2009GINA儿童哮喘翻译

5岁以下儿童哮喘预防和管理指南袖珍本2009年内科医生和护士指南袖珍本根据5岁以下儿童哮喘预防和管理的全球战略而制定来源于：免责声明，虽然此文件的推荐是基于最好的已经发表的证据，但是内科医生有责任考虑治疗的费用和利益，参考建议和规划构想、剂量、在他们国家的说明书。目录表前言……………...............2关于哮喘你知道哪些…………………...3哮喘的诊断……………...4表1.什么是哮喘………...4按哮喘控制水平分级…………………....5表2.5岁以下儿童哮喘控制水平…….....5药物治疗与管理…………6成立合作团体-家庭护理者和健康提供者参与降低危险因素的暴露...6表3.避免与接触普通过敏原与污染物的策略………..7哮喘评估、治疗与监控………………..8表4.5岁以下儿童哮喘管理控制……....9表5.5岁以下儿童吸入激素的每日最小剂量………..10急性恶化的管理………..12表6.5岁以下儿童急性哮喘的最初评估………………13表7.住院指征（健康中心）…………....14表8.5岁以下儿童急性哮喘的最初管理………………15前言哮喘是全世界范围内慢性病发病率与死亡率的主要原因，有证据支持它的流行在过去20年内有逐年上升趋势，尤其是儿童。为了提高在卫生专业、公共卫生权威、大众人民的哮喘意识，提高预防与管理（通过全世界相关的努力）成立了全球哮喘倡议组织，本倡议以最好的社会证据为基础，作为起草内容，鼓励推荐内容的宣传与履行，促进哮喘研究的国际合作。此袖珍指南本的推荐内容出现了一些关于5岁以下儿童哮喘管理的难题，其中包括诊断问题、药物的效果及安全性、分配系统。由于社会经济条件的不同、基因差异、文化信仰及医疗水平和传播的不同，使问题的解决方法也不同。全球哮喘倡议组织根据各地医疗系统和资源，对大部分患儿制定了达到并维持哮喘控制的基本框架，大纲出版的内容包括：全球哮喘管理与预防全球策略（2008），哮喘计划的科学信息及推荐哮喘管理与预防的袖珍指南（2008），患儿治疗休息，主要的治疗休息摘要5岁以下儿童哮喘管理与预防的袖珍指南（2009）在儿科和其它医疗专业中，患儿治疗信息摘要关于哮喘，你和你的家人需要做什么，为患儿及家属的信息小册子出版本来源于此袖珍本是由5岁以下儿童哮喘管理与预防全球策略中改编而来（2009），哮喘的技术论讨证据水平，科学文学的科学引证都包括在本文档资源中。关于哮喘你知道什么不利点：哮喘是儿童最常见的慢性疾病，也是儿童慢性疾病最主要的原因，本数据测量来源于缺乏的日常治疗、急诊、住院治疗。在5岁以下儿童哮喘管理中，还有一些特殊的难题必须考虑到。优点：在这个小年龄组中的哮喘能被有效的治疗，而且大部分患儿能有效的控制。哮喘控制的目标白天与夜间都免受痛苦的症状用最小或不用缓解药物可以完成丰富的身体日常活动避免严重的侵害哮喘引起的反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽，尤其在夜间和（或）清晨发作。哮喘是呼吸道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症的呼吸道为高反应性。当暴露于各种各样的高危因素时，呼吸道通过支气管平滑肌收缩，炎症因子释放，导致限制性气流受阻。可引起哮喘发作的常见危险因素有：暴露于过敏原中，如房屋灰尘、动物皮屑、真菌等，暴露于烟雾中和生化悬浮物中，病毒性呼吸道感染和情绪变化。用药物控制哮喘并维持正常应考虑到治疗的安全性、不良反应、达到目标所需要的成本。哮喘发作或加重恶化是不连续的，但呼吸道炎症是慢性过程。对发部分患者来说，控制药物必须日常应用以预防哮喘症状，改善肺功能，预防哮喘发作。缓解药物用于控制急性发作症状，如喘息、胸闷、咳嗽，儿童哮喘控制的成功与维持，需要家庭与治疗团体的共同合作。哮喘的诊断给5岁以下儿童下一哮喘的确切定义是很困难的，因为哮喘的每一个症状，如喘息、咳嗽在其它非哮喘的患儿中也很普通，尤其是3岁以下婴幼儿，并非有喘息症状的婴幼儿都有哮喘，年龄越小，能用其他诊断来解释反复发作喘息的可能性就越大。这些其他诊断必须要考虑到，并在哮喘诊断确定前，必须排除其他诊断。多种原因可引起反复发作喘息，尤其在早期婴幼儿，包括感染（反复的病毒性下呼吸道感染，慢性鼻窦炎，结核）；先天性问题（囊性纤维，支气管肺发育不良，可能引起胸内呼吸道狭窄的先天性急性，纤毛运动障碍，免疫缺陷，先天性心脏病）和物理问题（其他患儿呼气传染）。短效支气管舒张剂与吸入激素的试验性治疗能帮助哮喘诊断的确立，治疗时寻找临床显著的改善以及治疗停止时恶化的情况。特应体质与过敏原敏化后也可增加喘息患儿患哮喘的可能性。综合所有因素，婴幼儿哮喘的诊断主要基于临床症状、家族史和身体状况的临床评估。表1.什么是哮喘下列症状或体征中出现任何一项应考虑哮喘反复出现哮喘—1月大于1次主动出现咳嗽、喘息无病毒感染时，咳嗽尤其夜间明显喘息不随季节变化3岁以后症状仍然持续在下列情况下症状出现或加重过敏原（室内灰尘、动物皮屑、蟑螂、真菌）运动花粉（病毒性）呼吸道感染强烈的情绪变化烟草物儿童反复感冒今日肺部或需要大于10体内清除当哮喘药物应用后症状改善哮喘控制水平分级对于所有被确诊为哮喘的病人，治疗的目标是控制哮喘的发作，然而，对于≤5岁的患儿哮喘控制水平的评估是难的，因为医疗服务人员的评估仅仅依靠孩子的父母或照顾者提供的信息，他们甚至不知道哮喘发作时的症状，或者他们不能回忆未被控制的哮喘发作时的情况，其它关于哮喘控制的信息可能来源于孩子对治疗仪器的需要（应用数量的增加表明控制恶化）表2依靠这两个原始信息列出一个工作表格来评价≤5岁的患儿的控制水平表2≤5岁患儿的哮喘控制水平特征控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下1-2项特征）未控制（部分控制的哮喘在任何1周内出现≥3项特征）白天症状：气喘，咳嗽，呼吸困难无（或≤2次/周，典型症状在应用一种速效支气管扩张剂后短期内缓解）＞2次/周（典型症状在应用一种速效支气管扩张剂后短期内缓解）＞2次/周（症状持续几分钟、几小时、或重新发作，但应用速效支气管扩张剂或能部分缓解或完全缓解）活动受限无（孩子能跑、能玩）有（在运动、过度地玩、大笑时可能出现咳嗽、气喘、呼吸困难）有（在运动、过度地玩、大笑时可能出现咳嗽、气喘、呼吸困难）夜间症状/憋醒无（包括在睡觉中无夜间咳嗽）任何一种（夜间典型的咳嗽或呼吸困难、气喘、咳嗽导致的憋醒）任何一种（夜间典型的咳嗽或呼吸困难、气喘、咳嗽导致的憋醒）需要使用缓解药的次数≤2天/周＞2天/周＞2天/周哮喘的管理和药物治疗对于大部分的≤5岁的哮喘患儿达到好的控制，干预措施包括以下：在患儿父母/照顾者和医疗人员之间建立合作关系；危险因素的避免；做一个计划去评估药物的治疗效果和检测哮喘的控制情况；一个工作方案是需要的，即它能使孩子的父母和照顾者认出突发的哮喘病开始治疗，认出严重的一段，并辨别出什么时候需要医院的紧急治疗。在家庭和医疗人员之间发展一个合作伙伴关系在医疗保健人员的帮助下，家庭能积极地参加哮喘的预防、控制中，能使孩子能动地、积极地生活，他们能学到：帮助孩子避免危险因素；保证孩子正确地吃药；通过症状监控哮喘的控制状态；辨认出哮喘恶化的标志并采取行动；视情况寻求医疗帮助。在医疗保健专家和哮喘患儿家庭交流中，教育应该是绝大部分，用各种各样的方法，例如：讨论、示范、写好的材料、授课、视频或录音磁带、喜剧、或家庭支持组织等帮助加强教育信息对于≤5岁的患儿出现气喘时，当怀疑气喘是有哮喘引起时，一个根据呼吸系统症状控制水平的已写好的哮喘行动方案是一个有效的工具帮助家庭成员提高或控制患儿的哮喘。确定和减少危险因素的暴露为了提高对哮喘的控制和减少药物的应用，病人需要采取措施来避免导致他们哮喘发作的危险因素（表3）。但是许多哮喘病人对环境对环境中普遍存在的多种因素产生反应。要完全避免这些因素中的某些部分是几乎不可能的。所以药物对维持哮喘的控制起了很大的作用，因为病人在他们的哮喘被控制时，往往对这些危险因素不敏感。表3避免普通过敏原和污染物的策略采取避免措施以提高对哮喘的控制，减少药物的需要：烟草烟雾：远离烟草烟雾，父母和看护人不应吸烟。药物、食物和食物添加剂：如果它们能导致哮喘发作则避免。推荐合理的避免措施，但是还没有显示出临床受益：尘螨：每周一次用热水清洗床上用品和毛毯，在热的烘干机里烘干或在阳光下晒干。把枕头和床垫纳入密封的套内，用硬质地板代替毛毯，尤其是卧室。（如果可能的话，用吸尘器过滤，用杀螨剂或鞣酸来杀死螨虫，但是一定要确保采取这些处理措施时，病人不在家。）宠物与动物：用空气过滤器。（将动物远离家，或者至少远离卧室，为宠物洗澡。）蟑螂：经常彻底打扫清洁房子，用杀虫剂喷洒——但是一定要确保当喷洒药物时病人不在家。户外花粉和霉菌：当花粉和霉菌计数最高时，关闭门窗，呆在屋里。户内霉菌：降低房间里的湿度，经常清洁任何一个潮湿的地方。评估、治疗和监控哮喘哮喘治疗的目标——完成和保持临床控制——通过涉及的连续循环可以覆盖大多数病人对哮喘控制的评估对控制哮喘的处理对维持哮喘的监控对哮喘控制的评估每一个病人都应当被评估以确立他或她目前的治疗实施方案，遵守目前的方案和哮喘控制的等级。当前的损害（日夜症状发作、症状发作水平的损害、对急救药物的需要）和未来的风险（在未来急性发作的可能）都应当被处理。一个关于对识别控制、部分控制、未控制哮喘的简单的设计被提供在表2中。达到哮喘控制的处理：对于哮喘的治疗，吸入性药物被认为比较好，因为它们直接将药物输送于需要它们的气道，可以产生有效的治疗作用，同时全身的副反应较少。对于5岁及以下儿童输送吸入药物推荐的设备包括加压定量吸入器和喷雾器。间隔圈（或装有阀的小室）设备使得吸入器使用更容易，减少全身的吸收和糖皮质激素的副作用。在这个较小年龄段的孩子们，采用吸入的方法可能导致吸入药物的量少，因此应该被严密的监控。教育家庭成员或看护人对他们的孩子来说怎样使用指定的特殊的吸入设备。按照不同的设备需要用不同的吸入方法。给予示范和说明教导在每一次访问时，要求家庭成员或看护人展示怎样让他们的孩子使用吸入器。对每一个孩子来说，一定要选择最合适的装置，一般而言：对4岁以下的孩子应当使用加压定量吸入器加上有面罩的间隔圈，或有面罩的喷雾器。对于4—5岁的孩子，应当使用加压定量吸入器加上有送话口的间隔圈或加压定量吸入器加上有面罩的间隔圈，或如果需要的话，加上有面罩的喷雾器，对于使用间隔圈的孩子，这个间隔圈必须适合这个吸入器。各种不同的吸入器设备的使用信息在全球哮喘防治创意网站上被找到。各种各样的控制和缓解哮喘的药物是有效的，下面讨论的推荐疗法只是指南中提到的，为每一个病人开处方时当地的资源和病人个体的情况应当决定特殊的疗法。所有哮喘儿童被规定备有一种缓解药物以作为症状快速缓解的需要（家长和看护人应当知道孩子使用药物的剂量，定期或增加用量表明哮喘没有得到很好的控制）。对这个年龄段大多数病人来说吸入速效β2受体激动剂是缓解药物中推荐的选择。如果孩子的哮喘在使用适当的缓解药物后没有得到控制，那么低剂量吸入性糖皮质激素是推荐的最初的控制疗法。所给予的最初的疗法应至少使用3个月，以在达到控制方面建立其他的效力。如果在这个期限内，低剂量的吸入性糖皮质激素没有控制症状，孩子正在使用最佳的方法而且对这个疗法很顺从，那么对最初糖皮质激素的使用剂量加倍（如表5）可能是最好的选择。在低剂量吸入糖皮质激素的基础上加入白三烯调节剂也可以考虑。5岁及以下儿童哮喘的管理方法哮喘教育、环境控制、以及需要速效β2受体激动剂使用需要的速效β2受体激动剂得到完全控制使用需要的速效β2受体激动剂得到部分控制使用低剂量吸入型糖皮质激素没有得到控制或只是部分控制控制选择继续使用需要的速效β2受体激动剂低剂量吸入型糖皮质激素双倍的低剂量吸入型糖皮质激素白三烯调节剂低剂量吸入型糖皮质激素+白三烯调节剂口服糖皮质激素只在急性严重的哮喘发作时使用表5.5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的日常低剂量药物日常低剂量（μg）二丙酸倍氯米松100布地奈德MDI+布地奈德气雾剂200500环索奈德NS未规定丙酸氟替卡松100糠酸莫米松NS未规定曲安奈德NS未规定把日常低剂量定义为在试验与临床中无不良反应的剂量，这不是一个临床等效应的表格。NS未规定=对这一年龄组没有研究。控制监督对于控制和创立最基础的步骤，最少的花费，取得最大的收益，持续监控是必需的。通常，病人初次就诊后应当1-3个月或每3个月复查。加重后，应当在2周-1个月随访。调整药物如果哮喘在最初的1-3个月使用双倍的吸入用糖皮质激素治疗后没有被控制住，监控和评估孩子的吸入技巧，复合药物使用规则，取消危险因素。使用最低的必须药物治疗。监控依然必要即使在完全被控制，因为哮喘是一个多变的疾病。病情较重或恶化失去控制后要定期的调整治疗。在5岁或5岁以下的患儿哮喘的症状较缓和，还有一些患儿的症状表现在每年的某个季节，建议定期（3-6个月）的评估5岁以下哮喘患儿的治疗。如果哮喘治疗是不连续的，应当安排3-6周进行随访核实以减少持续症状当另外的情况使哮喘变复杂应当让专业医生协商。如果孩子不能对治疗做出反应，或者哮喘一直没被控制间歇哮喘发作的处理方法间歇发作的哮喘的严重程度不能用哮喘能否控制来衡量。一个孤立变异病毒性喘鸣季节性的或过敏源性的哮喘最初的治疗推荐每4-6小时使用β-2受体激动剂，直到症状消失。如果有哮喘的详细病史和喘憋频繁发作，应当开始被监控定期监控治疗可能表明较少的发生或更多，快速发作的喘息。诊断存在疑问和什么时候快速吸入β2受体激动剂需要重复的更频繁每6-8周,定期的正规诊断治疗应当被考虑不论哮喘发作的症状。哮喘急性发作的管理哮喘的发作是症状控制恶化的急性发作，那可以足够导致痛苦或对健康造成危险，迫切需要寻找医疗服务人员或需要全身性糖皮质激素的治疗。（不要低估哮喘发作的严重性（表6）；严重的哮喘发作可能对生命造成威胁。早期的症状可能包括下面的任何一项：）咳嗽增加，尤其是夜间咳嗽嗜睡或运动耐受力下降日常活动受损，包括吃饭对缓解药物反应差在哮喘恶化的症候发生之前上面的喘息症状频繁发作家庭管理医疗服务人员为家庭成员/照顾者对在病人家发生的哮喘症状时该怎样照顾提供的步骤：开始给予两喷吸入的速效β2受体激动剂，一次给一喷，通过面罩或气囊装置。观察孩子，维持一个宁静的供人休息的氛围至少1小时。在同一天寻找医疗看护，如果需要吸入的缓解症状的支气管扩张剂比每3小时一次多或在24小时内多次应用。在儿童哮喘发作的家庭管理中，只有当内科医师坚信口服糖皮质激素合适时，家庭成员/照顾者才可以给予口服糖皮质激素治疗。立即寻找医疗看护小于1岁的小孩应反复立即给予β2受体激动剂在整个过程中的某个小时如果孩子非常痛苦如果吸入支气管扩张剂后症状没有及时缓解如果这个周期在吸入β2受体激动剂后逐渐缩短。表65岁以下儿童严重哮喘的最初评估症状轻度重度a意识改变无烦躁、迷糊、昏昏欲睡动脉血氧饱和度b≥94%≤90%言语表达能力c成句单个词脉率＜100bpmd＞200bpm(0-3years＞180bpm(4-5years)中心性紫绀不存在可能存在喘息的强度多变的可能是不变的注释:a、这些特征中的任何一个表明一次严重的哮喘发作b、血氧定量法测定的动脉血氧饱和度是在用氧气或支气管扩张剂治疗之前的c、儿童正常的发展能力必须考虑进去d、bpm=每分钟的次数尽管重复按剂量给予吸入性速效β2受体激动剂，有或没有添加口服的糖皮质激素，如果一次严重的哮喘发作在1-2小时内没有得到缓解，应将儿童转诊到医院（或卫生院）观察或进一步治疗。（表7）需要转诊到医院（或卫生院）的病人的其他适应症包括：呼吸停止或即将停止在家里缺乏监督最初恶化的严重的症状在48小时内再发生（尤其是应用了全身性糖皮质激素治疗后）对于2岁以下的儿童因为脱水和呼吸疲劳风险的增加，应该寻找早期的医疗看护。表7立即转诊到医院的适应症下面的任何一个：每1-2小时服用吸入的速效β2受体激动剂3次后仍无效应尽管3次服用吸入的短效β2受体激动剂，呼吸仍急促（正常的呼吸频率：＜60次/分（0-2个月），＜50次/分（2-12个月），＜40次/分（1-5年））孩子不能吃、喝或呼吸停止的紫绀肋间肌凹陷当呼吸室内空气时，氧饱和度＜92%社会环境减少严重治疗的递送照顾者在家里不能管理严重的哮喘哮喘发作要求迅速治疗（表8）：如果病人血氧过低在医院（卫生院）用面罩给予输送氧气（达到氧饱和度在94%以上）吸入速效β2受体激动剂充足的剂量是必要的（两次吸入各20分钟，间隔1小时）用支气管扩张剂治疗1小时后没有