肾脏少见良性肿瘤CT和MRI表现

肾脏少见良性肿瘤CT和MRI表现一、概述肾脏良性肿瘤在肾脏的肿瘤中只占15%，临床上最多见的是血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸细胞腺瘤。本文主要介绍嗜酸细胞腺瘤，和几种少见的肾脏良性肿瘤——后肾腺瘤、平滑肌瘤和多房囊性肾瘤，以及特别罕见的混合上皮间质肿瘤、中胚叶肾瘤和球旁细胞瘤。二、嗜酸细胞腺瘤（一）定义良性上皮性肿瘤；由胞浆嗜酸性的大细胞构成，线粒体丰富，来源于集合管插入细胞。（二）病理特点肿瘤细胞排列都呈实性巢索状或者腺泡状、小管或者微囊结构，胞浆内有较多嗜酸性颗粒，罕见核分裂像，间质内可见透明细胞。大体标本表现为肿瘤边界比较清楚，切面呈棕色或淡黄色。33%肿瘤中央有放射性的瘢痕，22%有出血，罕见有坏死。（三）临床特点该肿瘤占小管上皮肿瘤的5%，多数是单个散发，罕见多发。发病年龄比较广，一般是从二十多岁到七八十岁，高峰在70岁，男女比例是2：1。在1942年才被首次报道。（四）影像表现（幻灯4-5）肿瘤边缘比较清楚，相对密度比较均匀，特征肿瘤中央有星芒状瘢痕。在高倍镜下，肿瘤的细胞细胞核很均匀，大小一致，是呈管状结构分布；稍微低倍镜下，肿瘤细胞非常密集，质地很实在；低倍镜上看，肿瘤细胞完全是实性的，周边有纤维组织包绕着整个瘤体。（五）案例解读1．（幻灯6）患者男性，39岁。CT检查可见，肿瘤是位于左肾的前部，肿块呈实性，密度相对较均匀，中心部片状伴有裂隙状改变的低密度的区域里可见小的钙化灶。增强之后肿瘤明显强化，动脉期强化的较均匀，静脉期充填的对比剂更加的丰富，质地均匀，中心的低密度区表现为白色的纤维化特点；矢状位上也可见低密度区表现为裂隙状改变。CT增强的落差比较小。2．（幻灯7）患者女性，42岁。肿瘤的密度较均匀，中心可见点状低密度的区域。CT上、平扫上可见肿瘤是等密度的，肿瘤中心有一个小片状的低密度的区域；增强之后肿瘤有明显的强化，静脉区下降，总体落差较小，中心可见凹陷的低密度区域。标本可见瘤体的边界清楚，中心有一个小的凹陷，CT上表现为凹的低密度区。3．（幻灯8-10）患者男性，47岁。查体发现肾脏肿瘤1周。CT的图像上可见一个等密度的肿块，瘤体中心有小的裂隙状改变。增强可见有明显的强化，中心有小的裂隙状的改变，落差并不大，从中心部位也可见长条状的裂隙，肿瘤的质地很均匀；增强扫描冠状位图像上可见小的凹陷。所以，在一个瘤体上边界比较清楚、质地很均匀的强化结节里，出现这种小的裂隙状的或者小的凹陷状的低密度区，可以诊断是一个嗜酸细胞瘤。核磁图像上可见，肿瘤在T1全中像表现为低信，也算是等信号，中心可见低信号的小裂隙状的改变，在T2全中加脂肪抑制的图像上可见肿瘤的信号略有增高，中心低密度的区域，低信号区域变成高信号。WI的图像上扩散，扩散受限改变高信号，增强之后，可见肿瘤。动脉早期有明显的强化，动脉晚期时，强化非常的均匀（这种均匀的强化与癌有所区别，癌是不均匀的强化，表现为强化非常均匀，但中心还有未强化的裂隙状的低信号的区）。在静脉期可见，肿瘤信号降低不明显，落差比较小，还可见裂隙改变。重建图像上可见，矢状位的图像上可见肿瘤与静脉期表现基本接近，也可见裂隙的改变；在横断面图像上与CT表现一致，密度、信号非常均匀，肾实质边界很清晰，表明是良性肿瘤。另外强化的均匀度和裂隙的改变，均支持该肿瘤为嗜酸细胞瘤。超声表现为一个低信号的结节，在肾的边缘，回声非常的均匀，后方透声较高。标本可见肿瘤边界非常清晰，质地很均匀，中心有一小的裂隙。4．（幻灯11）患者男性，61岁，肿瘤的生长表现为生姜状，边界很清晰。在增强图像静脉区表现明显，肾实质的边界非常税利，边界包膜很清晰，质地很均匀，动脉期明显强化，静脉期对比剂都略排出去，略有降低；从冠状位图像上也可见生姜状改变。三、后肾腺瘤和后肾腺纤维瘤（一）定义一种细胞丰富的上皮性的肿瘤。肿瘤细胞呈胚胎样，体积一般较小，大小一般一致，偶见不一致。（二）病理特点（幻灯12）细胞学镜下，肿瘤细胞非常丰富，排列很紧密，细胞小而一致，呈腺泡状的排列，极似胚胎的表现。10-20%间质有透明变性的瘢痕和灶状骨化生。从镜下可见有成片中有中等丰富的梭形细胞，还可见纤维母细胞样的细胞和后肾腺瘤的上皮结构。标本上肿瘤表现为大小约30-60mm，少数为多灶性，边界清楚，没有包膜，呈灰褐色或黄色，质地柔软或者硬韧，常见有灶性出血和坏死，少见钙化、有囊腔。后肾腺纤维瘤边界一般都不清。镜下和标本图像可见肿瘤较嗜酸细胞瘤边界略微不清楚，无包膜，但质地很均匀，呈灰红色。镜下可见细胞非常的质密，呈乳头状和管状的结构排列。（三）临床特点后肾腺瘤的临床特点比较罕见，可发生在儿童和成人，常见发生人群为50-60岁，女性多见。后肾腺纤维瘤可以发生于5个月至36岁的人群中，男性多见。50%伴红细胞增多症、腹部或者季肋部疼痛、血尿。（四）影像表现平扫时呈低、等或高密度，大多数是不均匀强化，呈中等或者轻度强化。一般核磁共振T1WI呈低信号，T2WI呈轻度高信号。增强后有轻度-中等强化。（五）案例解读1．（幻灯15-16）后肾腺瘤的患者，女性，46岁，查体发现肾占位3天。图像上可见平扫时表现为等密度的肿块，边界非常清晰，密度也很均匀，有一个小的裂隙状改变，增强之后肿瘤有轻度的强化，可见一个小的裂隙。标本图像上可见，肿瘤的边界相对清晰，也比较锐利，里面质地较均匀，有小的出血灶，小的裂隙在标本上不可见。所以肿瘤有边界清楚、质地均匀、强化并不明显的特点。核磁图像，可见T1全中表现为拟信号，T2全中信号有所增加，不均匀；冠状T2的全中项可见肿瘤边界比较清楚，信号稍微高于肾实质，中心有裂隙的地方信号稍高，增强之后肿瘤没有明显的强化；在动脉早期和晚期都有轻度的强化，到静脉期，信号稍高于动脉期，说明有轻度的延迟强化。2．（幻灯17）肾腺瘤的患者，女性，33岁，发热2月，经查体发现肾占位有2天。CT平扫可见，在左肾外侧有一个略高于肾实质的高密度的结节；增强扫描之后动脉期可见肿瘤的强化并不明显，有轻度的强化，在静脉期也可见，肿瘤表现为低密度，强化也不明显；在冠状位的图像上表现为低信号的结节，边界清楚，质地均匀，落差非常。四、平滑肌瘤（一）定义平滑肌瘤是良性平滑肌性肿瘤。（二）病理特点从病理上，肿瘤是发生于肾被膜或者是肾盂的，在肾被膜或者肾盂的平滑肌组织，或者是血管。平滑肌组织瘤为实性、界线清楚的肿瘤，可以有钙化、囊性变，但是没有坏死。瘤细胞在镜下为梭形细胞，交错束状的排列，没有异型性和核分裂像。免疫组化可以提示与血管平滑肌脂肪瘤和其他的血管周上皮样细胞来源的肿瘤是有关。（三）案例解读1．（幻灯19）患者男性，42岁。查体发现肾占位1天。可见肿瘤较大，发生在肾的上极的部位，瘤体较大，密度不是很均匀，一些片状的低密度区和整个瘤体的这些组织表现的边界比较的清晰，说明这肿瘤不是坏死（与癌的里头坏死，低密度区边界不清楚加以区分），是一种变性，是一种变性区，在增强之后，可见肿瘤有中等强化或者轻度强化，表现为边界的低密度区的边界很清晰，瘤体的肿瘤包膜比较完整；冠状位的图像，也可见瘤体的边界比较清楚，变性区在瘤体的边缘部位，边界很清晰。从图像上可以诊断该肿瘤是一个良性的肿瘤。2．（幻灯20）患者男性，71岁。肿瘤瘤体比较小，在右肾的下极边缘部位，可见略高于肾实质的一个结节，增强之后的肿瘤有明显均匀的强化，密度很均匀，边界很清晰，在静脉期肿瘤有强化的，落差比较小；在矢状位的图像上，可见肿瘤的边界很清楚，密度很均匀。从图像上很容易看出这是一个良性的肿瘤，从整个密度没有其更高与或者低于肾实质的小区域，应该考虑是一个良好平滑肌瘤。3．（幻灯21-22）患者男性，48岁，血尿1天。核磁共振的图像，可见在T1全中像，肿瘤发生在左肾的后部，可见突出到肾盂的一个等信号的结节，看不到清晰的边界，在T2全中的图像上可见肿瘤的密度信号变低，边界很清晰，信号很均匀，在T2全中压指的图像上可见信号并没有变低，和T2完全是一样的，表象为低信号的结节，信号也相对的均匀，里面没有坏死也没有变性的区域，在DWI的图像上可见肿瘤有轻度受限的改变。增强扫描后，动脉期可见肿瘤信号并无增高，静脉期或者静脉晚期时可见信号逐渐增高，说明肿瘤有持续强化或者延迟强化，信号学是很均匀的。所以这图像上看，可以认为这是一个良性肿瘤，因为有延迟强化和T2全中项是低信号两个特点，推断为平滑肌瘤。五、多房性囊性肾瘤（一）定义多房性囊性肾瘤在1982年才被确定下来。该肿瘤是含有上皮和间质成分的良性肿瘤。（二）病理特点（幻灯24）然后这还有整个就是病理上的特点，从肿瘤，肿瘤是有包膜的，完全是由囊或者及其间隔构成的，也就是有房间隔，没有实性或者是坏死区，没有实性的大的软组织，也没有坏死区。肿瘤、是多房囊性的这种改变，囊内是含有浆液性液体，少数伴有血性的液体。囊壁内衬有扁平、矮立方、或鞋钉样上皮细胞，这种细胞包括有透明、嗜酸细胞，纤维间隔内没有细胞或者是类似卵巢间质细胞，有时有簇状成熟的肾小管的改变。（三）临床特点多发生在常见的30岁以后，男女之比，是1：8。（四）影像表现镜下的图像可见肿瘤的边缘很清晰，乳头的部分有一些透明细胞，高倍镜头图像上是透明细胞的成份，表面是一个柱状细胞。（五）案例解读（幻灯25-26）患者女性，21岁，查体发现肾占位1年。肿瘤从CT横断面上可见多房囊肿的改变，边界比较清楚，里面有很多的房间隔，房间隔稍许有粗大的改变，冠状位图像上可以看得更清楚，可见肿瘤的边界很清楚，有分房，房的大小还是不一的，间隔看着稍许粗大，很规则；从矢状位的图像和超声图像上可见，是多房的囊性改变，边界很清晰，房间隔也是较为均匀一致，瘤体里面没有实性部分，有稍许的钙化；标本可见一个多房囊性的改变，从切开部分可见里面是浆液型，房壁很规则，标本、CT的图像和超声的图像都显示，是一个多房囊性的改变，推定这是一个良性的多房性囊性肾瘤。从核磁上T1全中表面为低信号的多房状改变，在T2全中可见信号明显增高，且可见房间隔；冠状图可见多房囊性所变，与标本的图像一致；增强之后，表现为多房，房的大小不一，房间隔很清晰。六、混合性上皮和间质肿瘤（一）定义由上皮和间质两种成分相混合构成的一个肾脏肿瘤。曾用名叫肾盂囊性错构瘤、成人中胚层细胞肾瘤等。（二）病理特点肿瘤常发生在肾中央，是膨胀性生长，也常突入到肾盂，是由多个大的或者是微囊的囊腔、小管和实性区域构成。囊壁内衬柱状、扁平、立方上皮细胞，里面有透明、嗜酸细胞，呈囊泡状、乳头状的排列，肿瘤细胞的周围有丰富的间质，间质成份是一种梭形细胞，或构成密集呈簇状排列的微囊，或者形成复杂分支状迷路而引起囊腔扩张，这些成分混合存在，但瘤细胞没有异型性和核分裂像。（三）临床特点男女之比是1：6，均见于成人，平均年龄在46岁，常有雌激素的治疗史。症状没有典型的特征，可以是季肋部的疼痛，也可以是血尿或者尿路的感染症状。（四）影像表现肿瘤的边界清楚的囊实性肿块，囊实性部分分界清楚。实性部分可以有强化。（五）大体检查大体的标本可见肿瘤一般都是来自肾脏的中央，呈膨胀性生长，也可以突入到肾盂，也是表现为囊实性结构，和病理表现一致。（六）组织学特点小结是由上皮和间质两种成份组成，上皮呈囊性或小管状排列，并可见微囊性结构和迷路状结构，上皮细胞没有异型性，没有核分裂，胞浆透亮或淡染，间质成份是由梭形细胞来组成的，没有异型性和核分裂项。（七）组织病理学（幻灯32）从细胞学可见上皮细胞，梭形细胞，梭形细胞可以成涡轮状的或者是编织状的席状的分布和改变。（八）案例解读（幻灯33-34）患者女性，51岁，查体发现肾占位20余天。从图像上可见，平扫的CT可见肿瘤，肿瘤是一个等密度肿块，密度很均匀，边界非常清晰锐利，在动脉期可见肿瘤强化的并不明显，表现为轻度强化，显示出强化之后密度稍微欠均匀，在静脉期显示稍微欠均匀点，里面有低密度的区域边界很清晰很锐利，说明肿瘤并不是坏死，而是一些小的变性。从标本上可见，肿瘤的部分有一个小结节，在瘤体里面有小的分隔，强化并不表现为一致，有低的，有高区域，但总的里面没有坏死。从核磁图像可见，T1全中表现为等信号的肿块，信号很均匀，边界也很清楚清晰，在脂肪抑制的T2全中图像上看，信号有所增加的，整个瘤体没有坏死，相对均匀；在增强扫描之后在动脉期，肿瘤有轻度的强化，强化并不明显，而且比较均匀，没有坏死，在静脉区有些延迟强化，实性部分的信号静脉期比动脉期更高，也可见信号并没有增加。七、中胚叶肾瘤（一）其他名称非常罕见，也可以叫做婴儿间叶性肾瘤,婴儿平滑肌样错构瘤等，是良性肿瘤。（二）临床特点肿瘤多数发生2岁以内，成人偶见，是否与婴儿同为一种，尚有争论，文献中并没有统一的认识。多数为良性，预后也比较良好。（三）定义总的定义为一种先天性的肾脏肿瘤。（四）病理特点这肿瘤表现为实性，常累及单肾，界限清楚也可以不清楚，表现为就大体标本表现，切面表现为灰白色或者红褐色，呈细编织状，偶有出血、有坏死和囊性变。镜下由成纤维细胞和肌成纤维细胞的梭形细胞构成，没有向上皮样细胞分化的能力。梭形细胞呈短束状或漩涡状排列，间质为薄壁的血管、似血窦。特征性图像为梭形细胞束或者和肾单位交叉分布。肿瘤边界的边缘一般不规则，梭形细胞常伸展到肾周或者肾门区域。（五）案例解读（幻灯37-38）患者核磁图像是从T1全中表现为略高的低信号的大的团块，信号并不一致，这一部分为稍高的，部分显示更低的信号，在T2全中加脂肪抑制的图像上看，肿瘤大部分是一个信号稍许高的表现，实性的肿物，也有低信号的区域，所以质地还是比较均匀，虽然信号不一，但是信号