中医病案书写规范课件

中医病案学

门诊、急诊、内科病案规范左俊岭讲授门（急）诊病历内容包括——病历首页（手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像资料。。。等等

门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成要求——简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度（病历上注明，按规定报告）药物过敏史----必须填写在病历封面！门（急）诊病历收住院时由经治医师填写住院通知书抢救危重患者时----应当书写抢救记录急诊观察室患者----应当书写病程记录门（急）诊病历记录初诊病程记录复诊病程记录初诊病历记录书写内容及要求1。封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位或住址、药物过敏史）2。内容：初诊病历记录的内容首诊日期：年月日，急诊要注明时、分就诊科别主诉病史体检：一般情况、阳性与阴性鉴别体征。诊断处理意见签名门诊手术记录复诊病历记录书写内容及要求1、日期：年月日（急诊注明时、分）2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录阳性体征的变化和新发现的阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；否则要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊书写要求相同。急诊病历书写要求书写细则按一般门诊病历要求。重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。观察室病历书写要求1、按急诊病历书写要求书写。2、每次诊察应用日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。4、病重、急危重患者应记录病情告知情况及患方签名。内科专科病历专科住院志书写格式与住院志书写相同。各专科书写重点与专科疾病特点有关。呼吸内科-------现病史1、起病的缓急、相关因素2、咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咯痰的关系，持续的时间。3、咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味4、喘息：程度、发作时间、能否自行缓解5、咯血：量和颜色。6、呼吸困难：性质、程度及出现的时间7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系8、有无畏寒、发热（程度时间）食欲？体重？呼吸内科----过去史、个人史有无吸烟嗜好（数量、时间），过敏性疾病，结核病接触史有害粉尘吸入史。呼吸内科----专科检查1、神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀2、皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指（趾）。3、气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。4、胸廓的检查，肺及心脏的四诊检查。5、有无肝脾肿大及下肢有无水肿。消化内科----现病史1、食欲？有无吞咽困难？2、腹痛3、黄疸4、恶心、呕吐5、呕血和便血6、腹部肿块7、大便8、有无发热、体重减轻等消化内科----过去史、个人史、家族史有无HBV感染血吸虫病肝胆疾病腹部手术及术后情况饮酒情况消化内科----专科检查1、皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。2、有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。3、详细描述腹部的体格检查情况。神经内科----现病史首先症状，起病急缓和病程的长短头痛感觉障碍抽搐瘫痪眩晕认知损害其它症状：视力、语言、睡眠、精神神经内科----过去史、个人史

家族史过去：有无（流行病、传染病、地方病、寄生虫病）感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。个人：嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经，儿童生产经过，身体和智力的发育情况。家族：遗传病史神经内科----体格检查严格按照表格式住院志书写，应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、桡动脉、颈动脉、足背动脉）及血管杂音（如颈部等。心血管内科----现病史1、胸痛2、心悸3、呼吸困难4、水肿5、有无头晕、晕厥和间歇性跛行等。6、近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。7、心血管介入治疗的情况。心血管内科----专科检查1、体重、体位、神志状态、血压（必要时测四肢压），卧位血压与坐位有无区别。2、有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张，肝静脉回流征等。3、详细描述心胸四诊情况。4、末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。5、有无肝大，腹部血管杂音。6、有无四肢关节红肿、强直、杵状指。。。血液病科----现病史一般症状：头晕、乏力、心悸、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛胀、便血或血尿有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。有无畏寒、发热、骨胳疼痛和体重下降。服食蚕豆或药物史，化疗史，工作生活情况。化疗病人要写明蒽环类化疗药的累计量。血液病科----过去史、个人史、家族史有无放射性物质接触史近期患病毒性肝炎史有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤家族：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。血液病科----专科检查皮肤粘膜：苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。皮肤瘀点、紫癜、瘀斑齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血，眼巩膜有无黄染。有无浅表淋巴结和肝、脾肿大有无胸骨和其它骨胳压痛及肿块有无特殊面容及血栓性静脉炎。肾内科----现病史浮肿腰痛或膀胱区疼痛血尿有无尿量异常、排尿困难、尿频尿急尿痛等症状。有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸，呼吸困难等症状既往用药情况：激素、免疫抑制、抗凝肾内科----过去史、家族史重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史肾内科----专科检查一般情况：身高、体重、血压皮肤：色泽、浮肿、皮疹、色素沉着。。头颈部：颜面水肿、眼睑浮肿、。。耳廓尿酸结节，呼出气味。腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛。。其他：尿酸结节，关节畸形、肿胀。。急性中毒病历的专科检查

应包括以下内容：患者的（神志及精神------）状况，有无特殊表情及表现。患者（皮肤及口唇------）的颜色，有无药渍及药味、注射痕迹、抽搐、出汗与脱水。血压，（瞳孔大小------）及反应。呼吸（频率、节律