垂体危象的诊治

第一章

垂体危象CONTENTS

01概述02病因与发病机制03诊断04治疗01.概述第二节定义腺垂体功能减退症是由各种病因致使一种或多种腺垂体激素分泌减少而形成的临床综合征。患病情况西方国家数据：患病率约为45/10万，年发病率约为4/10万。病因分类原发性：可原发于垂体病变。继发性：也可继发于下丘脑、其他中枢神经系统病变或垂体门脉系统障碍。概述临床症状及治疗症状特点：临床症状复杂多变。治疗效果：相关激素替代治疗后症状可迅速缓解。特殊情况-希恩综合征围生期妇女因腺垂体缺血性坏死所致的腺垂体功能减退症称为希恩综合征（Sheehansyndrome）。垂体危象诱发因素：在腺垂体功能减退基础上，各种应激如感染、腹泻、失水、寒冷、手术、创伤、麻醉及各种严重疾病状态（如急性心肌梗死、急性脑血管意外）等，均可使患者病情急剧变化，进而出现垂体危象。临床表现：垂体危象可表现为高热（>40℃）或低体温（<30℃）、呕吐、头痛、低血糖、低血压或循环衰竭、精神失常、谵妄、抽搐，甚至昏迷等，属于危及生命的急症。概述02.病因与发病机制第二节垂体的发育受多种基因调控，像HESXI、PROPI、POUF1、LHX3、LHX4、PITX7等基因。它们的突变会造成先天性垂体发育不全，进而引发垂体功能低下。基因调控与先天性垂体发育不全垂体肿瘤及垂体、下丘脑附近的肿瘤垂体肿瘤：是成人腺垂体功能减退症最为常见的病因。鞍区附近肿瘤：部分颅咽管瘤、胶质瘤、脑膜瘤等鞍区附近肿瘤以及其他恶性肿瘤转移至垂体，同样可致使腺垂体功能减退。手术、放射损伤、颅脑创伤手术及放疗：垂体手术及鞍区放射治疗是导致腺垂体功能减退的常见因素。有些病例在放疗结束数年后才呈现腺垂体功能减退的表现，所以接受过鞍区放疗的患者需定期评估腺垂体功能。颅脑创伤：有时会造成下丘脑、垂体出血坏死或损伤垂体柄，从而导致腺垂体功能减退。常见病因感染和浸润性病变感染因素：病毒、结核、梅毒、真菌、寄生虫（如弓形虫）等感染，能够破坏下丘脑-垂体的功能，进而导致腺垂体功能减退。浸润性病变：结节病、组织细胞增多症可通过影响下丘脑-垂体轴尤其是垂体柄的功能，促使垂体功能减退。此外，血色病或经常输血的患者，因体内铁负荷过量，也会导致垂体功能减退。围生期垂体缺血坏死妊娠期垂体呈生理性增生肥大，对缺血性损伤较为敏感。若围生期出现大出血、休克或弥散性血管内凝血（DIC），可致使腺垂体急性缺血性坏死，进而导致腺垂体功能减退，也就是希恩综合征（Sheehansyndrome）。常见病因自身免疫性疾病常见的是自身免疫性垂体炎，好发于妊娠及产后妇女，常可合并自身免疫性甲状腺炎等其他自身免疫疾病。临床上多表现为垂体功能减退、鞍区肿物或垂体柄增粗、头痛、视力障碍（常见为视野缺损及视力下降）。其他空泡蝶鞍、垂体卒中、动脉硬化、糖尿病血管病变、海绵窦血栓形成等情况，可造成垂体缺血或梗死，进而发生垂体功能减退。长期大剂量糖皮质激素治疗会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，突然停药可出现继发性肾上腺皮质功能减退的表现。常见病因腺垂体功能减退的患者，要是未经系统和正规激素替代治疗，当遭遇各种应激，比如感染、失水、寒冷、严重疾病状态、手术、外伤、麻醉及使用镇静催眠药、降糖药等，常常会诱发垂体危象。垂体危象诱发因素03.诊断第二节腺垂体分泌激素及管辖靶腺情况腺垂体分泌六种激素，分别为生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和促甲状腺激素（TSH）主要管辖三个靶腺及其相应靶组织，即性腺、肾上腺皮质和甲状腺。临床表现相关因素腺垂体功能减退症的临床表现与发病年龄、性别、垂体激素缺乏的种类及程度、原发病的病理性质有关。通常GH和FSH、LH的缺乏发生最早，其次是TSH、ACTH缺乏。当肾上腺皮质激素和/或甲状腺激素缺乏时，机体应激能力下降。临床表现特点--腺垂体功能减退各激素缺乏的具体表现ACTH缺乏：引起肾上腺皮质功能不全，表现为虚弱无力、肤色浅淡、食欲下降、体重减轻、血压下降或发生直立性低血压，易发生低血糖症。TSH缺乏：引起继发性甲状腺功能减退，可表现为水肿、表情淡漠、易疲劳、畏寒、便秘、皮肤干燥、心动过缓、体温低、认知迟钝等。LH和FSH缺乏：引起性腺功能减退，女性表现为闭经、腋毛阴毛脱落、性欲减退、乳房萎缩、不孕等；男性表现为阳痿、性欲低下等，且男女患者均易发生骨质疏松。GH缺乏：儿童表现为生长迟缓或停滞；成人表现为肌肉减少、无力、腹型肥胖、注意力及记忆力衰退、生活质量降低等。原发疾病表现垂体及附近肿瘤可有头痛、呕吐、视力减退、视野缺损等症状。临床表现特点--腺垂体功能减退临床主要表现类型及原因高热型表现：患者感染后发生高热。原因：由于体内缺乏肾上腺皮质激素，致使患者抵抗力降低，容易感染，进而引发高热。低温型表现：全身代谢低下，产热不足，皮肤苍白、干冷，脉缓而细，体温低并可逐渐出现昏迷。原因：因甲状腺激素不足，导致身体代谢及产热功能受影响。低血糖型表现：容易发生低血糖甚至昏迷。原因：缺乏肾上腺皮质激素和甲状腺激素，使得肝糖原储备不足，不耐受饥饿，同时机体对胰岛素敏感性增加。临床表现特点--垂体危象临床主要表现类型及原因低血压、循环虚脱型表现：患者表现为食欲缺乏、头痛、恶心、呕吐、软弱无力，严重者出现精神障碍、昏迷。原因：肾上腺皮质激素不足，易发生低钠血症，再加上胃肠道功能紊乱、手术、感染等失钠情况，致血容量减低，从而容易发生周围循环衰竭和休克。水中毒型表现：患者表现为全身无力、头痛、恶心、呕吐、意识模糊、嗜睡、抽搐甚至昏迷。原因：当患者饮水过多或做水负荷试验时，可引起血容量增加、血液稀释，若原有低钠血症则更易发生此情况。临床表现特点--垂体危象各系统突出表现消化系统可在原有的厌食、腹胀、腹泻的基础上，发展为恶心、呕吐，甚至不能进食。循环系统低钠血症，血容量降低，表现为脉搏细弱、皮肤干冷、心率过快或过缓、低血压和/或直立性低血压，甚至休克。精神神经系统患者表现为精神障碍（可被误诊为精神疾病）、头痛、肌肉痉挛、烦躁不安、嗜睡、神志不清、谵妄，甚至昏迷；低血糖患者可表现为无力、出汗、视物不清、复视或低血糖昏迷。临床表现特点--垂体危象血常规及血生化检查低钠血症：最为常见，血钠常低于120mmol/L。贫血情况：合并甲状腺功能减退的患者可出现贫血，表现为红系或三系均减低。血糖及二氧化碳结合力：患者空腹血糖降低，二氧化碳结合力降低。感染时血常规表现：严重感染的患者血常规中白细胞总数和中性粒细胞数均显著升高。实验室检查激素水平检查肾上腺皮质相关激素：ACTH、血皮质醇、24小时尿游离皮质醇降低。甲状腺相关激素：TSH、甲状腺激素（T₃、T₄、FT₃、FT₄）降低。性腺相关激素：LH、FSH、性腺激素（雌二醇、睾酮）均降低。生长激素及相关灵敏指标：生长激素及反映生长激素生物功能的灵敏指标——胰岛素样生长因子1（IGF-1）均减少。兴奋试验在垂体危象治疗好转后，可行相关激素兴奋试验进一步确诊。实验室检查磁共振成像（MRI）薄层扫描应用情况：通常作为首选的影像学检查手段。检查效果：能够发现下丘脑及垂体的多种病变情况，包括占位性病变（如肿瘤等）、弥漫性病变、囊性变以及空泡蝶鞍等。计算机断层扫描（CT）适用患者：对怀疑有颅咽管瘤、鞍底骨质破坏及颅脑外伤、垂体卒中急性期的患者。X线检查检查表现：可呈现出蝶鞍扩大、鞍底骨质破坏等特征。目前地位：目前已逐步被MRI、CT取代。影像学检查明确病史患者若患者有明确腺垂体功能减退病史，遇应激状态并出现相关临床表现，垂体危象诊断不难。病史不清患者考虑垂体危象可能：既往病史不清的患者，出现严重循环衰竭、低血糖、昏迷、难以纠正的低钠血症、难以解释的精神神志异常、高热、呼吸衰竭等情况时，应考虑垂体危象的可能。鉴别诊断：要注意与感染性休克、糖尿病低血糖、消化系统及中枢神经系统相关疾病等进行鉴别。诊断注意事项04.治疗第二节一旦怀疑垂体危象，应立即开展治疗治疗前可抽血检查垂体激素及靶腺激素水平、血常规及血生化无需等待相关激素检测结果。一、治疗原则应用肾上腺皮质激素关键措施：尽早应用糖皮质激素是垂体危象患者最为关键、根本的治疗手段，一般首选（琥珀酸）氢化可的松。用药剂量：200-300mg/d，分次静脉滴注。剂量调整：待患者病情好转后，逐渐减量至常规口服替代治疗剂量，即氢化可的松不超过30mg/d或泼尼松不超过7.5mg/d。二、具体治疗措施治疗低血糖首先静脉注射50%葡萄糖40-80ml。接着以5%葡萄糖氯化钠溶液持续静脉滴注，在治疗低血糖的同时纠正失水。纠正低钠血症对于严重低钠血症患者，在应用糖皮质激素治疗的同时，需静脉补充高浓度氯化钠溶液。补钠速度：应缓慢，通常每小时血钠升高速度≤0.5mmol/L，过快补钠可能导致中枢神经系统脱髓鞘损伤。二、具体治疗措施纠正休克垂体危象常合并低血压、休克，经上述部分治疗后，多数患者血压可逐渐回升，可不需应用升压药。但对于血压恢复不满意的患者，则需酌情使用升压药物治疗。二、具体治疗措施控制体温高热患者：需进行物理降温，必要时加用退热药物。低体温患者：可用电热毯等将患者体温逐渐回升至35℃以上，因低体温常由甲状腺激素不足所致，所以应补充甲状腺激素。用药顺序：甲状腺激素的替代应在糖皮质激素替代治疗之后，从小剂量开始，逐渐增加用量至生理替代量；若在使用糖皮质激素之前使用较大剂量甲状腺激素，可能因加快糖皮质激素代谢而加重危象。二、具体治疗措施其他治疗抗感染：感染是常见诱因，合并感染者需积极抗感染治疗。治疗心脑血管疾病：心脑血管意外