医院感染病历讨论

医院感染病历讨论（一）原发病病历摘要

患者，女，50岁，因“查体发现子宫肌瘤7年余，呈增长趋势”于2014年4月3日入院。现病史：患者于7年前查体时发现子宫肌瘤，后期随访呈增长趋势。2个月前月经来潮后经量明显增多，有大量黑色血块，约为既往经量2倍，1个月前出现乏力、心悸、无头晕，查血常规提示:血红蛋白65g/L，于“聊城市人民医院”行彩超检查提示：多发性子宫肌瘤（大者约3.6cmx3.7cm）自行口服止血及纠正贫血药物，后流血减少，乏力较前减轻。2天前于“聊城市人民医院”行宫腔镜检查提示：宫腔占位。为求手术治疗，来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。既往史：既往身体健康。否认药物过敏史，及手术史。否认传染性疾病史，以往曾因月经量多，多次继发“贫血”，自服药物纠正。个人史、家族史无特殊。入院时体格检查：体温36.8℃,脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压113/75mmHg,发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，心、肺、腹部检查无明显异常，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，无异常分泌物，宫颈光滑，子宫增大如孕2+月妊娠，质硬，外形不规则，无压痛，活动好，双附件未及异常。入院后主要辅助检查结果：血常规：白细胞3.87×109/L中性粒细胞62.5%淋巴细胞29.2%血红蛋白95g/L病毒标志物结果：乙肝表面抗原（+）丙肝抗体（—）HIV抗体（—）梅毒抗体（—）彩超提示：子宫肌瘤（5.5×5.0cm）入院诊断：1、子宫肌瘤；2、贫血?入院后原发病主要治疗经过：入院后完善各项辅助检查，有手术指证，无明显手术禁忌，经科内讨论家属选择经阴全子宫切除术，于2014年4月4日在硬腰联合麻醉下行经阴道子宫全切+左侧输卵管切除术，术前30分钟应用头孢曲松钠1g，静脉滴注，预防手术部位感染，术中见子宫体积增大如2+月妊娠大小，左侧输卵管见3×2cm积水，右侧输卵管及双侧卵巢未见异常，剖视标本见宫腔内一大小约5×4cm肌瘤，术中快速病理回报：子宫平滑肌瘤。手术顺利，出血约100ml，手术持续120分钟。病人安返病房。

（二）医院感染发生、发展及防控过程描述及分析1.医院感染发生及演变过程患者术后第一天，体温持续在37℃以上，最高达38.℃，考虑术后吸收热，给予萘普生0.2g口服。第二天、第三天体温最高达38.7℃，查血常规：白细胞8.37×109/L，中性粒细胞：86.0%，血红蛋白66g/L，建议输血，本人及家属拒绝。术后第四天，体温38.7℃，查体见阴道脓性分泌物，做分泌物细菌培养+药敏，更换头孢哌酮舒巴坦(2g,q8h)、甲硝唑（250ml，bid），甲硝唑250ml阴道冲洗，抗感染治疗。停用头孢曲松钠，血常规：白细胞5.7×109/L，中性粒细胞：83.3%，血红蛋白85g/L。术后第六天，体温正常，查体见阴道少量分泌物，盆腔彩超：盆腔内可探及范围约2.6×3.5×2.2cm的液性暗区，内透声差,血常规：白细胞5.26×109/L，N:72.7%，Hb75g/L，阴道分泌物细菌培养结果示：大肠埃希菌。根据药敏结果选用亚胺培南西司他丁钠1g，q12h，每日换药，加强抗感染治疗。术后第24天，体温正常，查体仍见阴道少量分泌物，盆腔彩超可见：1.2×2.1×2.1cm液性暗区，内透声差，查血常规：白细胞3.12×109/L，N:65.0%，Hb72g/L，考虑应用亚胺培南西司他丁钠14天，立即停用所有药物，改为理疗、中药灌肠。结合病灶清除+冲洗引流，局部换药，现患者无全身症状，期间（术后11天）分泌物细菌培养结果仍为：大肠埃希菌，耐药谱同第一次。2、医院感染诊断二类切口手术部位感染（大肠埃希菌）3、此患者医院感染特点与分析（1）该患者由于平时月经量多，伴有轻度贫血，血常规白细胞偏低，抵抗力低。另外患者为乡村肛肠医师，在诊治病人过程中接触该病原体机会较多，都是导致医院感染的高危因素。（2）就手术而言，患者因经阴子宫全切，其手术切口类型属于清洁-污染切口（二类切口），且手术部位靠近肛门、尿道口，手术部位受污染的几率明显增高。（3）该患者切口感染病原体是大肠埃希菌，大肠埃希菌是泌尿道、肠道感染常见细菌，该患者为经阴道手术，且靠近尿道、肛门，存在可能的感染途径。（4）围术期贫血的纠正、营养支持及抗菌药物的应用等都与术后感染发生的风险相关。患者术后复查血常规示中度贫血，建议输血纠正，患者及家属拒绝，且患者饮食较差。围术期使用的抗菌药物为头孢曲松钠，1g,bid，参照后来的药敏结果，属于耐药菌，难以阻止SSI的发生。4、此患者医院感染诊治难点及要点该患者术后第一天开始发热，最高达38.7℃，第四天既有阴道脓性分泌物。手术部位感染发生于术后早期，判断和处理比较及时，患者主要症状是发热、阴道脓性分泌物，及时送检做细菌培养证实为SSI。因此，细致全面的观察是及早发现SSI征象的基础，另外尽早对可疑SSI的伤口局部分泌物做病原学检测，特别是做药敏试验对指导应用抗菌药物至关重要。本例患者即是在药敏结果指导下及时更换敏感药物并及时清理切口分泌物，才使感染得到控制，保证了伤口尽快愈合。（三）此类患者医院感染的防控要点1、术前评估患者的一般情况，根据具体情况给予治疗，于机体情况改善后再进行手术。针对此类患者，充分的术前准备（清洁灌肠、阴道擦洗）、纠正贫血等，对于预防感染非常重要。2、做好心理护理，加强个人卫生指导，改善不良的卫生习惯，提高自我防护意识。消除患者的思想顾虑，予以鼓励、安慰、关心，增强其战胜疾病的信心。3、手术中严格的无菌操作对任何感染的预防都是非常关键的，术中应轻柔操作，尽量减少不必要的组织损伤，术中严格、细致的止血，缝合组织层次清晰、严密、不留死腔。手术人员在处理其他有菌部位时，尽量用器械操作，所有接触过污染器官的纱布和器械，用后应立即撤离手术台，手套一旦污染，应立即更换。4、正确使用预防性抗菌药物对于此类经阴子宫全切的手术患者，需要考虑可能感染的病原菌种类，有针对性地选择抗菌药物预防感染。选用抗菌药物应遵循抗菌药物应用的指导原则，首选一、二代头孢菌素及头孢曲松，宜在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。5、术后伤口的细致观察与换药：术后伤口局部状况及引流情况的细致观察对于早期发现SSI也非常关键，另外术后伤口换药时