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Preparedon22November2020Preparedon22November2020导尿管相关尿路感染目标性监测登记表XX县中医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表(留置导尿管48小时以上者填写)一:基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期:年月日出院日期:年月日留置导尿管日期:年月日拔管日期:年月日入院诊断:插管类型:乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□其它集尿代类型:普通集尿代□精密集尿代□主管医生:导尿管更换频率:1次∕日12次∕周尿道口清洁:频次:次∕日次∕周清洁方法:留置尿管原因:1、危重、休克需要监测尿量□2、昏迷□3、存在尿失禁□4、存在底尾部褥疮□5、会阴部有损伤□6、瘫痪□7、下腹、盆腔器官手术□8、其它□二、监测资料:1、是否发生尿管堵塞,01否□02是□处理方法:膀胱冲洗:①否□②是□冲洗频次:次∕日膀胱冲洗品种:抗菌药物使用种、剂量天数:2、抗菌药物使用情况:抗菌药物使用是()否()目的治疗用药()预防用药()治疗+预防()联用一联()二联()三联()四联及以上()治疗用药已送细菌培养是()否()三:医院感染资料医院感染:是□否□感染日期:年月日感染依据:1、泌尿系感染症状:体征:3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊□脓性□其它□易感染因素:1.糖尿病□2.昏迷□3.躁动□□4.免疫抑制剂□计数<L□6.手术□7.肿瘤□8.膀胱镜检查□9.其他(请注明):留置尿管前最近一次尿常规结果:时间结果病源学检查是□否□送检日期年月日标本名称:病原体四:导尿管拔出指征评估:是否每日评估留置尿管的必要性:是□否□导尿管拔出指征评估表日期:年月日尿管留置天数天评估内容:可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆评价:拔出尿管更换尿管继续留置评估人签字:XX县中医院院感科年月日说明:置管48后及拔管后48小时内发生的尿路
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