心理治疗服务协议格式样本版

心理治疗服务协议格式样本版A版本合同目录一览1.定义与术语解释1.1合同双方1.2心理治疗服务1.3专业心理咨询师1.4患者/客户1.5治疗过程1.6保密协议1.7服务费用1.8预约与cancellationpolicy1.9疗程安排1.10治疗效果1.11违约责任1.12争议解决1.13法律适用1.14合同的生效、变更与终止第一部分：合同如下：1.定义与术语解释1.1合同双方1.2心理治疗服务1.3专业心理咨询师（一）具有国家认可的心理咨询师资格证书；（二）具有丰富的心理咨询与治疗经验；1.4患者/客户甲方在乙方提供服务期间，应确保提供的个人信息真实、准确、完整。甲方有权随时了解和查询自己的治疗记录。1.5治疗过程乙方应确保治疗过程的隐私性与安全性。未经甲方同意，乙方不得向任何第三方透露甲方在治疗过程中提供的个人信息及治疗内容。1.6保密协议乙方及其咨询师应当严格遵守保密协议，除非法律规定或者甲方同意，否则不得向任何第三方披露与甲方相关的个人信息及治疗内容。1.7服务费用双方约定，甲方应支付乙方的服务费用为【服务费用具体金额】。甲方应在每次预约前支付相应费用。1.8预约与cancellationpolicy甲方应提前【提前时间】预约咨询师。如甲方需要取消或更改预约，应至少在预约开始前【提前时间】通知乙方。否则，甲方需支付乙方预约费用的一半作为违约金。1.9疗程安排乙方应根据甲方的需求和实际情况，制定合适的疗程安排。甲方应按照乙方的安排参加治疗。1.10治疗效果乙方及其咨询师将尽力为甲方提供专业、高效的心理治疗服务，以帮助甲方改善心理状况。然而，乙方不能保证治疗一定能达到甲方的预期效果。1.11违约责任任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。违约方需向守约方支付违约金，违约金数额为【违约金数额】。1.12争议解决双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。1.13法律适用本协议的签订、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。1.14合同的生效、变更与终止本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议的变更或终止，应经双方协商一致，并签订书面协议。8.服务内容的范围与限制8.1乙方应根据甲方的需求，提供心理健康咨询、心理治疗、心理评估等服务。8.2乙方不得在未经甲方同意的情况下，对甲方进行任何形式的心理实验或研究。8.3乙方在提供服务过程中，应遵循专业伦理，尊重甲方的意愿与选择，避免对甲方造成不必要的心理压力。9.服务期限9.1本协议的服务期限为【服务期限具体时长】，自合同生效之日起计算。9.2在服务期限内，甲方有权根据自身需求，与乙方协商调整服务内容、频率等。10.额外服务10.1如甲方在服务期限内需要乙方提供额外的服务，包括但不限于家庭咨询、团体辅导等，双方应签订书面补充协议，明确额外服务的具体内容、费用及期限等。11.资料与记录保管11.1乙方应妥善保管甲方的治疗记录、个人信息等资料，并在协议终止后继续保管【保管期限】。11.2乙方向甲方提供的任何资料和记录，仅用于甲方个人了解治疗情况，不得用于其他目的。12.甲方权利与义务12.1甲方有权了解和查询自己的治疗记录，并要求乙方更正或删除不准确的信息。12.2甲方应如实提供自己的健康状况、家庭背景等信息，以便乙方更好地为甲方提供服务。12.3甲方应按照乙方的安排参加治疗，并按照约定支付服务费用。13.乙方权利与义务13.1乙方应按照甲方的需求，提供专业、高效的心理治疗服务。13.2乙方应确保治疗过程的隐私性与安全性，并严格遵守保密协议。13.3乙方在提供服务过程中，应遵循专业伦理，尊重甲方的意愿与选择。14.合同的解除14.1在合同期限内，甲方有权提前解除本合同，但应提前【提前时间】通知乙方。14.2乙方在合同期限内未能按照约定提供服务，甲方有权解除本合同。14.3合同解除后，乙方应立即停止提供服务，并退还甲方已支付但未使用的服务费用。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：《心理咨询师资质证明》详细要求：乙方应提供咨询师的资质证明，包括心理咨询师资格证书的复印件。说明：该附件用于证明乙方指派的咨询师具备相应的专业资质。2.附件二：《治疗方案与计划》详细要求：乙方应根据甲方的需求，制定详细的治疗方案与计划，包括治疗的目标、方法、频率等。说明：该附件用于明确双方对治疗服务的具体内容和预期目标的理解与约定。3.附件三：《保密协议》详细要求：保密协议应详细规定双方在服务过程中的保密义务和保密范围。说明：该附件用于确保甲方在治疗过程中提供的个人信息和治疗内容得到严格保密。4.附件四：《服务费用明细表》详细要求：明细表应详细列出各项服务的费用，包括咨询费、治疗费、额外服务等。说明：该附件用于明确双方对服务费用的理解和约定，以及甲方支付费用的依据。5.附件五：《预约与取消政策》详细要求：政策应明确预约的提前时间、取消预约的提前时间及相应的违约金规定。说明：该附件用于规范甲方的预约行为，以及明确双方对预约和取消政策的理解与约定。6.附件六：《治疗记录与资料》详细要求：乙方应提供甲方的治疗记录和个人信息资料，包括治疗过程中的笔记、评估报告等。说明：该附件用于甲方了解和查询自己的治疗情况，以及乙方对资料的保管和提供。说明二：违约行为及责任认定：1.乙方未能按照约定提供服务，包括但不限于未能按时进行咨询、治疗，未能提供额外的服务等。责任认定：乙方应退还甲方已支付但未使用的服务费用，并支付违约金【违约金数额】。2.乙方未经甲方同意，向任何第三方透露甲方个人信息及治疗内容。责任认定：乙方应支付违约金【违约金数额】，并承担相应的法律责任。3.甲方未能按照约定支付服务费用。责任认定：甲方应支付违约金【违约金数额】，并按照乙方的要求补缴欠款。4.甲方未能如实提供自己的健康状况、家庭背景等信息。责任认定：甲方应承担由此导致的服务效果不佳或治疗失败的风险。5.甲方未按约定提前取消预约或未能按时参加治疗。责任认定：甲方应支付预约费用的违约金【违约金数额】。示例说明：如果乙方未能在约定时间提供服务，导致甲方未能按时接受治疗，乙方应退还甲方已支付但未使用的服务费用，并支付违约金【违约金数额】作为补偿。说明三：法律名词及解释：1.心理咨询师：指具备国家认可的心理咨询师资格证书，具有丰富的心理咨询与治疗经验，具备良好职业素养和职业道德的专业人士。2.保密协议：指乙方及其咨询师在与甲方签订的协议中承诺，除非法律规定或甲方同意，否则不得向任何第三方披露与甲方相关的个人信息及治疗内容。3.服务费用：