检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改

检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改/检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改目录一、第3季度医学查验科医疗质量管理工作总结及剖析 2二、项目指标趋向剖析 4四、不良事件上报状况 9五、中心制度落真相况 10六、医学装备管理落真相况 10七、院感剖析 10九、总结及工作安排 12附件：科室医疗质量 PDCA事例剖析表 12一、第3季度医学查验科医疗质量管理工作总结及剖析查验科医疗质量与安全监测指标（ 2018年）序号项目指标项目目标二季度三季度1标本种类错误率≤0.03%0.02%0.01%2标本容器错误率≤0.05%0.03%0.02%标本采3标本收集量错误率≤0.10%0.05%0.02%集4血培育污染率≤1.50%0.92%0.63%5抗凝标本凝聚率≤0.15%0.10%0.04%操作规6仪器设施规范操作合格率100%99.67%100%范7特种设施完满率100%100%100%8质量管室内质控项目展开率≥90%92.93%93.20%9理室内质控项目变异系数不合格率≤10%6.25%4.66%10 临床化学室间质评 PT≥95% 99% 本季度未参加11免疫室间质评合格率PT≥90%98%本季度未参加12细菌室间质评整年判定正确率PT≥90%95%本季度未参加13室间质评项目参加率（实验室已展开项目）100%88.00%88.00%14室间质评项目不合格率PT≤20%5.00%本季度未参加15实验室间比对率（室间质评未展开项目）≥80%81.00%83.00%临检惯例项目出报告时间（门诊血惯例、尿常16≤30分钟分钟分钟规、粪便惯例、白带惯例＋BV）急诊生化、凝血等速检项目出报告（详细项目17≤2小时1.29小时0.87小时见急诊查验制度）报告及惯例生化：下午15:00前标本，当日出报告；常18时性规免疫：上午9:00前标本，下午15:00出报告；≤1个工作日个工作日0.1个工作日（TAT)特别项目报告时间还有商定。微生物惯例项目(微生物涂片检查上午10:0019前送到,下午17:00前报告，微生物培育3-7天报≤4个工作日个工作日个工作日告)20 查验前周转时间中位数 ≤2小时 2.98小时 0.88小时21 实验室内周转时间中位数 ≤8小时 3.11小时 1.24小时22 出具查验报告单实时率 ≥90% 83.97% 87.8%报告质23 量及规 查验报告不正确率 ≤5% 0.37% 0.25%范25紧急值通告率100%100%100%紧急值26管理≥99%99.77%99.8%紧急值通告实时率二、项目指标趋向剖析1.标本收集量错误率（逐渐降落）经过医护之间交流和护理部督导标本收集量错误率显然降落。2.室内质控项目变异系数不合格率（逐渐降低）10%科室从头拟订质控目标，对各项目一致梳理，质控人员进行培训，质控标准化。3.实验室间比对率（室间质评未展开项目）（逐渐增添）80%4.实验室内周转时间中位数（逐渐降低）2小经过LIS系统设定TAT时限，报警监控，对查验试验室内 TAT优化，缩短出报告时间。5.紧急值通告实时率（逐渐高升）系统状态稳固，人职工作责任心强，紧急值通告率逐渐高升。9月通告实时率达到 100%。三、呈不良趋向的指标剖析（一）抗凝标本凝聚率1.抗凝标本凝聚率高升原由剖析统计本季度抗凝标本 2凝聚发生率，依据发生的次数计算累计百分比，剖析发生凝聚最多的采血管，进行柏拉图剖析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝聚状况最多。针对这类状况，我们对黑色血沉管发生的凝聚进行原由剖析 :1.鱼骨图剖析，采纳脑筋风暴法，科内议论，依据科室技术人员供给的原由绘制鱼骨图：人机培训学习责任心不 电脑老旧 血设施不沉没按规范操 文员、抽血护士、运送人标沟通制抽血试管改 奖惩制度操作流程规

场 地料法环柏拉图剖析主要原由，依据鱼骨图中的原由进行重要程度有关投票，依据投票结果绘制柏拉图：依据二八法例，主要原由于：查验科采纳仪器法做血沉，改正血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。3.整顿举措（1）严格恪守操作规程；护理人员按标准操作。（2）增强业务知识培训；临床科室进行培训学习。（3）增添医护之间交流；查验人员下临床与护士培训交流。（二）临检惯例项目出报告时间（门诊血惯例、尿惯例、粪便惯例、白带惯例＋ BV）目标30min门诊本季度出报告均匀时间为 分钟，超出第一季度均匀值 分钟，单仍低于设定的目标值。关于临检超时标本统计发现血惯例超时占比为 88%，所以以为门诊临检血惯例超时是影响临检报揭发出均匀时间的主要原由。1.鱼骨图剖析，针对此原由科室采纳脑筋风暴法， 依据科室技术人员供给的原由绘制鱼骨图：人 机TAT意 仪器老 故障率血惯例出娴熟度 数目不试剂反响时间

报告时间无奖惩制流程不清方法未改场所小料法环2.柏拉图剖析主要原由，依据鱼骨图中的原由进行重要程度有关投票， 依据投票结果绘制柏拉图：依据二八法例，主要原由于：流程制度未梳理拟订清楚；人员 TAT意识不强；仪器设备数目不够。看管不够。3.整顿举措（1）门诊血惯例优化流程：①优先接收门诊血惯例标本，门诊血惯例用专用框实时运送。②门诊血惯例预留好仪器实时上机，采手指血发结果岗帮发体检血惯例结果。③血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血惯例结果实时发出。（2）添置新血细胞计数仪。（三）出具查验报告单实时率90%本季度我科出具查验报告实时率为 87.80%。高于第二季度 83.97%，但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标，针对这类状况科室进行了原由剖析：1.鱼骨图剖析，针对此原由科室采纳脑筋风暴法， 依据科室技术人员供给的原由绘制鱼骨图：检设试剂技术人验检验设试剂不TAT意报设备手术适当，告质控品问人员不足临时及SOP文件环境喧华时流程培训制度、流门诊查验场所率制度、流环境2.柏拉图剖析主要原由，依据鱼骨图中的原由进行重要程度有关投票， 依据投票结果绘制柏拉图：依据二八法例，主要原由于： ：技术人员TAT意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设施数目不够，设施暂时出现故障不可以使用。进而影响整体出报告实时率。3.依据主要原由，采纳以下整顿举措（1）门诊血惯例优化流程； 简化提升工作效率，提升服务意识；（2）Lis系统预警 ；（3）仪器改换；申购有关的查验仪器，仔细做好科室设施仪器的保护和养护，四、不良事件上报状况3季度不良事件有 4例：（一）原由剖析此中查验前占75%，查验中占25%，查验后占0%，在总要素中标本收集要素占 25%，标本运送和接收要素占 25%，标本收集要素占 25%，技术规范和管理制度各占 25%，信息系统占0%，紧急值和医生开单要素各占 0%，此中查验前标本收集护士采血出现各方面要素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当必定缺点， 送检人员没能严格履行相关管理制度。（二）整顿举措与护理部交流对标本收集不正确进行追踪，进行敦促落实标本种类的正确收集。对临床后勤支持人员爱玛客职工进行标本运送接收培训，严格履行标本接收有关管理制度对查验人员进行有关技术培训，查核，增强责任心。信息系统进行查验项目梳理，减少查验项目重复。与临床进行交流要求特别项目进行预定。五、中心制度落真相况经过自查值班和交接班制度、核对制度、新技术新项目准入管理制度、紧急值报告制度、信息系统安全制度落真相况。采纳现场查察，访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要仔细学习履行有关制度。六、医学装备管理落真相况经过自查仪器保护养护记录，仪器校准，查核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设施上岗证和标准操作，各项履行状况均已落实。七、院感剖析1.存在问题或改良项目：（1）部分工作人员不熟习消毒物件的使用限期（2）门急诊采末梢血处的棉签未标明开启时间与无效时间。（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规范。2.科室议论内容及原由剖析：（1）查验科无护理人员，没有接受特意的消毒规范培训，所以部分人员不熟习消毒物品的管理规定。（2）工作人员不熟习消毒物件的管理规定，科室要增强培训与监察。（3）负责改换消毒液的洁净工未实时改换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能实时发现。（4）工作人员不熟习紫外光光管的使用规定，不过记录每日消毒，未标明紫外光光管的使用时间。3.整顿举措：（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范， 要求人人掌握消毒物件的使用相关规定。（2）科室增强监察，按期巡逻，严格要求消毒物件要标准开启时间与无效时间，并在有效期内使用。（3）要求洁净工每日准时改换有效氯消毒液； 免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；洁净工的有效氯浓度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给有关人员，方便监测。科室增强监察，不按期对有效氯消毒液浓度进行抽查 .（4）科室拟订紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。 PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规范登记。科室按期检查。八、投诉纠葛状况本季度本科室未发生投诉纠葛九、总结及工作安排1、本季度28项质量安全指标中 2个指标未达标其余指标都达标。但此中查验科报告实时率9月达91%，已达标，但仍有上涨空间。下季度要严格依据质控小组提出的整顿措施连续整顿，争取各项指标项向好的方向发展。2、中心制度落真相况落实较好，经过自查，逐渐标准化。主要表现责任心上边，质控小组增强看管。3、不良事件发生4例，科室主动上报 3例，其余科室报本科室 1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。经过不良事件剖析提出整顿方向，落实整顿举措。4、本季度新进设施仪器已达成安装校准调试， 已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训查核，成效评论优秀。仪器保护养护均按标准履行。5、本季度培训参加率 100%，查核均合格，但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不娴熟，需连续增强学习。6、本季度科室整体运转优秀，无重要医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运转，保证科室医疗质量安全。质控员署名： 科主任署名：年 月 日 年 月 日附件：科室医疗质量 PDCA事例剖析表科室医疗质量PDCA事例剖析表科 室 查验科 时间 月至 月项目负责人 杜利军 项目成员 李素梅、陈飞宇监测项目 缩短门急诊血惯例查验 TAT时间存在问题 血惯例查验出报告时间只有 47%合格率原由剖析（剖析时可采纳柏拉图、鱼骨图等图表，可另加附页）：1.门诊血惯例优化流程；2.简化提升工作效率，提升服务意识；3.Lis系统预警 ；4.仪器改换；预期目标 血惯例查验出报告时间合格率达 80%P：计划（PLAN）（包含改良方案与达成时 D：实行（DO）（详细举措）间）1.优化流程制度

8月达成

（1）优先接收门诊血惯例标本，门诊血惯例用专用框实时运送。（2）门诊血