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保险经纪机构投资人基本情况登记表（自然人股东）姓名性别国籍照片出生年月学历学位证件名称证件号码邮编手机号码通讯地址学习经历起止年月毕业学校专业脱产/在职工作经历起止年月工作单位、部门职务所受奖惩情况持有其他保险中介机构及金融机构股份情况

申报事项保险经纪机构股东应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。不得担任保险经纪机构股东的各种情形（一）最近5年内受到刑罚或者重大行政处罚是（）否（）（二）因涉嫌重大违法犯罪正接受有关部门调查是（）否（）（三）因严重失信行为被国家有关单位确定为失信联合惩戒对象且应当在保险领域受到相应惩戒，或者最近5年内具有其他严重失信不良记录是（）否（）（四）依据法律、行政法规不能投资企业是（）否（）（五）中国银保监会根据审慎监管原则认定的其他不适合成为保险经纪公司股东的情形是（）否（）作为保险中介机构投资者，保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。签字：时间：注：1.投资保险专业中介机构的，出资资金应自有、真实、合法，不得用银行贷款及其他形式的非自有资金投资。保险公司的工作人员、保险专业中介机构的从业人员投资保险经纪公司的，应当提供其所在机构知晓投资的书面证明；保险公司、保险专业中介机构的董事、监事或者高级管理人员投资保险经纪公司的，应当根据有关规定取得股东会或者股东大会的同意。2.需同时提供以下材料：身份证复印件，出资来源说明及相关证明材料；自然人股东出资日当月及前三个月（必要时可向前追溯）银行账户交易明细清单等材料，说明出资资金来源及流向，并辅之以其他应按要求提供的材料，证明股东出资自有、真实、合法；个人信用报告以及最近5年是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；保险监管部门要求的其他证明材料。3.

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