微创外科学腹腔镜技术 (2)课件

外科学SURGERY微创外科学腹腔镜技术常用的腔镜史塞克1188与1288对比1188128811881288118812881188128811881288腹腔镜普外科手术简介腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆总管探查并T管引流术腹腔镜阑尾切除术腹腔镜肠穿孔修补术腹腔镜结肠癌根治术腹腔镜十二指肠淤滞症根治术腹腔镜减重手术—胃旁路术腹腔镜胆囊切除术LC的适应证有症状的胆囊结石有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎部分无症状胆囊结石LC的禁忌证?伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎胆囊癌或可疑胆囊癌合并肝内外胆管结石合并胆肠内瘘LC的禁忌证重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝LC的禁忌证?LC的并发症胆道损伤出血邻近脏器损伤切口感染其它：腹腔脓肿、残留结石等并发症胆道并发症胆瘘胆管狭窄胆管损伤胆道残余结石胆道并发症出血胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂胆囊床出血周围粘连组织或网膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺直接损伤血管出血：原因常见的受损脏器肝脏十二指肠球部横结肠等并发症：脏器损伤切口感染、腹腔内感染胆囊炎症明显：化脓、坏疽术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口胆瘘等并发症：感染切口疝胆总管内钛夹游走结石遗漏腹腔内胆道出血假性动脉瘤肠梗阻等其他并发症中转开放手术胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连分离困难胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法夹闭术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现可疑胆囊恶变中转开腹无论三孔或四孔法，胆囊三角显露最重要胆囊前、后三角结合分离辨明三管后再断胆囊管必要时可用吸引器刮吸暴露胆管中转开腹要果断LC技术要点腹腔镜胆总管探查T管引流术（LCBDE）适应证具有腹腔镜胆囊切除术的指征胆囊结石继发胆总管结石原发性胆总管结石不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症禁忌症胆道恶性肿瘤胆总管无明显扩张（小于1cm）严重肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝胆瘘出血胆管狭窄胆管残余结石感染内脏损伤并发症LCBDELCBDE胆囊管处理后暂不切除胆囊，提拉胆囊协助暴露常规穿刺胆总管，切开处位于胆囊管汇合处下方合理选择T管及缝针（多用2-0或3-0可吸收线），将缝针弧度变小后自转换器送入腹腔注意缝合胆管全层但勿缝住T管T管缝合时末端置于肝周，防止胆汁流入盆腔LCBDE技术要点腹腔镜阑尾切除术（LA）适应证急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎慢性阑尾炎反复发作阑尾良性肿瘤禁忌症阑尾恶性肿瘤弥漫性腹膜炎既往下腹部手术史心肺功能差、凝血功能差等LALA腹腔镜阑尾切除术（LA）腹腔及切口感染阑尾残株炎肠瘘周围脏器损伤肠粘连、肠梗阻LA并发症观察孔选脐上，主操作孔位于麦氏点，左侧辅操作孔可于麦氏点对应位置至脐于耻骨联合中点间灵活选择头低脚高左侧卧位有助显露常规探查盆腔脏器阑尾系膜较长且无粘连可解除气腹，直接提出腹壁操作（两孔法）LA技术要点腹腔镜左半结肠切除术离断肠系膜下动脉腹腔镜左半结肠切除术

腹腔镜下肠穿孔修补术-结肠穿孔

肠系膜上动脉压迫综合征

肠系膜上动脉压迫综合征

腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合

肠系膜上动脉压迫综合征

全腹腔镜下胃旁路术（Roux-en-Y吻合术）腹腔镜减重手术离断胃体-制造胃小囊；胃空肠侧侧吻合术腹腔镜减重手术缝合胃肠吻合口空肠-空肠肠侧侧吻合腹腔镜减重手术手术创伤小、术后疼痛轻：一般术后不再需要止痛药。

术后恢复快：术后次日可食半流质饮食，并能下床活动，一般一周后恢复正常生活、工作。

切口美观疤痕小：腹腔镜手术仅有几个小创口，术后疤痕很小，特别适合于女性爱美的需要。腹腔镜手术优势术后体温变化小：由于腹腔镜手术创伤小，机体反应轻，术后体温变化亦小，体温高于38℃者发生率很低。

术后治疗简单、费用降低：由于感染的机会小，术后24小时左右就能进食，所以术后静脉输液及抗菌素用量明显小于剖腹手术。

术后住院时间短：由于腹腔镜手术术后恢复快，进食早，术后住院时间明显缩短。

腹腔镜手术优势术后并发症少：术后切口感染、肠粘连等并发症明显减少。手术效果肯定：腹腔镜手术效果可以与开腹相媲美，且由于腹腔镜的放大作用及镜头的360度旋转，有时还要优于开腹手术。

腹腔镜手术优势目前开展的腹腔镜手术

腹腔镜腹腔探查术、阑尾切除术、胆总管切开取石术、肝囊肿开窗引流术、疝修补术、甲状腺切除术、胃癌及结直肠癌根治术、食管裂孔疝修补术、脾切除术、良性十二指肠淤滞症根治术、肝叶肝段切除术、减肥手术、胰十二指肠切除术等。

全麻手术；

脐周穿刺造CO2

气腹，压力在10~15mmHg之间，视患者年龄、心肺功能、手术时间长短而定；腹部多为2~5个小切口；一般均留置腹腔引流管。

腹腔镜手术特点

术前低脂清淡饮食，避免食用豆类、奶类等易产气的食物；年老体弱者练习床上大小便；术前需停用阿司匹林、北京0号、利血平等药物至少1周，最好2周；术前一般无需备皮，但须清洁脐部；腹腔镜手术围手术期护理要点—术前准备（以LC为例）术前禁食≥8h，禁水≥

4h；术前晚口服泻药清理肠道，高龄、体弱、进食差的除外；术前无需留置胃管及尿管；腹腔镜手术围手术期护理要点—术前准备（以LC为例）术前晚最好有良好睡眠，必要时可服用艾司唑仑；术前需摘除全身饰品，特别是金属物品术前告知患者解好大小便，除掉内衣裤，换好手术衣。

腹腔镜手术围手术期护理要点—术前准备（以LC为例）一级护理、心电监护、持续低流量吸氧,加速二氧化碳的代谢,每30~60min测量血压,平稳后改2h测量1次；合并糖尿病者注意糖水输注速度减慢，每6h测血糖一次；合并高血压及冠心病者液体输注速度减慢，监测出入量防止心衰；腹腔引流管引流物的量及性状，正常应为少量淡血性液体，若引流量大、呈血性或胆汁样请告知医生，一般于术后2-3天拔除；麻醉清醒后可摇高床头，多做深呼吸，有效咳嗽，协助患者翻身、拍背及咳痰，雾化吸入，防止肺部感染；

腹腔镜手术围手术期护理要点—术后护理（以LC为例）原则上术后6h可进食流质饮食并可下床活动，但具体视情况而定；切口疼痛为术后正常反应，若重度疼痛无法耐受请及时告知，可给予曲马多止痛；术后可在床上小便，也可下床，但注意起床要慢，缓慢改变体位，年老体弱者可相对推迟下床活动；恶心呕吐多为术后麻醉药反应或胃肠麻痹所致，可给予胃复安10mg肌注；

腹腔镜手术围手术期护理要点—术后护理（以LC为例）术后1-3天发热低于38.5℃，多为外科吸收热，若高于38.5℃，物理降温同时可告知医生，给予莱比林一支肌注或静推肩背酸痛多为二氧化碳气体残留有关，随着术后活动增加会逐渐消失；术后腹胀多为胃肠蠕动尚未恢复所致，瞩多下床适度活动。排气后可进食，从低脂流质饮食逐渐过渡到正常饮食，但注意清淡饮食，避免油腻食物。

腹腔镜手术围手术期护理要点—术后护理（以LC为例）高龄、体弱及合并症多者可延长监护时间，但需加强翻身、拍背及咳痰，能下床一定要下床；胆总管手术有两根引流管，其中上方为T管，术后三周才能拔除，防止不慎拔出；胃肠道手术（阑尾除外）及脾脏手术均需留置胃管及尿管，术前需口服泻药，肠道手术需行清洁灌肠并口服抗生素；

围手术期护理要点—术后护理阑尾手术多留置一根盆腔引流管，术后3天左右拔除；余胃肠道手术多于吻合口及盆腔分别留置引流