股骨颈骨折教学查房

股骨颈骨折

——病例讨论讨论要点诊断鉴别诊断治疗方案手术要点术后康复病史汇报女性，74岁跌倒后髋关节疼痛2H屈髋屈膝保护位5学习目标股骨颈骨折的定义股骨颈解剖结构股骨颈骨折常用分型股骨颈骨折手术治疗的适应证及常用手术方式股骨颈骨折的康复要求特点老年患者低能暴力如跌倒合并骨折疏松、内科病嵌插青壮年患者高能暴力（外展+轴向暴力）合并伤骨折线接近垂直股骨头的血供骨折的分型Garden分型常用于老年人Pauwels分型常用于青壮年Pauwelsclassification.JOrthopTrauma.2001;15:358-360股骨颈骨折的治疗保守治疗手术治疗保守治疗无法耐受手术稳定骨折及嵌插型骨折手术治疗如何有效复位手术方式的选择内固定的选择前后位解剖复位或轻度外翻内翻不能接受可接受的复位侧位轻度或没有成角畸形无向前移位可接受的复位Garden对线指数:股骨干内侧皮质与股骨头骨小梁中央正侧位上均在155-180°闭合复位

切开复位Waston-Jones

approachPermitsperfectanatomicreductionPermitsevacuationofcapsularhematoma内固定方式空心钉固定DHS固定股骨近端锁定钢板关节置换带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植股骨颈骨折

CancellousScrewFixation3平行螺钉>3螺钉仅用于后方粉碎皮质支撑SwiontkowskiMFetal.JOrthopRes.5:433,1987.Pauwels角较大的III型非平行螺钉Good3-PointCorticalSupport4monthspost-opDHS内固定伴有粉碎的股骨颈基底部骨折Blair等（1994）比较（DHS、DHS＋防旋钉、空心螺钉）生物力学测试，结果显示DHS优于空心螺钉，防旋钉并未显著增加其固定强度。PauwelsIII型股骨颈骨折Baitner等（1999）DHS在最大载荷及控制移位等方面均优于后者。Bonnaire（2002

）比较DHS+防旋钉、DHS、空心螺钉、130°角钢板，结果显示DHS+防旋钉最佳不同意见Clark（1990）等在头下型股骨颈骨折尸体模型发现二者没有显著性差异，从而认为骨的质量是影响内固定稳定性的关键因素创伤大骨不连而需进行后期重建时骨缺损较多而且有可能破坏股骨头血供Bray等报道应用DHS治疗后股骨头坏死率稍高于平行螺钉DHS内固定缺点3lockingscrewstwo7.3-mmscrewsat120degreesand95degreesone5.0-mmscrewat135degrees股骨近端锁定钢板Aminian

JOrthopTrauma.2007;21:544-8关节置换对年龄超过65～70岁以上新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工股骨头置换手术带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植用于青壮年新鲜股骨颈骨折。在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块其他影响因素关节囊切开减压减少囊内压增加股骨头血供手术时机-早期手术

Swiontkowski等（1984）：8h以内Lee（2003）、Gerber（1993）：6-12h内Jain（2004）：12内超过12h增加股骨头坏死率不影响疗效手术时机-不影响股骨头坏死Upadhyay（2004，JBJS）随机对照48h内或超过48h不影响股骨头坏死Haidukewych（2004，JBJS）回顾性24h内或超过24h不影响Karaeminogullari（2004，AdvTher）12h内或超过12h不影响切开或闭合复位：

Upadhyay（2004）前瞻性随机对照研究比较切开或闭合复位内固定对GardenIII、IV型青年股骨颈骨折患者的疗效102例患者中44例切开复位内固定（Waston-Jones入路，关节囊T形切开），48例采用闭合复位其股骨股骨头坏死率分别为18.2％和14.6％二者无显著性差异股骨颈骨折较为常见。可选择内固定治