食品安全责任保险投保单

食品安全责任保险投保单,,,,,,,

阳光财产保险股份有限公司提示：,,,,,,,

尊敬的客户，感谢您向本公司投保。请仔细阅读本投保单所载内容，并在本公司明确说明本保险的保险条款后，如实填写投保单。您所填写的内容和所提供的材料将构成签订保险合同的要约，并作为本公司评价风险和签发保险单的依据。,,,,,,,

注：1.各项目填写空间如不足，可另附说明页。,,,,,,,

一、基本投保信息,,,,,,,

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投保情况,□新保□续保（上年保单号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□）,,,,,,

股东业务标识：□非股东□中石化□南航□中铝□中外运□粤电力□北京经贸□北京金泰□中国有色□其他,,,,,,,

投保人,□个人客户姓名,,,联系电话,□□□□□□□□□□□□,,

,证件类型,□身份证□护照□其他,,,证件号码,□□□□□□□□□□□□□□□□□□,

,家庭住址,省市县/区,,,,邮政编码,□□□□□□

,,,,,,,

,□团体客户名称,,,,,组织机构代码,□□□□□□□□-□

,单位地址,省市县/区,,,,邮政编码,□□□□□□

,,,,,,,

,联系人姓名,,固定电话,□□□□-□□□□□□□□,,移动电话,□□□□□□□□□□□

被保险人,□个人客户姓名,,,联系电话,□□□□□□□□□□□□,,

,证件类型,□身份证□护照□其他,,,证件号码,□□□□□□□□□□□□□□□□□□,

,家庭住址,省市县/区,,,,邮政编码,□□□□□□

,,,,,,,

,□团体客户名称,,,,,组织机构代码,□□□□□□□□-□

,单位地址,省市县/区,,,,邮政编码,□□□□□□

,,,,,,,

,联系人姓名,,固定电话,□□□□-□□□□□□□□,,移动电话,□□□□□□□□□□□

"1、被保险人：□经营农业□经营农业服务业□从事农村社会服务工作□为农村居民生活提供服务□从事农村基础设施建设、维护□提供农村基础设施服务□属于农村行政管理单位□属于农业生产经营组织□属于农村非农经济组织□属于农民

2、保险标的是：□农产品、初级加工农产品□用于农业□用于农业服务业□用于农村非农产业□用于农村社会服务□用于农村居民生活□用于农村基础设施建设、维护□农村基础设施

选项说明：

1、农业服务业：指对农、林、牧、渔业生产活动进行的各种支持性服务活动，但不包括各种科学技术和专业技术服务活动；

2、农村行政管理单位：指乡级行政单位、村级组织；

3、农业生产经营组织：指主营农业生产或农业服务业的农村住户（包括农村集体户和家庭户）、农村集体经济组织、农民专业合作经济组织、农业企业，以及其他农村农业生产经营户、城镇农业生产经营户、农业生产经营单位；

4、农村非农经济组织：指不主营农业或农业服务业的农村住户、农村集体经济组织、农民专业合作经济组织、乡镇企业（是指农村集体经济组织或者农民投资超过百分之五十，或虽不足百分之五十，但能起到控股或者实际支配作用的，在乡镇、村举办的承担支援农业义务的各类企业）；

5、农民：指农业生产经营者及乡村人口。",,,,,,,

营业处所地址,序号,邮编,地址,,,,

,1,,,,,,

,2,,,,,,

,3,,,,,,

保险期间：自□□□□年□□月□□日时起至□□□□年□□月□□日时止，共□□个月,,,,,,,

营业性质:,,,企业类型,□企业(□国有□集体□三资□私营)□其他:,,,

企业所属行业,,,□餐饮业□食品生产企业□食品销售企业□其他:,,,,

"上年度实际销售额(人民币,万元)",□30以下(包括30)□30-100(包括100)□100-500(包括500)□500-1000(包括1000)□1000以上,,,,,,

营业场所名称,地址序号,币别,累计赔偿限额,每次事故赔偿限额,每次事故每人赔偿限额,,免赔额（率）

,1,,,,,,

,2,,,,,,

,3,,,,,,

年费率‰,,,,保费,,,

附加险代码,附加险条款名称,,币别,累计赔偿限额,每次事故赔偿限额,年费率（‰）,保费

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

累计赔偿限额,（大写）（小写）,,,,,,

总保险费,（大写）（小写）,,,,,,

缴费计划,期次,缴费原因,缴费起期,缴费止期,币别,应缴金额,实缴金额

,1,签单收保费,,,,,

,2,分期收保费,,,,,

,3,分期收保费,,,,,

司法管辖,（被保险人对第三者的赔偿责任适用）：中华人民共和国司法管辖（不含港澳台地区）,,,,,,

合同争议处理,□提交仲裁委员会仲裁□诉讼,,,,,,

保费交付截止日期：,,,,,,,

二、基本风险信息,,,,,,,

食品安全责任风险简述,被保险人业务经营描述：,,,,,,

,,,,,,,,

,第三者人员描述：（人员类别、分布、数量及与被保险人的关系）,,,,,,

,,,,,,,,

,可能产生食品安全责任的主要原因：,,,,,,

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以往损失记录,发生时间,事故描述（事故原因、损失情况）,,,,,赔付金额

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

投保标的是否向其他保险公司投保同类保险？□否□是，请具体说明保险状况：,,,,,,,

,,,,,,,,

三、特别约定和投保人声明,,,,,,,

特别约定：,,,,,,,

1.本保险合同的生效以保险人核保后签发书面保险单为标志。,,,,,,,

2.本保险合同一律采用书面形式，任何口头或其他形式的非书面约定，对本保险合同的当事人均没有法律约束力。,,,,,,,

3.本保险合同适用中国保险监督管理委员会1998年12月2日颁布的《财产险2000年问题除外责任条款》（保监发【1998】3号）。,,,,,,,

4.除另有书面约定外，投保人未在本保险合同约定的缴费日期前一次性足额缴纳全部保险费或约定的首期保险费的，保险人不承担保险责任。,,,,,,,

,,,,,,,,

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投保人声明：,,,,,,,

1.投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了明确说明，投保人对该保险条款及保险条件已完全了解，并同意接受保险条款的约束。,,,,,,,

2.本投保单所填各项内容均属事实，同意以本投保单作为保险人签发保险单的依据。,,,,,,,

3.投保人（代表被保险人）同意并授权：保险人在履行对投保人、被保险人个人信息严格保密义务的基础上，有权将合同相关人信息披露给阳光保险集团股份有限公司及其子公司（包括分支机构），以及保险人为投保人、被保险人进一步提供相关服务所需要的第三方。,,,,,,,

,,,,投保人签字（盖章）：,,,

,,,,,,,,

,,,,,日期：,年月日,

"以下内容由保险公司填写,客户无需填写",,,,,,,

业务归属,归属部门代码或名称,,,,渠道类型,,

,代理人/经纪人代码或名称,,,,业务来源,,

业务人员,业务员代码,,,,,业务员签字,

,业务员比例,,,,,,

中介销售人员,,,,,是否上门投保,□是□否,

银行网点,,,服务区域,□否□是,,商机编码,

会员卡号,,,,,特殊业务标识,,

审核意见,审核人签字,,,,审核日期,,

备注：,,,,,,,

联共保业务请填写以下信息,,,,,,,

联共保标志：□主共保□从共保□主联保□从联保,,,,,,,

承保方式：

□临时分入

□直接业务

（

□独家承保

□首席共保人

□非首席共保人）（若为共保业务请填写共保信息）,,,,,,,

共保信息录入,