普外科业务学习课件：静脉输液治疗相关知识

紫阳县人民医院静脉治专科小组静脉输液治疗相关知识PICC相关知识普外科业务学习讲义2目录CONTENTS静脉输液的发展史01PICC的概念02PICC置管的并发症03目前开展置管情况0405目前开展PICC维护工作301任何事情的发展都是经历从无到有，从小变大甚至于从弱变强大的一个过程！静脉输液的发展史4静脉输液治疗发展史1628年WilliamHarvey发现血液循环，奠定静脉输液治疗的基础。1972年成立美国静脉输液护理学会1980年更名为静脉输液护士协会（INS）INS标准已成为世界各地静脉输液治疗的指南。1831年苏格兰医生托马斯煮沸的盐水注入霍乱患者的静脉，奠定了静脉输液治疗模式1999年中华护理学会成立静脉输液专业委员会162820142014年颁布《静脉输液护理技术操作规范》我国第一部静脉输液国家行业标准501静脉输液的发展史40年代以前静脉输液只是危重疾病治疗的额外手段40年代以后静脉输液迅速发展50年代一次性物品诞生1957年发明一次性头皮针60年代是迅速发展里程碑静脉药品超过200种、方式多样1964年美国BD公司第一代静脉留置针70年代初精尖技术应用输液泵、自控、麻醉泵1972年美国成立静脉输液学会80年代中国开始使用留置针90年代静脉输液工具更先进1992年静脉输液协会在北京成立6101静脉输液的发展史头皮针留置针2中长导管长度：18CM-25CM20世纪50年代开始使用3输液港4发明于1957年，之前使用注射器针头进行输液。20世纪80年代在美国开始使用，1997年引进我国，同年改良塞丁格技术应用于临床。1964年应用于临床。1982年应用于肿瘤患者静脉输液工具的发展史PICC5701静脉输液的发展史01适用范围：用于经周围浅静脉输注无刺激性、无腐蚀性溶液或药物。单次短时间输液：<4h的静脉输液治疗。短期静脉输液：输液疗程在3天之内且药量不多者。许多国家只用于单次采集血标本。外周输液工具

头皮钢针穿刺静脉选择：（1）指端静脉：恰当的支撑和固定。（2）手背静脉：首选。美国已立法禁止使用腕部桡静脉作为穿刺血管。（3）前臂头静脉：血流量大，最佳选择。（4）贵要静脉：储备穿刺点。（5）下肢静脉：有发生血栓性静脉炎和药液外渗的危险，成人应避免使用。（6）头皮静脉：输注后外渗存在一定的风险，静脉输液行业标准已明确：小儿不宜使用头皮静脉。

输液工具

留置针慎用范围：静脉推注或滴注刺激性药物。静脉推注发疱性药物。静脉推注ph<5或ph>9的药液。肠外营养液（TPN）渗透压>600mOsm/L的液体。INS标准推荐：留置时间为72-96小时。紧急情况下放置的血管通路应在48h内尽快替换。儿童留置针可以留置到治疗结束，除非有静脉炎、外渗等并发症出现。适用范围：治疗时间大于7天、小于49天的患者。输注低刺激性、等渗或接近等渗的药物。外周静脉条件较差的患者。禁忌范围：插管途径血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。上腔静脉压迫或阻塞综合症的患者。穿刺部位感染。0203自外周静脉（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉）穿刺置入腋静脉，末端到达腋窝水平。首选右侧贵要静脉。长度为7.5-25cm。发生静脉炎的比例较外周静脉短导管低。外周中期静脉输液工具中长导管静脉输液工具的种类适用范围：输液时间>4h且输液量较多者。老人、儿童、躁动不安者。输全血或血液制品的患者。

连续多次采集血标本。每天需多次推注无刺激性药物者。802

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherqllyinsertedcenteralcatheter）。是由生物相容性材料组成的静脉通路装置，是经外周静脉置入（大多数情况下在上肢静脉），导管到达“中心”位置，即上腔静脉和右心房之间的过渡区。PICC的概念902PICC的概念

外周置入中心静脉导管，是当前医疗护理的新理念，是高科技时代在医疗护理领域里开发的一门新技术，是中心静脉输液的可靠渠道，是当今先进护理的必经之路。

——美国静脉输液协会为什么评价如此之高？PICC有哪些优点？是不是所有患者都适用?1002PICC的发展史60年代80年代90年代引入中国2020至现在国外成人开始经外周静脉置入中心静脉国外新生儿重症监护病房、需要中长期输液治疗家庭护理患者近20年在我国临床中得到广泛应用、超声引导下的MST使PICC的发展又推进了一步我院成功置入PICC导管9例中线导管4例11PICC的适应症及优点PICC的优点减少频繁穿刺给患者带来的痛苦PICC导管留置时间长。导管稳定性好，不易脱出，流速不受体位影响。避免了刺激性药物对血管的损伤，保护了患者外周血管。感染发生率较CVC低。解决了外中血管条件差患者输液的难题。PICC的适应症长期输液大于7天输注刺激性药物：如肠外营养(TPN)抗生素、化疗药等。外周静脉通路建立困难。需反复输血或输注血制品、或反复采血。1202PICC的适用范围渗透压正常值渗透压分级PH值Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.增强护理人员的关注点：渗透压

应该是排除穿刺部位不恰当之后，更应该关注的点，而不是不假思索的回复：诸如那你是怎么穿刺的。1302PICC的适用范围01020304PH值>9<5奥美拉唑10.3-11.35%碳酸氢钠7.5-8.5氨茶碱9.6药物渗透压>600mosm/LTPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526发疱剂：严重持续性组织损伤和坏死长春新3.5柔红霉素4.5垂体后叶素多巴胺化疗药刺激性药物:引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖252605渗透压高于>800mosm/L奥美拉唑10.3-11.35%碳酸氢钠7.5-8.5氨茶碱9.61402PICC的置入方式01超声引导下联合MST02穿刺部位：肘上7-8cm血管条件：较差一细，看得见或摸得着穿刺针细:21成功率：提高并发症：少出血、静脉炎、神经损伤应用范围：扩大传统穿刺法（盲穿）穿刺部位：肘窝下2横指血管条件：好粗、直，看得见、摸得着操作者：穿刺技术要求好穿刺针:14G成功率:56-70%穿刺问题：穿刺失败、出血、送管困难、静脉炎导管异位舒适度：低

应用范围：受限改良塞丁格技术03超声引导下联合MsT穿刺部位：上血管条件：差，看不见、摸不着穿刺针细:2LGB超：探血管、选导管、减异位并发症：少出血、静脉炎、静脉血栓、神经损伤成功率:91-95%

舒适度：高血管超声穿刺系统微插管鞘针细盲穿、穿刺针粗15PICC在使用过程中建议考虑的4个关键因素

1、尖端位置L位于上腔静脉或右心儿，最好靠近上腔静脉与右心房交汇处（即上腔静脉的下1/3处或右心房的上1/3）可用于血流动力学监测、酸性高PH小于5、碱性高PH大于9高渗渗透压高于800含有发泡剂或刺激性药物。

2、置管技术表浅静脉直接穿刺，使用解剖标记盲穿，超声引导（任何年龄的深浅静脉），外科静脉切开（新生儿）近红外技术增强可视化，（新生儿）。置管技术一定程度上有创伤性，其精确度决定性的影响置管成功率，置管相关并发症和导管相关静脉血栓的形成。

3、置管静脉上肢静脉：（头、肱、贵要、肘前、腋)深浅静脉、锁骨下（锁骨下、腋）静脉，锁骨上（锁骨上或颈内静脉或无名静脉，颈部（颈内静脉置管）或腹股沟区域（股静脉置管）

4、出口部位出部位并不完全对应于静脉的穿刺点和置管部位，因为可以将导管在皮下隧道穿行更长或更短的距离，以便获得更适合的出口部位，这样可提高患者代管的舒适度和安全性。<<<1603

良好的导管置入是成功的开端PICC导管置入的并发症17目前可依据的静脉治疗实践标准Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.行业标准及指南的重大意义

指引我们如何更规范、更安全的进行静脉治疗、并不断促进静脉治疗的健康发展！1803PICC置管的并发症置管中并发症穿刺失败、导管推送困难、局部渗血肿、心率失常、误入动脉、神经损伤或刺激导丝撤出困难置管后并发症导管异位移位、渗血/渗液、肢体肿胀、感染、静脉炎、导管相关性血栓、堵塞、皮肤损伤(MARSI)、导管脱出、导管破损/断裂、拔管困难

1903置管中的并发症的预防030601040205充分评估做好血管、患者评估、提高穿刺水平、做好宣教病情评估静脉选择良好评估、评估患者的配合度首选贵要静脉保持与患者的良好交流避免情绪紧张、注意保暖、防止血管痉挛确保合理定位避免导管进入心房、而诱发的心率失常极高护理穿刺技术避免反复穿刺对血管内膜的损伤

选择合适的穿刺针及静脉成人：4号的导管、与血管相匹配置管方式为改良塞丁格方式进行穿刺

2003置管后并发症的临床表现及处理1导管异位/移位2、渗血渗液3、肢体肿胀4、感染阻力感、不适感、无法抽到回血措施：重新调整导管位置。指导活动使导管复位。作为中长导管或拔除导管。穿刺点有液体、血液渗出措施;根据原因进行处理。局部：明胶海绵、藻酸盐敷料、弹力绷带加压包扎穿刺侧肢体肿胀措施：抬高肢体，高于心脏水平弹力绷带合理使用做握拳动作促进血液循环按照感染不同分别对待措施：穿刺点感染蜂窝组织炎导管相关血流感染2103置管后并发症（5、静脉炎）临床表现及处理机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎置管后3-10天，一周内多见有红线样改变，触之有条索状好发于穿刺点上方10厘米以内措施：抬高患肢、制动、湿热敷水胶体敷料48小时不缓解拔除导管

原因导管尖端不在上腔静脉输注刺激性药液损伤血管内膜滑石粉带人导管内措施：确保导管正确位置使用无粉手套局部红肿热痛、皮温升高、有分泌物无全身症状原因：无菌、消毒、洗手、免疫力低下措施：加强换药、细菌培养必要时抗生素2203置管后并发症（6、导管相关性血栓）临床表现严禁在静脉瓣处穿刺血栓导致的肢体肿胀血管内血栓Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.

置管后，由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及患者自身状态等多种因素作用，使PICC所在血管内管壁及导管附壁形成血凝块的过程，主要包括管腔内血栓、纤维鞘、有症状的静脉血栓、无症状的静脉血栓以及血栓性静脉炎，其发生率为5%~20%。多发生手臂、肩膀、颈、面部肿胀、疼痛。手臂、颈部静脉扩张，皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。左侧置管。2303置管后并发症（6、导管相关性血栓）发生的原因

1、患者血管内皮损伤血液高凝状态血流缓慢依从性差

2、护士反复穿刺对导管相关性血栓识别能力差健康教育不到位

3、方法上动作粗暴导管尖端未到达上腔静脉高危患者未采取预防措施

4、环节血栓高危因素评估不足缺乏个体化持续性强化健康教育<<<2403置管后并发症（6、导管相关性血栓）的处理CAB合理诊断彩超诊断是最佳的诊断方案、DR聚体、血管造影仔细观察症状、体征、患者自我感受综合处理抬高、制动、不应热敷、按摩、压迫通知医生做全面的处理。不推荐拔管！2503置管后并发症（7、导管堵塞）原因、表现及处理堵管表现堵管原因堵管处理1、推注时有阻力2、输注困难、无法冲管3、无法抽到回血4、输液速度减慢或停止1、药物配伍禁忌、2、未正压封管致血液反流3、采血后未彻底冲管4、脂肪乳剂等沉淀引起官腔堵塞5、导管顶端贴到静脉壁6、因体位致导管打折1、检查导管是否打折、体位2、注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可暴力推管，可以起爆管或栓塞）3、确认导管尖端位置4、导管再通处理5、酌情拔管学习是为了解决我们日常工作中的困难

2021年为一位患者药物性PICC堵管进行了溶栓，效果良好！2603科内溶栓照片1、推注时有阻力2、输注困难、无法冲管3、无法抽到回血4、输液速度减慢或停止1、药物配伍禁忌、2、未正压封管致血液反流3、采血后未彻底冲管4、脂肪乳剂等沉淀引起官腔堵塞5、导管顶端贴到静脉壁6、因体位致导管打折学以致用，为我们以后再次解决堵管问题鉴定了良好的基础2703置管后并发症的临床表现及处理8、皮肤损伤医用粘胶相关性皮肤损伤9、导管脱出10、导管破损/断裂导管延长管长期压迫同一位置张力黏贴敷贴、消毒液刺激免疫力低、过敏体质措施：调整位置无张力粘贴消毒液完全待干，嘱切勿抓挠使用新型敷料，必要时皮肤科就诊导管固定不规范、患者活动不当维护部规范措施;妥善固定导管按标准进行维护做好患者宣教严禁送回置管时未预充管、锐器划伤固定维护方法不当不正确的冲封管，高压注射措施：热敷、按摩有阻力时停止、不要用力拉扯必要时B超显示（穿刺点上方10厘米）切开取出9、导管拔出困难措施：破损体外断裂体内断裂血管痉挛、导管置入时间过长与静脉壁粘附、感染血栓、软组织炎症阻力增加2804每一个数字递增的背后都是所有护理人员努力付出和想要进步的决心，更是医护配合的体现！目前我院开展的置管情况2904目前我院开展的置管情况中线导管中线导管中线导管Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.目前置管的统计我院成功置入：PICC导管9例、中线导管4例3004目前我院开展的置管情况添加标题内容添加标题内容添加标题内容Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.31请在这里开始你的表演PICC置管PICC置管PICC置管Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.Loremipsumdolorsitamet,consectetuer.32我院目前置管汇总情况2020202120222023置管数量中线2PICC根截止到4月1日置管数量中线4根PICC9根置管数量202305规范的导管维护是PICC导管安全留置和使用的保障目前PICC管路维护开展情况3405PICC维护目的01020304保持管路通畅确保PICCC穿刺点的无菌保护状态保持导管的正常功能预防导管相关血流感染3505规范导管维护的几要素

行标细节

维护要点

标准流程

正确操作3605目前科内开展的维护照片Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,3705目前对于一些带管并发症的处理Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.