糖尿病防治知识培训

糖尿病防治知识培训实施方案为进一步做好全乡基本公共卫生服务工作，提高人群糖尿病知识知晓率、行为改变率和血糖控制率，保障农村居民的身体健康，逐步降低人群糖尿病危险因素水平，特制订糖尿病防治知识培训实施方案十分必要。一、目标（一）、加强乡村健康教育和健康促进，普及全人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识，控制行为危险因素；（二）、识别糖尿病高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病发生；（三）、早期发现和诊断糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治率；（四）、加强糖尿病患者随访管理，提高规范管理率和控制率，提高患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生；（五）、加强乡村卫生服务机构糖尿病预防控制的能力建设，提高医务人员糖尿病防治技能和水平；二、分类及诊断标准（一）糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。（二）糖尿病分型1、1型糖尿病

2、2型糖尿病

3、其他特殊类型糖尿病

4、妊娠糖尿病（GDM）（三）糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少(多饮、多食、多尿，体重下降)等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）即可诊断为糖尿病，同时，如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl），或者OGTT中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）也可诊断为糖尿病。以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。空腹，指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间，指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）.表1糖尿病及IGT及IFG的血糖诊断标准血糖浓度mmol/L(mg/dl)全血血浆（静脉）静脉毛细血管糖尿病：空腹≥6.1（110）≥6.1（110）≥7.0（120）或服糖后2小时或两者：IGT（糖耐量损害）≥10.0（180）〈6.1（110）≥11.1（200）〈6.1（110）≥11.1（200）〈7.0（126）空腹及服糖后2小时≥6.7（120）-〈10.1（180）≥7.8（140）-〈11.1（200）≥7.8（140）-11.1（200）IFG（空腹血糖损害）：≥5.6（100）-〈6.1（〈110）≥5.6（100）-〈6.1（110）≥6.1（110）-〈7.0（126）空腹及负荷后2小时〈6.7（120）〈7.8（140）〈7.8（140）正常空腹〈5.6（100）〈5.6（100）〈7.8（140）负荷后2小时〈6.7（120）〈7.8（140）〈7.8（140）（四）糖调节受损诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中的血糖水平已高于正常，但尚未达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR）。此期的判断亦以空腹血糖/或负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血浆糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）,以后者判断时，负荷2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）时称为糖耐量受损（IGT,以往称为糖耐量减退或减低）。三、患者及高危人群的发现和登记（一）发现渠道1.机会性筛查

村医在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl),应建议其进行OGTT检测。2.健康档案

通过以往进行的人群基线调查，或者30岁以上人群建立健康档案时发现。3．健康体检

通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查等，查出的糖尿病患者。4．主动检测

通过健康教育，促使患者或者高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。5．收集社区内已确诊患者的信息

利用村医（社区医生）接诊、家庭访视等机会，收集社区医疗机构以外医院确诊的糖尿病患者。（二）筛查方法糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期查出。筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。常用的筛查试验包括空腹血糖检查和OGTT。（三）进一步确诊对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。（四）患者登记（1）对象

对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者,要进行患者信息的登记。（2）登记的内容

对于首次确诊的糖尿病患者及首次进入镇卫生院及社区卫生服务中心（统称社区医疗机构）管理的糖尿病患者,首先填写“糖尿病患者管理卡”糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面:①基本信息；②糖尿病患病一般信息；③目前并发症或合并症情况；④最近一次检查结果；⑤近期治疗四、患者的随访管理1.原则(1)个体化

根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。(2)综合性

干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症检测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。(3)参与性

开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。(4)及时性

定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。(5)连续性

以村医疗机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。2.方式糖尿病患者的管理以定期家庭随访为主（每3个月1次），同时可根据实际情况辅以门诊随访、电话随访、集体随访等形式增加管理频次。(1)门诊随访

村室糖尿病患者管理可灵活采取这种辅助随访方式，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者随访表”，并及时将随访信息录入网络。(2)家庭随访

村室糖尿病患者管理的主要随访方式，医生通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者随访表”，并及时将随访信息录入网络。(3)电话随访

对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填录“糖尿病患者随访表”。(4)集体随访

在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填录“糖尿病患者随访表”，并通知患者到医疗机构做相应的检查。3.内容规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：(1)了解与评估

了解患者情况，评估治疗情况。(2)非药物治疗

了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。(3)药物治疗

了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案。(4)检测检查指标

根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。(5)健康教育

有针对性进行健康教育。4.患者管理（1）对象

发现的所有本地户籍的糖尿病现患病人。（2）内容和频度

对常规管理的患者，要求每年随访4次。内容如下：A.、了解患者病情、治疗和随访管理情况每次随访都应了解患者的症状、体征，血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。B、非药物治疗1、饮食治疗；2、运动治疗；3、心理辅导；C、药物治疗合理用药指导，每3个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。D、健康教育和患者自我管理1、糖尿病及其并发症防治的知识和技能；2、增加患者随访管理的依从性；3、增加患者自我管理知识和技能。E、临床检测指标

社区不能检测的项目，社区医疗机构医生应督促患者到综合医院进行检查，并主动将结果反馈到社区医疗机构，做好记录。1、血糖检测（包括患者自检）：要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖；2、糖化血红蛋白检测：最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；3、血压测量：伴有高血压的患者至少每周测量1次；不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压；4、血脂的检测：血脂正常者每年至少测量1次；5、视网膜检查：每年检测1次，增殖期视网膜病变患者，随时眼科就诊；6、尿微量蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者每半检测1次；首次发现尿蛋白异常者，应该在半年以内再次复查，以确诊或排除肾病；7、心电图（ECG）检查：每年至少1次；8、神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；9、足部检查：每年至少1次，有病变的视病情严重程度加强随访。（3）患者健康检查糖尿病患者每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。五、患者转诊(一)转诊的原则1.确保患者安全和有效治疗。2.尽量减轻患者的经济负担。3.最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及两者之间的协同作用。4.乡村医疗机构应全程进行患者的随访管理,包括患者在综合医院的治疗情况,应了解其病情变化,掌握治疗基本信息。(二)乡村医疗机构转诊患者到综合医院治疗的情况1.病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状,可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的,应做紧急处理后尽快转诊。2．在随访过程中出现新的靶器官损害，如：（1）冠心病、缺血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。（2）肾损害引起的微量白蛋白尿，水肿，高血压。（3）视力模糊。