医学教程 《外科学》颈部疾病 课件

颈部疾病颈部疾病甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进颈淋巴结结核颈部肿块

中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。2024/10/28病例：CT平扫2024/10/28增强（静脉相）2024/10/28增强（动脉相）2024/10/28

甲状腺疾病（ThyroidDisease）2024/10/28甲状腺解剖特点1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V），5ml/克/分钟4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构

①神经：喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张

②甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。2024/10/28甲状腺解剖特点2024/10/28甲状腺解剖特点2024/10/28甲状腺解剖特点2024/10/28甲状腺解剖特点2024/10/28甲状腺解剖特点2024/10/28甲状腺解剖特点2024/10/28甲状腺生理概要1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热

②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解

③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：

①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴

②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3

、T4合成↓

负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）

②甲状腺素合成障碍

③缺碘2024/10/28病

因

1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类

1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter

）2024/10/28发病机理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、

T3、T4↑2散发性：TSH↑

对TSH敏感性↑TSH类似物其他生长因子

3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）2024/10/28病理生理

甲状腺增生→结节形成→自主功能形成（继发性甲亢）→癌变单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）临床表现

1甲状腺肿大：弥漫性→结节性

2压迫症状：气道、食道、血管、神经

3继发甲亢：Plummer病

4恶变：发生率4~17%2024/10/28诊断

1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6细针穿刺（FNAC）单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）2024/10/28预防去除病因：加碘盐单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）治疗原则

1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等

2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：L-T4

131I治疗手术治疗2024/10/28手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活

2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变

单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发2024/10/28病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTSI）

TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSHTMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28临床表现1甲状腺肿2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑3突眼甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111

正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28外科治疗指征

1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4内科或131I治疗后复发早、中期妊娠有上述表现者

禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：复方碘化钾剂液3滴Tid→16滴Tid

时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式：双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g

一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减

甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28术后并发症1、术后呼吸困难和窒息原因：血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28术后并发症2、喉返神经损伤0.5％.原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28

2024/10/282024/10/282024/10/28术后并发症3、喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因：处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28术后并发症4、手足抽搐永久性～和一过性～原因：误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28术后并发症5、甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温支持洋地黄甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗2024/10/28又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因病毒感染临床表现

1、甲状腺肿

2、疼痛

3、吞咽困难病程

3个月，分4期：

1、甲亢期

2、甲状腺功能正常期

3、甲减期

4、甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎（thyroiditis）2024/10/28诊断

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象

3、吞咽困难治疗

1、强的松治疗1～2月

2、L-T4：替代治疗和抑制治疗亚急性甲状腺炎（thyroiditis）2024/10/28又名桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现

1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节

2、甲减（早期甲亢，后期甲减）

3、压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎2024/10/28诊断

1无痛性甲状腺肿

2BMR↓3摄131I率↓4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗

1内科治疗：L-T4（抑制→替代）

2手术：有压迫症状或可疑恶变慢性淋巴细胞性甲状腺炎2024/10/28分滤泡状和乳头状，以前者为主

1、青年女性好发：40岁以下

2、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快

3、癌变率10%

4、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状

5、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节

6、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片

甲状腺腺瘤（ThyroidAdenoma）2024/10/28甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）原发细胞病理类型发生频度滤泡上皮乳头状癌滤泡状癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%滤泡旁细胞髓样癌5%--10%2024/10/28

甲状腺癌

甲状腺癌发生的原因至今不明

TSH的长期刺激，使过滤泡细胞增生饮食：缺碘、高碘放射线因素甲状腺癌与其它甲状腺疾病的关系遗传因素：目前已经明确家族性甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传性疾病致癌基因的作用：与ras.Gsp一定关系吸烟等.2024/10/28甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）2024/10/28临床表现：

1、肿块，硬，不光滑

2、压迫症状：气管、食道、神经、血管

3、颈淋巴结肿大

4、髓样癌：腹泻，颜面潮红诊断：

临床表现、FNAC、降钙素鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）2024/10/28临床分期

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT3N0M0，T1~3N1aM0ⅣIVAT4aN01M0，T1~4aN1bMoIVBT4bNM0IVCM甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）2024/10/28治疗分化型甲癌：

1、手术治疗（甲状腺切除范围）低危组，行患侧腺叶切除+峡部切除高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T≤1cm，且局限于一叶近全切除：T＞1cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：放疗史，远处转移，双侧癌，甲状腺外侵，肿瘤直径大于4cm，不良病理类型（高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化型，岛状细胞或者分化程度低），两侧淋巴结多发转移

甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）2024/10/28分化型甲癌

1、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）2024/10/28颈淋巴结清扫的术式？传统颈淋巴结清扫术（Crile术）清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术后并发症多，致残率高，目前很少采用。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。2024/10/28一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。还有人根据颈部淋巴结最常转移的部位，提出区域性颈淋巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较高的术后复发率。讨论讨论2024/10/28颈部淋巴结分区示意图

I区：颏下双颌下淋巴结,颏下区和颌下三角。

II区：颈内静脉上区淋巴结。上至二腹肌后腹下至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。

III区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。

IV区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨肌与颈

内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。

V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁骨上)

淋巴结:前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,下界为锁骨(为第二站).

VI区：颈前区淋巴结:气管周围、喉前、Delphin及甲状腺周围,上至舌骨下至胸骨上凹,侧方为颈总动脉。附2024/10/28甲状腺癌的外科治疗新技术1、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术2024/10/28分化型甲癌

2、术后TSH抑制治疗：L-T43、131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）

4、外放射治疗：局部残留者甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）*髓样癌

1、甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）

2、淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）

3、局部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）

4、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效未分化癌

1、外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗

2、不手术，131I无效甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）2024/10/281病史儿童甲状腺结节50％恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者

甲状腺结节2024/10/282体检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差但有经验的医师可达90%的诊断正确率。低回声、边界、细小钙化、血供丰富等5FNAC：很有效，为治疗提供依据

甲状腺结节2024/10/28