护理疑难病例讨论（肾性贫血）

护理疑难病例讨论（肾性贫血）护理疑难病例讨论记录病区：血透中心姓名：xxx性别：男年龄64岁门诊号码：300096381籍贯：xx职业：农民婚否：己婚诊断：1.慢性肾脏病5期、维持性血透状态2.慢性肾小球肾炎3.肾性贫血4.营养不良讨论日期：2019年8月21日地点：医生办公室主讲人：xx专业技术职称：副主任护师记录人：庞瑛参加人员：姓名：xxx专业技术职称：主治医师姓名：xx专业技术职称：副主任医师姓名xxx专业技术职称：主管护师姓名：xx专业技术职称：主管护师姓名：xxx专业技术职称：主管护师姓名：xxx专业技术职称：主管护师姓名：xxx专业技术职称：主管护师姓名：xxx专业技术职称：主管护师签名:xx主管护师：汇报简要病史，因“确诊“尿毒症”维持性血透14年余。”入院。患者于13年余前因双下肢及颜面部浮肿伴恶心、呕吐，胃纳差，感乏力明显，尿量稍有减少，至台州医院确诊“尿毒症”（具体不详），于2005年8月6日始行右颈内静脉临时置管后予血透治疗，住院期间建左前臂动静脉内瘘成形术。出院后长期每周两次在xx医院血透中心维持性血透治疗。5年前患者出现全身皮肤瘙痒，月常规检测查血磷升高，诊断为“高磷血症”予降磷补钙等治疗，效果不佳，全身皮肤仍感明显瘙痒，并逐渐出现色素沉着，高磷血症无明显缓解，考虑患者每周两次透析不充分，建议患者改每周三次血透治疗，患者因经济原因拒绝。2017年8月转入我科继续维持性血透。查体：意识清，自动体位，慢性面容，面色黝黑，形体消瘦，营养不良，皮肤黏膜无出血点，体重43公斤，身高168cm。血压：122/78mmHg，脉搏80次/分，体温36.8°C。呼吸运动双侧对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及两肺底明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，心律不齐，心音中等，未闻及心包摩擦音。全腹软，压痛无，反跳痛无，蠕动波未见，包块未扪及，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-），其它无殊。辅助检查：2019年01月22日：血常规：血红蛋白104.0(g/L)；生化筛查(血透)：白蛋白34.5(g/L)，甲状旁腺激素测定(PTH)：甲状旁腺激素228.0(ng/L)；2019年02月26日：血常规：血红蛋白99.0(g/L)；生化筛查(血透)：白蛋白33.5(g/L)，KT/V&URR：KT/V1.52，URR70.9%；铁五项：铁蛋白101.70(μg/L)，转铁蛋白饱和度16.2；2019年03月26日：血常规：血红蛋白93.0(g/L)，超敏C反应蛋白29.8(mg/L)；2019年04月23日：血常规：血红蛋白95.0(g/L)；2019年05月21日：血常规：血红蛋白86.0(g/L)，KT/V&URR：KT/V1.43；2019年06月22日：血常规：血红蛋白80.0(g/L)；2019年07月16日：血常规：血红蛋白73.0(g/L)，大便隐血：阴性。2019年07月30日：血常规：血红蛋白63.0(g/L)。xx副主任护师：指出本次讨论目的，患者是维持性血透患者，一般情况可，胃纳佳，无颜面部及双下肢浮肿，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、心悸，无四肢关节疼痛，无皮肤瘀点瘀斑，无腹痛、腹泻，每日残余尿量约200-300ml。患者半年来出现贫血且逐渐加重，在足量促红素、蔗糖铁、叶酸片等治疗情况下，血红蛋白无升高并出现逐步下降，每季度ktv评估透析充分性佳，营养状态尚可，考虑促红素抵抗，本次讨论促红素抵抗原因及肾性贫血的护理要点。xx主管护师：肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。肾性贫血为慢性肾病的伴随症状，慢性肾病病人一旦并发肾性贫血，常外在表现有面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等症状。肾性贫血的发病机制主要有：1.铁、叶酸、VitB12缺乏。2.EPO减少3.尿毒症毒素的骨髓抑制作用。4.慢性炎症反应。5.失血。6.红细胞寿命缩短。首先，我们要查找患者出现肾性贫血的原因，再给予对症治疗及护理。xx副主任医师：肾性贫血是尿毒症维持性血透患者常见并发症之一，主要与肾功能丧失后肾脏自分泌促红细胞生成素减少相关，还与血透治疗过程失血、频繁血检、营养摄入不足致营养不良、使用抗凝剂引起消化道出血等密切相关，主要治疗以补充外源性促红素、铁剂及叶酸片等为主，促红素使用剂量应根据患者血红蛋白水平、贫血类型等相关，一般以每公斤体重120-150u，分为每周2-3次血透后静脉注射，控制每月升高血红蛋白10-20g/l，如果每月Hb升高超过20g/l，建议每周减少原剂量25-50%，升高＜10g/l，建议增加25%促红素剂量，争取4个月内使血红蛋白达标。在治疗过程中，还应定期监测铁五项，尤其关注铁蛋白及转铁蛋白饱和度，如果铁蛋白＜100ug/l，提示铁储备不足，转铁蛋白饱和度＜20%，提示铁利用存在障碍，需排除感染情况，在铁蛋白、转铁蛋白饱和度未达标，且无明确感染、CRP＜15mg/l，可予蔗糖铁静脉补铁治疗，一般每周一次100mg微泵推注，累计使用1000mg，需定期复查铁五项明确变化。该患者在足量促红素、蔗糖铁、叶酸片治疗下，铁蛋白、转铁蛋白饱和度均达标，无明确感染灶，营养状态可，无黑便、腹泻，无胸闷气促，无颜面部、双下肢浮肿，每季度ktv监测示透析充分性佳，在排除常见促红素抵抗原因后，考虑容量负荷过重，透析不充分，查胸片、心超、心电图示心脏明显增大，心胸比0.72，心脏彩超：左室射血分数57%，左房增大，左室舒张功能减退，室壁偏厚，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压，心包腔少量积液。容量负荷过重，影响透析充分性致促红素抵抗诊断明确，下一步需根据患者血压、症状及体征，逐步下调干体重，同时继续促红素等纠正贫血治疗。xxx主治医师：慢性肾脏病患者因肾脏分泌促红细胞生成素减少，往往合并肾性贫血，特别是终末期肾病患者贫血发病率高，治疗效果不佳。尿毒症维持性血透患者，在促红素分泌不足引起肾性贫血基础上，往往因血透过程失血、频繁血检、消化道症状致胃纳减退、营养摄入不足、使用抗凝剂引起消化道出血等原因加重肾性贫血发生及危重程度，需补充外源性促红细胞生成素、严重者需输血治疗，铁缺乏患者同时需口服或静脉使用铁剂补充铁贮备，改善贫血。而在足量使用促红素纠正贫血治疗过程中，一部分患者血红蛋白升高不明显，无法达标。促红素抵抗原因首先考虑铁缺乏、叶酸不足、营养不良等，同时继发性甲状旁腺功能亢进、感染、骨髓疾病、肿瘤、铝中毒、透析不充分等原因也可导致促红素抵抗、贫血纠正效果差。本例患者无胸闷、气促、心悸，无夜间端坐呼吸，无颜面部、双下肢浮肿，每季度KTV/URR监测达标，忽视了容量负荷过重导致长期透析不充分从而导致促红素抵抗、贫血纠正效果不佳，在评估心胸比、心超时发现患者心胸比超标明显，下一步治疗应予逐步下调干体重后，改善透析充分性，同时继续促红素、叶酸片纠正贫血治疗，在铁蛋白及转铁蛋白饱和度不达标情况下，继续予蔗糖铁静脉补铁治疗。xxx主管护师：尿毒症维持性血透患者合并肾性贫血发病率高、治疗效果差，治疗过程长，在治疗过程中需判断是否同时存在铁缺乏、叶酸不足、消化道出血、透析不充分、是否伴继发性甲旁亢等原因，准确对症处理才能取得明显效果。高血压患者需注ACEI/ARB类降压药对贫血的影响，在排除其他原因后仍有促红素抵抗者需暂停使用ACEI/ARB类药物。KTV/URR监测只能代表单次血液透析治疗对小分子毒素清除效果是否达标，不能代表中大分子毒素清除，应综合患者症状、体征、辅助检查等结果进行分析透析充分性。在患者无明显容量负荷过重症状情况下，需定期进行胸片、心超、心电图等辅助检查判断患者病情。尿毒症维持性血透患者干体重需根据患者的饮食、营养状况、血压情况、日常症状、体征等情况及时进行调整。大剂量使用促红素治疗需关注血压情况，部分患者可能出现血压升高、降压效果不佳等情况。xx副主任护师：尿毒症患者贫血比较常见，中重度贫血危害比较大，可致乏力，疲倦，头晕、头痛等，免疫力低下，易致肺部、皮肤、尿路等感染，需加强护理，防止院内感染发生。同时中重度贫血患者因血色素低，在透析引血时需减少引血速度，避免意外发生。促红素是肾性贫血最常用药物，因分子量小，血透易清除，需在透后静脉注射。蔗糖铁静脉注射补铁治疗需注意过敏情况，在首次应用患者需严密观察病情，微泵推注蔗糖铁时需关注推注速度，100mg蔗糖铁+10ml生理盐水需推注1小时以上，以减少静脉铁剂对静脉刺激，