内科核心制度

十

三

项

核

心

制

度

查对制度

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员

姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;

服药、注射、处置前查；服药、注射、处

置后查。对床号、姓名和药名、剂量、浓

度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、

标签、有效期和批号，入不符合要求，不

得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、

麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给

药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，由两名医护人员核对交叉配血报

告单及血袋及血袋标签各项内容，检查血

袋有无破损渗透，血液颜色是否正常，准

确无误方可输血。输血时，由两名医护人

员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、

血型等，确认与配血报告相符，再次核对

血液后，用符合标准的输血器进行输血，

并注意观察，保证安全。

分级护理制度

特技护理

分级护理原则

1.病情危重，随时可能发生病情变化，需要

进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病

情患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监

护生命体征的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征

的患者。

护理要点

1.严密观察患者病情变化，检测生命体征。

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础及专科护理,

如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路

护理等，实施安全措施。

5.保持患者功能和舒适体位。

6.实施床旁交接班。

一级护理

分级护理原则

1.病情趋向稳定的重症患者。

2.手术或治疗期间，需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的

患者。

护理要点

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础及专科护理,

如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路

护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

二级护理

分级护理原则

1.病情稳定、仍需卧床的患者。

2.生活部分自理的患者。

护理要点

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全

措施。

5.提供护理相关的健康指导。

三级护理

分级护理原则

1.生活完全自理且病情稳定的患者。

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

会诊制度

1.急诊会诊：凡疑难病例，由主治医师申请

急会诊，应邀科室必须在接到通知后派主

治医师以上医师10分钟之内到达会诊地点

进行会诊。

2.门诊会诊：接诊医师根据病情，若需要他

科会诊或需要转专科门诊者，需经本科门

诊年资较高的医师审签，由病人执门诊门

诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊

医师应将会诊意见详细记录在门诊病历

上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医

师处理，不属于本科病人可回转给邀请科

室或再请其他科室会诊。

3.科间会诊：由经治医师提出，经上级医师

统一签名，填写书面邀请，交会诊科室，

应要科室派出总住院或主治医师以上人员

参加会诊。普通会诊在接到通知后48小时

内完成。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，

科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意,

通知有关科室科主任或副主任医师参加，

由申请科室主任或医务科主持。

6.院外会诊：由科主任提出，经医务科同意,

并报请业务副院长审批后，由医务科负责

联系会诊单位，确定会诊时间、地点，也

可进行远程会诊。

7.本院医师到院外会诊有医务科根据对方要

求派相关人员参加，被派人员应先到医务

科办理有关手续，违者按非法行医处理，

后果自负。

8.各种会诊，申请科室都应做好相关资料准

备，书写申请会诊记录，简要载明患者病

情及诊疗情况。申请会诊的理由和目的，

申请会诊医师签名等。会诊医师必须严肃

认真，充分论证，明确诊疗方案，并写会

诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所

在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及

会诊医师签名等。

三级医师查房制度

1.科主任、主任医师或副主任医师查房，应

该有主治医师、住院医师、护士长和有关

人员参加。科主任、主任医师或副主任医

师查房每周1-2次，主治医师查房每日1

次，住院医师对所管病员每日至少查房2

次。

2.查房内容:

科主任、主任医师或副主任医师查房，

要解决疑难病例的诊治问题；审查新入院、危

重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特

殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；结

合临床实际对下级医师进行教学训练查房；讲

解疾病国内外研究新进展。

主治医师查房，对所辖医疗组病员进行

系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、

治疗效果不好的患者进行重点查房；了解患者

病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决

定患者出院，提出转科、转院意见；检查下级

医师诊疗工作、病历书写，并纠正其错误；结

合临床实际进行教学查房，对下级医师进行三

基训练。

住院医师查房，先重点巡视危重、疑难、

新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效

果；查看辅检报告，分析结果，提出进一步检

查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次

晨特殊检查的医嘱；了解患者心理情况，检查

患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的

意见。

3.对危重病员，住院医师应随时观察病情变

化并及时处理，必要时可请上级医师、科

主任诊治。

4.上级医师查房前医护人员要做好准备工

作，如病历、X光片、检查报告、检查器

械、病房环境等。

5.查房时做到查看病历和查体向结合、重视

体征检查和症状相结合。经治医师简要报

告病历、当前病情和需要解决的问题。主

任或上级医师进行病情分析，并作出诊疗

指示。

6.严格查房纪律，查房时严肃认真，规范着

装，思想集中，认真执行保护性医疗制度。

首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医

师为首诊医师，及时对病人进行必要的检

查、作出初步诊断与处理，认真书写病历。

（门诊、住院科室均可成为首诊科室，同

一病人可以有多个首诊科室）

2.诊断为非本科疾患，须请其他科室会诊，

危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病

人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室

间、医师间推诿病人。

3.首诊医师请其他科室医师会诊必须先经本

科上级医师查看病人并同意。被邀请科室

须有二线医师以上人员参加会诊。

4.被邀请科室医师须按时会诊，执行医院会

诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书

面交代。

5.两个科室医师会诊意见不一致时，须分别

请示本科上级医师，直至本科主任。若双

方仍不能达成一致意见，有首诊医师负责

并上报医疗管理部门或总值班协调解决，

不得推诿。

6.急危重症病人，首诊医师坚持及时就地抢

救原则，对病人进行抢救，在病情稳定之

前不得转院、转科。因医院设备和技术条

件所限，须由二线医师亲自查看病情，决

定是否转科、转院，报科主任批准，由责

任医师必要时由医疗管理部门或总值班先

与接受单位联系，认真填好《转诊转院申

请单》，对途中的注意事项、护送等均须做

好妥善安排。

7.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在

未明确由那一科室主管之前，除首诊科室

负责诊治外，所有的有关科室须执行危重

病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不

得擅自离去。各科室分别进行相应的处理

并及时共同做好抢救记录。

8.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢

救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费

等手续，不得因强调挂号、交费等手续延

误抢救时机。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记

备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中

未执行上述规定、推诿病人者，要追究首

诊医师、当事人和科室的责任。

死亡讨论制度

1.凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召

开，特殊病例（含纠纷病例）应及时讨论。

尸检病例、待病理报告作出后一周进行。

2.由科主任或副主任医师以上医师主持，医、

护人员及有关人员参加，必要时请医疗管

理部门人员参加。

3.讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程

中的经验和教训，针对存在的问题制定整

改措施，并有监督落实的记录。

4.要有完整的讨论记录。记录内容包括讨论

日期、主持人及参加人员姓名及专业技术

职务、具体讨论意见及主持人小结意见、

记录者的签名等。

危重病人抢救制度

1.危重病人抢救工作应按照病情严重程度和

复杂情况决定组织抢救：（1）危重病人抢

救一般由科内值班医生和当班护士负责，

处理有困难报告上级医师，由主治医师及

以上医师和护士长组织抢救；（2）遇有突

发群体性严重患者时;应立即报告医务科,

由医院组织相关科室共同抢救。

2.科室护士应做好抢救准备工作，遇有危重

病人应立即通知值班医师，并及时给予必

要的处理，如吸氧、吸痰、测生命体征。

3.安排合适的人选，在及时、恰当的时间，

向家属履行口头告知义务，告知其患者危

险状况，抢救措施。

4.参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主

动，听从指挥，既要分工明确，又要密切

合作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术

操作等方面的困难时，应及时请示上级医

师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救

工作。

5.一切抢救工作均要做好记录，内容包括病

情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救

的医务人员姓名及专业技术职务等。记录

抢救时间要具体到分钟。

6.口头遗嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂

量、给药途径与时间，执行前护士要复述

一遍，避免有误。抢救结束及时记录于病

历，补开医嘱和处方，补签病危（重）通

知书和知情告知书。

7.各种急救药品的安瓶，输液空瓶、输血空

袋等用完后应暂行保存，以便统计与查对,

避免医疗差错。

8.一切急救用品实行“四固定”制度（定数

量、定地点、定人管理、定期检查维修），

各类仪器要保证性能良好，科室抢救物品

不外借，用后归放原处，清理补充。

9.病人经抢救病情稳定，需转入其他专科或

手术室治疗者，科室应该派人护送，病情

不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。

10.抢救工作结束，应认真检查总结。由科室

主任或护士长于抢救后总结:1病员到院后

处理是否及时?正确?2组织是否得力?医护

配合如何?3抢救过程中有何经验教训？

疑难病例讨论制度

1.为了解决疑难病例的诊断、治疗问题，更

好的总结临床经验，提高医疗、护理质量,

应对确诊有困难、疗效不确切的疑难危重

病例进行讨论。

2.由科主任或副主任医师以上专业技术任职

资格的医师主持，召集有关医务人员参加。

疑难病例讨论会，每周至少安排一次。

3.讨论前，经治医师或主治医师事先做好相

关资料准备，尽可能做出书面摘要，事先

发给参加有关人员，预作发言准备。

4.讨论会由主持人提出讨论目的，经治医师

报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊

断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。

经充分讨论后，由主持人做总结。

5.讨论会内容按规范记入病历和科室管理资

料。内容包括讨论日期、主持人、参加人

员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及

主持人小结意见等。

6.全员性疑难病例讨论会（含科间联合举行

疑难病例讨论会、临床病例讨论），不定期

举行，由医务科组织，业务院长或义务科

长主持。

值班交接班制度

1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班

医师，可根据科室的大小和床位的多少，

单独或联合值班。

2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级

医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视

病室。了解危重病员情况，并做好床前交

接。

3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情

和处理事项记入交班本，并做好交交班工

作。值班医师对危重病员应做好病程记录

和医疗措施记录。

4.值班医师负责各项临时性医疗工作；对急

诊入院病员及时检查填写病历，给予必要

的医疗处置。

5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师

或上级医师处理。

6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅

自离开。护理人员邀请是应立即前往视诊。

如有事离开，必须向值班护士说明去向。

7.值班医师一般不脱离日常工作，入因抢救

病员未得休息时，应根据情况给予适当补

休。

8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治

医师或主任医师报告，并向经治医师交清

危重病员情况及尚待处理的工作。

病历管理制度

1.严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗

事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》

等法规，加强病历管理，保证病历资料客

观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、

隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）

职人员，负责全院病案的收集、整理和保

管工作。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号使

患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的

编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范》

规定书写病历，并加强病历的内涵质量管

理，重点是住院病历的环节质量监控，为

提高医疗质量、加强安全管理、持续改进

工作提供支持。

5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格

式填写首页后，由病案管理人员在出院（死

亡）后24至72小时内回收病历，并注意

检查首页各栏及病历的完整性，不得对回

收的病历进行任何形式修改，同时要做好

疾病与手术名称的分类录入，依序装订病

历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及

医疗服务质量监控人员外，其他任何机构

和个人不得擅自查阅该患者的病历。借阅

病案要办理借阅手续，并妥善保管和爱护,

不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，

其他院外单位一般不予外借，持介绍性，

经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

7.有病历的安全管理制度、设施，具体措施

到位。病历封存、复印等符合《医疗机构

管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗

机构病历管理规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借

阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病

历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利

益关系的患者病历。

9.病案管理的工作人员和医务人员不得向外

透露患者住院诊疗情况和因医疗需要而涉

及的个人隐私。

病历书写基本规范

基本要求

1.病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成

的文字、符号、图表、影像、切片等资料

的总和，包括急门诊病历和住院病历。

2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、

辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

获得有关资料，并进行归纳、分析、整理

形成医疗活动记录的行为。

3.病历书写应该客观、真实、准确、及时、

完整、规范。

4.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，

需要复写的病历资料可以使用蓝黑或黑色

汕水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符

合病历保存的要求。

5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写

和无正式中文译名的症状、体征、疾病名

称等可以使用外文。

6.病历书写应该规范使用医学术语，文字工

整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标

点正确。

7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线

划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并

注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书

写的病历的责任。

8.病历应当按照规定的内容书写，并由相应

医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病

历，应当经过本医疗机构注册的医务人员

审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本

专业工作实际情况认定后书写病历。

9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和

时间、采用24小时制记录。

10.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗

活动，应当有患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由

其法定代理人签字；患者因病无法签字时,

应由其授权的人员签字；为抢救患者，在

法定代理人或被授权人无法及时签字的情

况下，可由医疗机构负责人或者授权的负

责人签字。

因实施保护性医疗措施不适宜向患者说明

情况的，应当将有关的情况告知患者近亲

属，由患者近亲属签署知情同意书，并及

时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属

无法签署同意书的，由患者的法定代理人

或者关系人签署同意书。

门急诊病历书写内容和要求

11.门急诊病历内容包括门急诊病历首页（门

急诊手册封面）、病历记录、化验单、医学

影像学检查资料等。

12.门急诊病历首页应当包括患者姓名、性别、

出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工

作单位、住址、药物过敏等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性

另I」、年龄、工作单位或者住址、药物过敏

等项目。

13.门急诊病历记录分为初诊病历和复诊病

历。

初诊病历记录书写内容应当包括就这

时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳

性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,

诊断及治疗意见和医师签名。

复诊病历记录书写内容应当包括就

诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查

和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师

签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到

分钟。

14.门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就

诊时及时完成。

15.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院

观察期间的记录，重点记录观察期间病情

变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明

患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢

救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求

按照住院病历抢救记录书写内容及要求执

行。

住院病历书写内容及要求

16.住院病历内容包括病案首页、入院记录、

病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输

血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）

同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅

助检查报告单、体温单、医学影像学检查

资料、病理资料。

17.入院记录指患者入院后，由经治医师通过

问诊、查体、辅助检查获得的有关资料•，

并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院、再次或多次入院记录、24小

时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当与患

者入院后24小时内完成;24小时内入出院

记录应当与患者出院后24小时内完成，24

小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24

小时内完成。

18.入院记录的要求和内容：

1）患者的一般情况包括姓名、性别、年龄、

民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时

间、记录时间、病史陈述者。

2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体

征）及持续时间。

3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、

诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序

书写。内容包括发病情况、主要症状特点

及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊

疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的

变化，以及与鉴别诊断有关的阳性和阴性

资料等。

a.发病情况：记录发病的时间、地点、起

病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

b.主要症状特点及其发展变化情况：按发

生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、

持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及

演变发展情况。

c.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症

状与主要症状之间的相互关系。

d.发病以来诊治经过及结果：记录患者发

病后到入院前，在院内、外接受检查与治

疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、

诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

e.发病以来一般情况：简要记录患者发病

后的精神状态，睡眠、饮食，大小便、体

重等情况。

本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其

他疾病情况，可在现病史后另启一段予以

记录。

4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况，

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传

染病史、预防接种史、手术外伤史、输血

史、食物或药物过敏史等。

5）个人史、婚育史、月经史、家族史。

a.个人史：记录出生地及长期居留地，

生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与

工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性

物质接触史，有无冶游史。

b.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年

龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患

者记录月经初潮年龄、行经期天数、间隔

天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经

量、痛经及生育等状况。

c.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况,

有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向

的疾病。

6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内

容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情

况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部

及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心

脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门,

外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊

情况。

8）辅助就爱你差指入院前所做的与本次疾病

相关的主要检查及其结果。应分类按检查

时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗

机构所做检查，应当写明该机构名称及检

查号。

9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情

况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断

为多项时，应当主次分明。对待查病例应

列出可能性较大的诊断。

10）书写入院记录的医师签名。

19.再次或多次入院记录，是指患者因同一疾

病再次或多次住入同一医疗机构时书写的

记录。要求及内容同入院记录。主诉是患

者本次入院的主要症状（或体征）及持续

时间；现病史中要求首先对本次住院前历

次有关住院诊疗经过进行小结，然后在书

写本次入院的现病史。

20.患者入院不足24小时出院的，可以书写24

小时入出院记录。内容包括姓名、性别、

年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、

入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情

况、出院诊断、出院医嘱，医师签名。

21.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24

小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢

救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名

等。

22.病程记录是指继入院记录之后，对患者病

情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容

包括患者的病情变化情况，重要的辅助检

查结果及临床意义、上级医师查房意见、

会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的

诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患

者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(-)首次病程记录是指患者入院后由

经治医师或者值班医师书写的第一次病程记

录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程

记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依

据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1)病例特点：应当在对病史、体格检查

和辅助检查进全面分析、归纳和整理后写

出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别

诊断意义的阴性症状和体征等。

2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根

据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；

对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；

并对下一步诊治措施进行分析。

3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措

施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期

间诊疗过程的经常性、连续性记录。有经治医

师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务

人员书写，但是应该有经治医师签名。书写日

常病程记录时一，首先表明记录时间，另起一行

记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化

随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间

应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录

一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天

记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师

查房是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治

疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记

录。

主治医师首次查房记录应当于患者入

院48小时内完成。内容包括查房医师的姓

名、专业技术职务、补充的病史和体征、

诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。

主治医师日常查房记录间隔时间视病

情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的

姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊

疗意见。

科主任或具有副主任医师以上专业技

术职务任职资格以上查房的记录，内容包

括查房医师的姓名、专业技术职务、对病

情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指科主任或具

有副主任医师以上专业技术任职资格的医师

主持、召集有关医务人员确诊困难或疗效不确

切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持

人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论

意见及主持人小结意见等。

（五）交接班记录是指患者经治医师发生

变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病

情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录

应当在交班前有交班医师书写完成；接班记录

应当由接班医师于接班后24小时内完成。交

接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日

期、患者签名、入院诊断、诊疗经过、目前情

况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、

医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转

科时•，经转入科室医师会诊并同意接受后，由

转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包

括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室

医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除

外）;转入记录由转入科室医师与患者转入后

24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、

转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、

性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊

疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的和注

意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，

由经治医师每月所作病情及诊疗情况小结。阶

段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者

姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊

断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计

划、医师签名等。

交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取

抢救措施时作出的记录。因抢救危重患者，未

能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救

结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容

包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢

救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢

救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗

活动过程中进行的各种诊断、治疗行操作（如

胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作

完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时

间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过

程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及

是否向患者说明、操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者

在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构

协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写

的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请

会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当

简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理

由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意

见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48

小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申

请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即

刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意

见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、

会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应

当在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）出院记录是指经治医师对患者此

次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院

后24小时内完成。内容主要包括入院日期、

出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、

出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（十二）死亡记录是指经治医师对死亡患

者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患

者死亡后24小时内完成。内容包括入院时间、

死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重

点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死

亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（十三）死亡病例讨论记录是指在患者死

亡一周内，由科主任或具有副主任以上专业技

术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行

讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持

人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论

意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

23.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医

师向患者告知输血的相关情况，并由患者

签署是否同意输血的医学文书。输血治疗

知情同意书内容包括患者姓名、性别、年

龄、科别、病案号、诊断、输血指针、拟

输血成分、输血前有关检查结果、输血风

险及可能产生的不良后果、患者签署意见

并签名、医师签名并填写日期。

24.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特

殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告

知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由

患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、

目的、可能出现的并发症及风险、患者签

名、医师签名等。

25.