2024年医院质控科工作制度范例（四篇）

第17页共17页2024年医院质控科工作制度范例病程记录应由经治医师负责记录，主治医师需定期进行检查，提出同意或修改意见并签字确认；手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详尽、及时地填写于病程记录中或另行附上手术记录单；若经治医师有所变动，交班医师需在病程记录中撰写交班小结，接班医师则需撰写接班记录，阶段小结则由经治医师负责记录在病程记录中；对于决定转诊、转科或转院的患者，住院医师需撰写详尽的转诊、转科、转院记录，转院记录最终需由科主任签字，并报医务科或业务副院长批准；各类检查报告单应按顺序粘贴，病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；出院记录和死亡记录需于当日完成，内容需详尽，包括病历摘要、检查要点、病情转变及治疗过程、出院时情况及出院后的处理方针和随诊计划，由经治医师撰写，主治医师需签署全名；中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊断和治疗内容。医嘱制度方面，凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均需下达医嘱，并记入医嘱记录；医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明、内容清晰，转抄和整理必须准确无误，如需更改或撤销，应用红笔注明“取消”并签名；医师下达医嘱需认真负责，每项医嘱通常仅包含一个内容，不得未见患者即下医嘱；手术后和分娩后患者需停止术前或产前医嘱，重新开具并转抄于医嘱记录单；长期住院患者，每月需对医嘱进行整理。医院质控科工作职责概述如下：负责全院各工作环节质量的全面监控，尤其关注医疗质量管理工作的执行与落实；依据上级规定及医院医疗工作核心，制定医疗质量管理方案，涵盖目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等；制定本科室工作制度及计划，定期进行总结、分析和反馈；研究提升医疗服务质量、强化日常监控的方法，构建医疗质量监控指标体系及评价方法；定期或不定期组织医疗质量检查、考核与评价，评估医疗质量指标完成情况，并提出改进措施；具体职责包括基础质量、环节质量及终末质量的监控，如完善医疗规章制度、提高全员质量意识、组织病历质量检查、监控关键医疗指标、汇总分析监控结果、召开医疗质量通报会等。质管办工作职责涵盖以下方面：在管理者代表领导下，全面负责质量体系的运行与情况汇报；负责质量体系文件的编号、更改、控制与管理；确保及时查阅并使用最新版本的外来文件；拟定年度内部质量审核工作计划并组织实施；负责拟草管理评审报告及落实会议决议；分析质量体系运行中的不合格项或潜在缺陷，并落实纠正、预防措施；对部门负责人进行质量培训；负责质量记录的编码登记、控制及归档等工作；制定并执行本部门工作计划，进行工作总结；调查分析本部门存在或潜在的问题及投诉，确认不合格原因并采取纠正、预防措施。2024年医院质控科工作制度范例（二）质量控制办公室的工作范围及职责如下：一、工作范围：质量控制办公室承担着全院性质量改进和医院质量评审准备工作的协调职责，同时参与全院性制度和跨部门工作流程的制定过程。该办公室负责检查医院各项制度的落实情况，并负责意外事件和质量监控指标的收集、分析、反馈及汇报工作，还积极参与并推动跨部门持续质量改进项目的实施。二、工作职责：1.在院长及分管副院长的直接领导下，质量控制办公室负责制定年度医院质量改进计划，并督促医院各部门予以实施。2.深入了解和掌握医院评审标准及各科室的质控要求，确保各项工作的顺利进行。3.负责对医院评审标准进行解读，并根据医院的发展规划和评审周期，制定各阶段的评审工作行动计划，同时做好阶段性的工作总结。4.参与全院性制度的制定和修订工作，并将相关草案提交至相应委员会进行讨论，确保每三年或在必要时对制度进行修订。5.与相关科室和员工紧密合作，共同修订医院突发紧急事件预案，以应对可能发生的紧急情况。6.依据医院评审标准和医院制度，制定并修改医疗、护理、后勤等相关领域的质量保证（QA）检查表，确保各项工作的规范化。7.建立全院性的质量监测指标，并根据指标收集和分析结果的趋势，提出相应的改进措施，并上报至相关的质量改进委员会。8.组织相关人员对意外事件进行根本原因分析（RCA），并提出有效的改进措施，以防止类似事件的再次发生。9.负责收集并上报卫计委及省卫计委所需的质量控制和评价监控指标，确保信息的准确性和及时性。10.积极参与医院各级质量改进委员会的会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况，确保改进措施得到有效执行。11.负责联系和安排评审咨询、模拟检查及正式检查等具体事项，确保评审工作的顺利进行。12.负责对持续质量改进工具和方法、安全管理等方面的培训工作，提升全院员工的质量意识和安全素养。13.与信息科协同进行质量数据信息的统计评价和分析工作，为医院的质量改进提供数据支持。14.完成上级部门交办的其他工作任务，确保各项工作的圆满完成。2024年医院质控科工作制度范例（三）1.遵循医院全面质量管理准则，医疗质量控制部门在院长和医疗质量管理委员会的指导下，承担医院医疗质量的监管与管理工作，即执行医院质控科工作制度。2.该部门负责构建并优化医疗质量管理体系。依据医院相关规定，制定质控工作计划与策略，确立医疗质量评估标准、评价手段及奖惩机制，并将质量考核指标纳入年度目标考核体系。3.协调各科室在质量控制中遇到的问题和冲突，促进各部门间的协作。监督各科室的自我检查，核实相关记录，实施追踪考核。定期召开会议，收集科室主任和质控小组反馈的医疗质量问题，总结工作中的优缺点，及时向院领导汇报，并向相关部门通报质控结果，依据《医院质控科工作制度》进行管理。4.质控部门定期和不定期地对全院医疗质量进行全面审查，尤其关注病历书写规范、医疗核心制度执行、医疗技术操作规程、医疗人员职责执行、合理用药、临床用血和知情告知等关键环节，强化质量管理，防止医疗缺陷。对检查中发现的问题进行深入分析，及时反馈，提出改进建议和对策。5.根据上级行政部门及院部的相关规定，执行临床路径管理和单病种质量管理，制定相应的工作目标、计划、实施方案和监控措施。6.每季度召开医疗质量管理会议，交流总结质量管理经验，讨论分析医疗质量问题，提出具体整改意见，并评估改进效果。7.负责审核临床科室开展的新业务、新技术，以及组织院内外会诊、协调重大急重病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术和废除性手术的讨论与审批工作。8.将医疗质量检查结果上报院部，为领导的评优、奖惩决策提供参考依据。9.对医院医疗质量工作进行综合分析，做好文字记录，以医务通讯的形式分发至各科室。同时，负责解答质控工作中相关问题。2024年医院质控科工作制度范例（四）一、负责全院各工作环节质量的全面监控，尤其聚焦于医疗质量管理工作的策划与实施。二、依据上级部门的相关规定与要求，以医院医疗工作为核心，精心制定医疗质量管理方案，涵盖目标设定、指标确立、计划编制、措施实施、效果评估、信息反馈等多个维度。三、建立健全本科室工作制度与工作规划，定期实施工作总结、分析与反馈，确保工作持续改进。四、致力于提升医疗服务质量，强化日常监控机制。构建完善的医疗质量监控指标体系，并配套实施科学的评价方法。五、定期与不定期地组织医疗质量检查、考核与评价活动，精准评估医疗质量指标完成情况，并据此提出针对性的改进措施。（一）基础质量监控职责：1.协助完善医疗规章制度体系，确保其科学性与适用性。2.强化全员质量意识培养，营造质量至上的工作氛围。（二）环节质量监控职责：1.每月定期开展运行病历的环节质量检查工作，对检查结果进行系统性汇总、深入分析与合理奖罚。具体措施包括：督促临床科室实施月度自查，确保病区运行病历质量。组织院质控领导小组深入临床科室，进行月度抽检，确保检查工作的全面性与客观性。对存在问题或争议的运行病历进行及时复查，确保问题得到妥善处理。2.严格检查规章制度的落实情况，通过审查住院病历、工作记录、查房记录及考核等方式，确保各项规章制度得到有效执行。（三）终末质量监控职责：1.对各病区的关键医疗质量指标（如平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等）进行持续监控与评估。2.实施住院病历终末质量的三级监控机制，全面汇总并分析来自党办、院办、医务科、门诊部、护理部、信息科、总务科、医保办、后勤等多个医疗质量管理部门的监控结果，报请主管院长执行相应奖惩措施。六、定期召开医疗质量通报会议，全面通报医院及各科室的医疗质量完成情况与存在问题，并提出建设性意见与建议，以推动医疗质量的持续提升。质管办工作职责：1.在管理者代表的领导下，全面负责质量体系的日常运行工作，并定期向管理者代表汇报体系运行状况。2.负责质量体系文件的编号、修订、控制与管理工作，确保文件的准确性与时效性。3.密切关注外来文件的收文登记情况，确保质量体系能够及时获取并使用最新版本的外来文件。4.拟定年度内部质量审核工作计划，为审核工作提供明确指导。5.组织内审组实施内部质量审核工作，确保审核过程的公正性与有效性。6.负责起草管理评审报告，并具体负责管理评审会议决议的落实与执行工作。7.对质量管理体系运行过程中出现的不合格项或潜在缺陷以及收到的投诉进行深入分析，制定并落实纠正与预防措施。8.负责对部门负责人进行质