2024年医院病人身份识别制度和程序模版（三篇）

第7页共7页2024年医院病人身份识别制度和程序模版1、确保信息传达的准确性。在非标准情况下进行的电话沟通，需遵循《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。2、防止手术失误(1)手术前暂停：为避免手术患者、手术方案或手术部位的错误，应在手术开始前暂停所有术前操作及核对。(2)手术前核对①为防止手术患者和手术部位的错误，所有在手术室进行的手术和门、急诊小手术都需制定核对清单。在手术开始前，需停止其他所有工作，仔细核对清单中要求的信息，确保患者、手术方案、手术部位、体位、手术室的正确性，以及所有医疗文件的完整性，医疗设备的准备就绪和功能正常。②在手术室内进行的手术，手术前核对应在麻醉诱导前进行。手术患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、麻醉师、巡回护士需共同根据《手术护理记录》中的“手术前核对清单”进行逐项核对。巡回护士负责记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。③门、急诊小手术应在手术前由患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、治疗护士共同核对。治疗护士需在《门急诊、介入手术护理记录单》中记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。④若核对清单中的项目无法确认，手术不得进行。在特殊情况下需继续手术，需经医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、挽救患者生命为首要任务，可先进行抢救，后进行报告。(3)术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术，均需进行手术标记。标记需精确且清晰可见，条件允许时，应由患者指出病变部位。①住院患者由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的患者也应在门急诊进行手术标记，除非患者生命安全受到威胁，可在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需患者或家属的参与，清醒患者需通过触动肢体方向确认左右，确保患者认同。昏迷患者进行确认时需请家属参与，确保家属认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记需准确、清晰，铺单后仍能清晰可见。手术标记应使用蓝色和紫色油性标记笔。③手术标记笔应放置在各病区指定位置，每位医生需了解具体位置，每位手术科医生应随身携带标记笔，手术室应备有消毒后的标记笔供使用。标记笔仅限用于手术标记，不得他用。③其他操作或治疗如有左右区分，且容易发生部位错误时，也需进行标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒风险(1)建立可靠和有效的评估工具，以识别和确定患者跌倒的危险因素，对高风险患者进行跌倒风险评估。(2)对门、急诊患者进行跌倒风险评估和记录，如有跌倒风险，需进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的预防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次护理评估中必须包括跌倒风险评估（新生儿除外）。评估资料应包括患者的年龄、意识状态、活动能力、自我照顾程度、跌倒史、药物使用情况、环境设施状况等可能导致跌倒的风险因素，并对患者及家属进行预防跌倒的教育，且需记录。②所有高跌倒风险患者均需进行动态评估。当患者出现以下情况时，需随时进行评估：转入患者、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降压/调血糖药物时、跌倒后、评分发生变化时、更换陪护或家属时；同时对患者家属进行预防跌倒的教育，并有书面记录。③对于跌倒风险的患者，需在床头挂设警示标识，并根据医院的相关指导制定切实的预防患者跌倒的计划，并确保计划的执行。④患者跌倒发生后，护士需评估患者是否受伤及受伤程度。如有受伤，应立即通知主管医生或值班医生，对患者的伤情进行进一步评估并进行相应处理。同时，需对患者进行相关的健康教育，并采取预防再次跌倒的计划，同时按流程和要求进行报告。报告内容应包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、导致跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。⑤总务、基建后勤部门需确定哪些环境因素和设备因素是导致患者跌倒的高危2024年医院病人身份识别制度和程序模版（二）1、确保信息传达的准确性。在非标准情况下进行的电话沟通，需遵循《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。2、防止手术失误(1)手术前暂停：为避免手术患者、手术方案或手术部位的错误，应在手术开始前暂停所有术前操作及核对。(2)手术前核对①为防止手术患者和手术部位的错误，所有在手术室进行的手术和门、急诊小手术都需制定核对清单。在手术开始前，需停止其他所有工作，仔细核对清单中要求的信息，确保患者、手术方案、手术部位、体位、手术室的正确性，以及所有医疗文件的完整性，医疗设备的准备就绪和功能正常。②在手术室内进行的手术，手术前核对应在麻醉诱导前进行。手术患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、麻醉师、巡回护士需共同根据《手术护理记录》中的“手术前核对清单”进行逐项核对。巡回护士负责记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。③门、急诊小手术应在手术前由患者本人（如清醒并能配合）、手术医生、治疗护士共同核对。治疗护士需在《门急诊、介入手术护理记录单》中记录核对信息，并记录参与核对的人员名单。④若核对清单中的项目无法确认，手术不得进行。在特殊情况下需继续手术，需经医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、挽救患者生命为首要任务，可先进行抢救，后进行报告。(3)术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术，均需进行手术标记。标记需精确且清晰可见，条件允许时，应由患者指出病变部位。①住院患者由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的患者也应在门急诊进行手术标记，除非患者生命安全受到威胁，可在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需患者或家属的参与，清醒患者需通过触动肢体方向确认左右，确保患者认同。昏迷患者进行确认时需请家属参与，确保家属认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记需准确、清晰，铺单后仍能清晰可见。手术标记应使用蓝色和紫色油性标记笔。③手术标记笔应放置在各病区指定位置，每位医生需了解具体位置，每位手术科医生应随身携带标记笔，手术室应备有消毒后的标记笔供使用。标记笔仅限用于手术标记，不得他用。③其他操作或治疗如有左右区分，且容易发生部位错误时，也需进行标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等。3、降低患者跌倒风险(1)建立可靠和有效的评估工具，以识别和确定患者跌倒的危险因素，对高风险患者进行跌倒风险评估。(2)对门、急诊患者进行跌倒风险评估和记录，如有跌倒风险，需进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的预防措施。(3)住院患者①每位住院患者的初次护理评估中必须包括跌倒风险评估（新生儿除外）。评估资料应包括患者的年龄、意识状态、活动能力、自我照顾程度、跌倒史、药物使用情况、环境设施状况等可能导致跌倒的风险因素，并对患者及家属进行预防跌倒的教育，且需记录。②所有高跌倒风险患者均需进行动态评估。当患者出现以下情况时，需随时进行评估：转入患者、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降压/调血糖药物时、跌倒后、评分发生变化时、更换陪护或家属时；同时对患者家属进行预防跌倒的教育，并有书面记录。③对于跌倒风险的患者，需在床头挂设警示标识，并根据医院的相关指导制定切实的预防患者跌倒的计划，并确保计划的执行。④患者跌倒发生后，护士需评估患者是否受伤及受伤程度。如有受伤，应立即通知主管医生或值班医生，对患者的伤情进行进一步评估并进行相应处理。同时，需对患者进行相关的健康教育，并采取预防再次跌倒的计划，同时按流程和要求进行报告。报告内容应包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、导致跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议。⑤总务、基建后勤部门需确定哪些环境因素和设备因素是导致患者跌倒的高危2024年医院病人身份识别制度和程序模版（三）患者识别程序为确保精确无误地识别患者信息，以消除潜在的安全风险，我们采用双重身份确认制度，对住院患者进行管理，即使用腕带标识和床头牌。具体措施如下：1、医疗人员在执行任何医疗操作时，必须严格遵守三查七对原则，采用至少两种身份验证方式，如姓名、性别、住院号等，禁止仅依赖患者床位号或病房号进行识别。2、在进行侵入性（包括介入）治疗前，执行者需亲自通知患者或家属，并严格执行查对程序，以确保对正确的患者实施正确的治疗。3、对于ICU、新生儿科/室、手术患者、意识模糊、无自主行动能力的患者以及存在语言交流障碍的患者，入院即使用“腕带”作为识别患者的有效工具。腕带信息包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等。新生儿腕带包含床号、母亲姓名、新生儿性别等信息。腕带由病房护士双人填写并亲眼见证患者佩戴。4、手术前一天，病房护士根据医嘱核对手术患者信息，包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术部位等，无误后进行术前准备。手术当天，手术室工作人员在病房核对病历及腕带信息，并与患者或家属确认，无误后方可接走。进入手术室后，再次与巡回护士核对，无误后进入手术间。手术开始前，麻醉师、手术医师、巡回护士再次确认，术后手术室需将手术病人接送卡及