医院输血管理制度汇编

西安工会医院

临床输血管理制度

输血科

2016年10月

目录

第一局部西安市工会医院临床用血管理方法1

第一局部输血相关核心制度6

临床用血审核制度6

标本采集、输血查对制度错误!未定义书签。

他液储存质量监测与信息反响制度错误!未定义书签。

临床输血过程中的质量管理制度错误!未定义书签。

临床输血治疗病程记录制度错误!未定义书签。

控制输血严重危害(SHOT)的预案错误!未定义书签。

识别输血不良反响的标准14

输血传染性疾病的管理措施和上报制度错误!未定义书签。

血液输注无效预防管理措施错误!未定义书签。

第三局部临床用血管理制度错误!未定义书签。

一、临床用血全过程的质量管理制度18

二、临床用血相关制度错误!未定义书签。

临床输血查对制度25

输血前告知制度错误!未定义书签。

临床用血申请管理制度错误!未定义书签。

大剂量输血审批制度错误!未定义书签。

受血者输血前检查制度错误!未定义书签。

输血记录单保存制度错误!未定义书签。

临床科室及医师临床用血评价及公示制度

临床合理用血知识培训制度32

医院无偿献血知识培训制度33

互助献血的相关制度错误!未定义书签。

应急用血预案35

紧急抢救配合性输血管理制度错误!未定义书签。

紧急采血制度40

自身输血管理制度错误!未定义书签。

输血科关键设备故障应急预案错误!未定义书签。

三、输血指南42

第一节、成分输血指南42

(-)成分输血根底知识42

(-)成分输血考前须知错误!未定义书签。

笫二节自身输血指南46

第三节、临床输血指南错误!未定义书签。

内科输血指南49

临床外科、妇产科输血指南错误!未定义书签。

临床儿科输血指南错误!未定义书签。

第四局部输血科工作制度54

输血科工作职责54

输血科医疗质量与平安管理小组54

血液储藏预约制度55

输血科库存血量管理制度56

血液库存动态预警制度57

血液冷链环节的控制57

血液贮存质量监测制度58

血样接收制度59

输血前相容性检测管理制度59

配血核对、双配双签制度60

发血、取血核对制度60

退血管理制度61

输血血样及血袋管理制度61

档案文件管理制度62

血液报废制度62

输血不良反响血样复验制度62

控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度63

室内及室间质控制度和措施64

西安工会医院临床用血管理方法

为加强医院临床用血管理，推进临床科学合理平安有效用血，保

护血液资源，保障临床用血平安和医疗质量，根据？中华人民共和国

献血法？、？医疗机构临床用血管理方法？、？临床输血技术标准？，制

定本方法。

第一条为加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，特成

立医院临床用血管理委员会。

（一）院长为临床用血管理第一责任人；

（二）科主任为科室临床用血管理第一责任人；

（三）医务科具体负责临床用血的管理工作。其主要职责：

1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术标准和标

准。

2、医院临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血

水平。

3、医院临床用血重大平安事件的调查分析，提出处理意见；

4、承当卫生行政部门交办的有关临床用血管理的其他任务。

（四）医院临床用血管理委员会成员

主任委员：院长

副主任委员：副院长（常务）

副院长

副院长

医务科长

委员：输血科主任

质控科长

护理部主任

控感科长

内主任

外科主任

妇产科主任

麻醉科主任

急诊科主任

检验科主任

管理委员会下设办公室，办公室设在医务科。

办公室主任：医务科长

副主任：输血科主任

管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

(六)接收血站发送的血液后，必须对血袋标签进展核对。对符

合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型

和采血日期(或有效期)，分别有序存放于专用储藏设施内。制止将

血袋标签不合格的血液入库。

血袋标签核对的主要内容是：

(1)血站的名称；

(2)献血编号或者条形码、血型；

(3)血液品种;

(4)采血日期或者制备日期；

(5)有效期;

(6)储存条件。

(七)全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃,血小板的储

藏温度应当控制在20-24-Co储血保管人员应当做好血液储藏温度的

24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。

(八)认真执行临床输血技术标准，严格掌握临床输血适应证，

根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进展综合评估，制订输

血治疗方案。

第三条临床用血申请管理制度

(一)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以

上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方

可备血。

(二)同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审

核，科室主任核准签发后，方可备血。

（三）同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具

有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签

发后，报医务部门批准，方可备血。

（四）以上规定不适用于急救用血。

第四条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血

目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属

意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

第五条积极推行节约用血的新型医疗技术。开展自体输血技术,

建立并完善管理制度和技术标准，提高合理用血水平，保证医疗质量

和平安。

积极发动符合条件的患者承受自体输血技术，提高输血治疗效果

和平安性。

第六条积极推行成分输血，保证医疗质量和平安。

第七条加强无偿献血知识的宣传教育工作，标准开展互助献血

工作。西安市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液

调配等工作。

第八条建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不

良反响后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和

记录。

第九条制订应急用血工作预案。保证自然灾害、突发事件等大

量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供给和平安。因应急用血,

报请陕西省卫生厅在医疗机构之间调剂血液。

第十条建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客

观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过

程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血

记录单等随病历保存。

第十一条建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血

知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。

第十二条建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用

血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。制止将用血量和经济

收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。

第十三条监视管理

（一）由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。

（二）医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进展评

价。

（三）将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。

输血相关核心制度

第一条临床用血审核制度

根据？中华人民共和国献血法？、？医疗机构临床用血管理方法？、？

临床输血技术标准？，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，防止浪费，杜绝不必要

的输血。

二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，积极开

展成分输血和自体输血等技术。

三、输血申请应由经治医师逐项填写？临床输血申请单？，由主治

医师审核，连同受血者血样送交输血科备血。

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上

专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可

备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，

科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有中

级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发

后，报医务部批准，方可备血。

四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者

其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施

输血治疗。

五、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、

方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，严格执行卫生

部的?临床输血技术标准?文件，确保临床贮血、配血、发血、输血平

安有效。

七、医护人员到输血科取血时，严格执行核查制度，取血与发血

的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、

血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误

时，双方共同签字前方可发出，血液一旦发出，原那么上不得退回。

八、输血前由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项

内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输

血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报

告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进展输血。取回的血

应尽快输用，不得自行贮血。

九、输血完毕，医护人员将输血记录单（穿插配血记录单）贴在

病历中随病历保存。•

十、疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停顿输血，用静

脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师积极治疗抢救，并

与输血科联系做好输血反响相关检查（见输血反响相关检查），并逐

项填写患者输血不良反响回报单，送输血科保存，输血科每月统计上

报医务部备案。

?输血反响相关检查?：

1、核对用血申请单、血袋标签、穿插配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中

的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测

ABO血型、RhD血型、不规那么抗体筛选及穿插配血试验（包括盐水

相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，别离血浆，观察血浆颜

色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红

蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗

体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如疑心细菌污染性输血反响，抽取血袋中血液做细菌学检验;

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反响发生后5-7小时测血清胆红素含量。

第二条标本采集、输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当

面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断,

采集血样。多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。采集完成

后必须核对标本标识与受血者是否相符。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血

科时，双方进展逐项核对登记。

3、输血科穿插配血时要逐项核对输血申请单、受血者和供血者

血样上的各种信息，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，

并常规检查患者Rh(D)血型，正确无误时进展穿插配血。

4、输血科两人值班时，穿插配血试验由两人互相核对，一人值

班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方

必须共同查对：受血者是否正确，包括姓名、性别、病案号、床号、

血型；必须附相容性检测的记录；领取的血液的血型、编号必须与输

血记录单上相符，且外观及有效期等均符合标准，准确无误时双方共

同签字前方可离开。

6、血袋有以下情况之一的一律不得发出：标签破损、漏血；血

液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状

物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现

溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项

内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报

告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进展输血。

3

第三条血液储存质量监测与信息反响制度

1、来自西安市中心血站进入我院输血科的血液及成分，必须认

真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装，检查合格后进展入库

登记，发现不符立即与血站联系，不合格血液及时退回血站。

2、输血科人员将不同的血液及成分分层存放在符合条件的储血

冰箱，标识明显。每天检查血液外观，颜色、血浆分层、血袋有无破

损、有无溶血、凝块。

3、每日定期记录储血冰箱温度4次，保持2-6℃,储血冰箱定

期消毒、定期进展细菌培养监测，并进展交接班记录。

4、对有输血反响或疑与血液质量相关问题及时记录并反响给供

血单位。

第四条临床输血过程中的质量管理制度

1、血液取回后，由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋

标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准

确无误双人签名前方可输血。

2、输血时，两名护士带病历到患者床旁，再次核对患者床号、

姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再

次核对血液无误后，用符合标准的输血器按操作标准进展输血。

操作完毕再次核对无误前方可离开。

3、输血器械必须符合国家标准，符合医院招标流程。

4、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血。

5、在血液输注过程中不得添加任何药物，只能用0.9%等渗

生理盐水冲洗管道。

6、输血过程中加强巡视，监护输血过程，及时发现输血不良

反响及时处理。

7、取回的血应尽快输注，不得自行贮血，从取回至输注完毕

不能超过4小时。

8、输血一般情况下不必加温血液，但大量输血时可引起低体

温并发症，需进展血液复温。

9、输血全过程的信息应及时准确记录在病历中。

第五条临床输血治疗病程记录制度

根据医院等级评审的要求，临床科室应该做好输血病程记录

1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、

血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反响等内容。

2)不同输血方式的选择与记录。

3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中

出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

第六条控制输血严重危害(SHOT)的预案

为保障受血者平安，开展科学、合理输血，提高输血风险意

识、平安意识，特制定控制输血严重危害(SHOT)预案。

一、输血严重危害定义：指输血过程中或输血后发生的与输

血有关的严重不良反响，包括输血副作用、经血传播疾病血液输

注无效。

二、各科室职责：

1、临床科室：医护人员密切观察输血过程，及时发现输血不

良反响。负责受血者发生输血不良反响的诊断、处理及报告。

2、输血科：负责输血不良反响的相关检测、协助诊断和协助

处理及输注无效的原因调查，进展统计及上报，并反响给血站。

协助医院对输血传染疾病的调查与上报。

3、检验科：负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工

作。

4、医院临床用血管理委员会及医务科：负责协调对输血严重

危害(SHOT)的处置与鉴定工作。

5、控感科：负责传染病疫情上报。

三、控制输血严重危害措施

1、严格执行？医疗机构临床用血管理方法？和？临床输血技术

标准？等法规要求，医院临床用血管理委员会负责全院临床输血管

理工作，对临床输血全过程进展标准化管理。

2、临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行

采血(自体输血除外)。

3、监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良

反响病症。

4、严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。

5、血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、

血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

6、贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培

养每月一次。

7、输血前必须进展不规那么抗体筛查试验。

8、输血前由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项内

容，准确无误方可输血。

9、献血员和受血者标本依法至少保存7天，以便出现输血反响时

重新进展测试。

10、加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设

施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合

国家相应要求。加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后

及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。

11、按照？临床输血技术标准？要求，患者输血前做好经血传播疾

病工程（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）的检测，

并保存相关原始资料。

12、对患者输血前经血传播疾病检测工程（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、

梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者，主治医生应及时告知患者和

亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其

亲属签名等应记录在病历中。

四、输血不良反响应急预案及处理流程

输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密

观察受血者有无输血不良反响，详见？识别输血不良反响的标准？,

如出现异常情况应及时处理：

1、立即停顿输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2、报告科主任、护士长，并保存未输完的血袋，以备检验。按要

求填写输血反响报告单，送输血科。

3、假设是一般过敏反响，应密切观察患者病情变化并做好记录，

抚慰患者，减少患者的焦虑。病情紧急的患者准备好抢救的药品

及物品，进展紧急救治，并吸氧。

4、疑心溶血等严重反响时、在积极治疗抢救的同时，做以下工作:

m核对用血申请单、血袋标签、穿插配血试验记录；查看床旁

和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。通知输血科

对原血液标本进展复检、不完全抗体筛查及穿插配血试验。抽取

剩余血液送输血科重新进展血型检定和穿插配血。

(3)肉眼观察受血者发生输血反响后的血清或血浆是否溶血。如

果可能，该标本应和受血者输血前的标本进展比拟。

(4)检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球

蛋白试验并检测相关抗体效价。

(5)如疑心由细菌污染引起的，取剩余血进展细菌培养鉴定。

(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

(7)必要时，溶血反响发生后5-7小时测血清胆红素含量。

3、输血科在接到发生严重输血溶血反响的报告后，应迅速进展调

查，以确定原因，结果要及时告知临床科室、输血科主任，并报

告医务科。

4、输血完毕，对有输血不良反响的，主管医生应逐项填写“输血

不良反响回报单〃，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上

报医务科。

5、输血科在接到发生输血不良反响的报告并初步核实后，要立即

通知血站，并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。

第七条识别输血不良反响的标准

常见的输血反响包括非溶血性发热反响、变态反响和过敏反

响、溶血反响、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失

调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

1、非溶血性发热反响

发热反响多发生在输血后1-2小时内，往往先有发冷或寒战,

继以高热，体温可高达39℃-40℃；体温比输血前上升1C者；伴

有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。病症持续少那么十几分钟,

多那么1-2小时后缓解。

2、变态反响和过敏反响

变态反响主要表现为皮肤红斑、尊麻疹和瘙痒。过敏反响并

不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要

表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等病

症。

3、溶血反响

绝大多数是输入异型血所致。典型病症是输入几十毫升血后,

出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、

头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者

唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

4、细菌污染反响

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反响

的病症。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10^20ml,也可

立刻高热、寒战乃至发生休克。

5、循环超负荷

心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环

超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼

吸困难、发绢、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿

罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

6^出血倾向

大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血

不止或术后持续出血等凝血异常。

7、电解质及酸碱平衡失调

库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血

常有一过性代谢性酸中毒，假设机体代偿功能良好，酸中毒可迅

速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提

高警觉。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝

血功能；枸椽酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，

会使血清钾降低。

8、输血相关性急性肺损伤

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白

细胞抗体导致的免疫反响。表现为输血后出现低氧血症、发热、

呼吸困难、呼吸道出现液体。

第八条输血传染性疾病的管理措施和上报制

度

上报制度：

医护人员对有输血后感染的病例及时填写输血反响回报单送

输血科，输血科应进展详细记录并上报医务科，并通知西安市中

心血站，以备追溯传染源头。

管理措施：

1、输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染

源头。

2、核查相关献血者资料及一样受血者感染情况

患者在连续两次承受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反

应状态，即：临床出血表现未见改善；表现为血小板计数未见明

显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；通

常用CCI（校正血小板计数增加值）评估。

CCI=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）X体外表积

（m2）/输入的血小板总数（10"）,CCI210输注有效，CCIG0提

示输注无效。

（二）红细胞输注无效

输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢

复率，以评估红细胞输注的疗效。血红蛋白恢复率二W（kg）XVX（输

血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，血红蛋白恢复率＜20%

那么考虑无效。（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，

婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）

二、血液输注无效预防管理措施

1、选用单一供者血液制品，尽可能减少患者与多个供血者抗

原接触。

2、用自体输血。

3、有条件时去除血液制品中的白细胞。或进展紫外线照射灭

活抗原提呈细胞功能。

4、尽可能防止在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反响

等情况下输血。

5、进展穿插配型，采用配合性成分血液输注。

6、临床科室应将输血无效病例进展原因分析、采取相应措施,

并报输血科及医院临床用血管理委员会进展综合分析评定。

第二局部

临床用血管理制度

一、临床用血全过程的质量管理制度

根据？中华人民共和国献血法？、？医疗机构临床用血管理方法？、

卫生部?临床输血技术标准？的要求，医院临床用血管理委员会特制

定本制度。

（一）医院临床用血管理机构

医院临床用血管理委员会是医院临床用血的管理机构。

（二）血液来源：

陕西省卫生厅文件规定，我院所用血液来自于西安市中心血站。

（三）输血申请及权限

1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用

成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。

患者病情需要输血治疗时，经治医师应逐项填写?输血申请单？由中级

职称以上医师审核签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输

血科备血（必须注明用血种类和用血量以及使用时间）。

2、（1）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级

以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，

方可备血。

（2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具

有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审

核，科室主任核准签发后，方可备血。

（3）同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有

中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签

发后，报医务科批准，方可备血。

3、实习、进修医生无申请输血权限。

（四）受血者血样采集与送检流程

确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，病床边当面

核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型，采集约

3ml血样。多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。

送检：由医务人员将输血申请单、受血者血样送输血科备用。制

止病人家属送配血标本。

输血科人员接收标本时和送检人员再次核对输血申请单及标本

的各种信息，并对临床医师申请用血种类、用血量进展核实，备好相

应血源，对紧缺的血液及制品要及时与申请医师取得联系，由经治医

师向患者讲明情况。

（五）受血者输血前检查制度

1、输血前按卫生部规定对患者进展常规检查和输血感染疾病的

检测，了解患者的安康状况，其内容包括：血型（ABO、Rh血型）、

Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV>Anti-HIVl/2、梅毒。

2、严格执行预输血病人输血前常规检查血型制度，以便输血时

核对血型，杜绝过失事故发生。

3、输血病人按照要求标准开展：受血者的ABO、RhD血型鉴定的

复检试验，盐水法和特殊介质法的穿插配血试验。

4、对有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血者，必须按

规定作抗体筛查检测。

5、受血者和供血者标本在血液发出后2-6C冰箱保存至少7天，

以便随时查对。

（六）穿插配血

1、输血相容性检测的试剂、仪器均应符合要求，相容性检测报

告内容完整性100%

2、输血科工作人员要逐项对输血申请单、受血者血样进展认真

核对（患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等）。

复查受血者和供血者AB0血型（正、反定型）、Rh（D）血型。

3、输注悬浮红细胞、洗涤红细胞、手工别离浓缩血小板、全血

等患者应进展穿插配血试验，执行双配双签字制度，单独值班时，配

血人员自己进展复核检测和审核签字。

4、穿插试验相合后，要认真核对所做内容，开具穿插配血报告

单，填写复查血型、抗体筛选、配血试验结果，签上复检者和检验者

全名并记录配血时间。

5、做好穿插配血的记录工作。

（七）急诊配血

1、同型血液的紧急配血：

紧急情况下的穿插配血应于30分钟完成配血，配血完成后，输血

科应立即通知用血的科室取血；情况特别紧急时，取血人员在输血科

等候随时取血，应在15分钟或更短时间内完成配血。

2、异型血液配合性输血：

AB0或Rh血型系统患者大失血时，假设西安市中心血站不能立

即送到同型的血液，应启动临床应急用血预案。

3、对“三无〃患者、欠费患者需紧急输血的须曰医务科/总值班

批准，输血科执行配血、发血。

（八）血液入库、核对、贮存

1、输血科值班人员对全血、成份血入库前要认真核对验收，其

内容包括：血袋（外观、封闭及包装）是否合格，标签填写是否清楚

齐全（供血机构名称、许可证号、编号、血型、血液品种、血量、采

血日期及有效时间）等。

2、按不同类型进展登记入库，并分别贮存于输血科专用冰箱内

的相应位置，标识明显。

3、保存温度2〜6℃,并每天监测和记录（晨8时、中午12时、下

午17:30时、晚上24时）冰箱温度各一次。

4、贮血冰箱每周清洗消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。

（九）输血科戒备储血量

1、输血科正常储血量：A、B、0各型悬浮红细胞正常存储量：

各12〜16单位，AB型悬浮红细胞存储量4〜6个单位；输血科值班人

员根据日常用量与血站联系及时送血，保证临床日常用血。

2、戒备存量：A、B、0各型悬浮红细胞戒备存量：各6单位。AB

型2个单位；低于戒备储血量时，输血科值班人员及时向科主任报告，

并立即通知西安市中心血站请求紧急送血；临床用血必须请示科室主

任。

3、极低戒备存量：A、B、0各型悬浮红细胞戒备存量：各3单位，

AB型1个单位；输血科主任与血站积极联系送血同时上报医务科及主

管院长；临床用血必须由主管院长审批。

4、血液“零〃库存时，在血站送血未到的情况下，应急处理的

方法：假设有第二天的手术备血，可以先把备血作为急诊用血，血液

存量得到补充后立即恢复补充备血。

（十）发血

1、输血科发血时，应当认真检查申请单的填写工程，合格前方

可发血。

2、配血合格后，由医护人员凭医嘱单到输血科取血，取血时，

收发双方共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、

血型和血站的名称、许可证号、血袋编号、血型、血液成分、血量、

血液质量、血袋完整性、血液有效时间以及配血试验结果等，准确无

误时，收发双方共同签字。

3、血液发出后，患者与供血者血样保存于2〜6c冰箱至少7天。

4、血液发出后不得退回，以保证下一个用血者的平安。

输血

1、输血前，由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各

项内容，检查血袋有无破损渗漏，准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床前核对患者姓

名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等，确认与配血报告相

符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进展输血，并在配血报告

单上记录血液输入时间和操作者全名。输注血液的开场前十五分钟必

须注意观察，从发血到输血完毕的最长时限不超过4小时。

3、临床科室领取的血液应尽快输用，原那么上于出库后30分钟

内开场输注。临床科室不得自行贮存血液和在其中添加其他药物，如

要稀释或冲洗输血管道只能用静脉注射用生理盐水。

4、输血过程中要进展监护，应注意观察患者状况，及时发现输血

不良反响，如出现异常情况应立即减慢或停顿输血，用静脉注射生理

盐水维持静脉通路；通知医师和输血科人员，及时检查、治疗和抢救，

查找原因，做好输血全过程的信息记录工作。

5、疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停顿输血，及时

报告医师，积极组织抢救。同时应做好以下工作：用无菌操作封闭好

血袋并保存于2〜6℃冰箱内，对有疑问的血液及时上报中心血站并做

好检测工作；输血科重新核对受供双方血型，供受血样与患者新采集

的血样重测AB0血型、Rh(D)血型、不规那么抗体筛查及穿插配血

试验等相应检查。

6、对有输血反响者应填写患者输血反响回报单，送至输血科保

存，输血科每月统计后报医务科。

7、输血完毕后，医护人员将配血报告单贴在患者病历中，并将

血袋送回输血科保存二十四小时后按医疗垃圾做统一处理，病人的输

血资料需保存十年。

(十二)自体输血和亲友互助献血

为了保护血液资源；对必须输血者应积极开展成分输血和自体输

血。要求成份输血率到达90%以上，手术科室自体输血率达2596—35%。

术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程

的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自

身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

亲友互相献血由经治医师对患者家属进展发动去西安市中心血站实

施。

（十三）输血前谈话

1、输血前，经治医师应向患者或其家属（代理人）告知输血目

的、输同种异体血的不良反响和经输血传播疾病的可能性，征得患者

或其家属（代理人）的同意，由医患双方共同签署?输血治疗知情问

意书?并载入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报

医务科或总值班同意备案，并载入病历。

2、经治医师应向患者或其家属（代理人）告知临床用血标准和

要求：临床用血按陕西省规定标准收取费用。

3、对于Rh（D）阴性、稀有血型患者的输血，应采用自身输血、

同型输血。临床遇到稀有血型患者，假设紧急输用配合型异型血液时

应向患者或其家属（代理人）讲明，征得同意，在?异型稀有血液输

注知情同意书?签字前方可输注。

4、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患

者或者其近亲属意见的，经医务部批准后可先行输血治疗，夜间或节

假日由总值班批准。

（十四）对临床输血的监管

（1）临床输血必须遵循?医疗机构临床用血管理方法?和？临床输

血技术标准？的要求，正确把握输血指征，合理用血。

(2)临床输血治疗必须有病程记录。

(3)医务科对手术科室和非手术的输血进展监视管理，执行卫

生部?医疗机构临床用血管理方法？，公示科室及医生临床用血的情

况，并纳入绩效考核。

(4)临床用血过程中如发现有违反本细那么规定要求的，经医

务科查实后按医院有关规定处理；造成病人投诉或导致医疗事故的，

按医院相关规定或相关法律规定执行。

二、临床用血相关制度

临床输血查对制度

一、采集血标本

1、护士逐项核准输血申请单，准备试管，携采血器具到患者

床旁，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号，采集血

标本。

2、多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。

3、采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

二、送检血标本

及时送检血标本。医护人员将受血者血样与输血申请单送交

输血科时，双方进展逐项核对。

三、穿插配血

1、输血科穿插配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者

血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)及Rh(D)血

型，进展穿插配血。

2、输血科两人值班时，穿插配血试验由两人互相核对，一人

值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

四、取血

由输血科发血者和取血者共同查对以下内容准确无误时，双

方共同签字。血液一旦发出，原那么上不得退回。

1、患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号等。

2、血袋标签标记的血型与受血者的血型是否一致。

3、血袋上的信息与配血记录单是否相符。

4、血袋有以下情况之一的，一律不得发出：

(1)标签破损、字迹不清；

(2)血袋有破损、漏血；

(3)血液中有明显凝块；

(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶

血；

(7)红细胞层呈紫红色；

(8)过期或其它须查证的情况。

五、输血

1、双人核对：血液取回后，由两名医护人员共同核对穿插配

血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜

色是否正常。核对准确无误双人签字前方可输血。

2、输血时，两名医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者

床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相

符，用符合标准的输血器按操作标准进展输血。操作完毕再次核

对无误前方可离开。

3、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血。

4、在血液输注过程中不得添加任何药物，需要时，只能用

0.9%等渗生理盐水冲洗管道。

5、输血过程中加强巡视，监护输血过程，及时发现输血不良

反响及时处理。

6、取回的血应尽快输注，不得自行贮血，从取回至输注完毕

不能超过4小时。

输血前告知制度

输血是临床医师根据病情需要挽救生命的医疗手段，但鉴于目前

血液采集与检测技术限制，仍不能完全防止输血所存在的风险。如输

血不良反响及输血传播疾病等。

1、临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其法定委托代理人告知

输血目的、输注同种异体血的不良反响和经血液传播疾病的可能性，

征得患者或其法定委托代理人的同意，并在?输血治疗知情同意书?

上签字（患方与经治医师共同签署），方能实施输血治疗。

2、对于Rh（D）阴性、稀有血型患者的输血，可采用自身输血、同

型输血或配合性输血。配合型输异型血液时应征得患者或家属同

意，并签署？异型稀有血液输注知情同意书？方可输注。

3、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患

者或者其近亲属意见的，经医务科（夜间或节假日报总值班批准）

批准后可先行输血治疗。

临床用血申请管理制度

1、临床科室在为患者确定输血时，应严格掌握输血适应症，

告知患者输血风险性，完成输血传染病等相关检查，与患者签订

输血治疗同意书。

2、患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、

性质。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上

专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，

方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审

核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量到达或超过1600亳升的，由具有中

级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签

发后，报医务科门批准，方可备血。

大剂量输血审批制度

1、同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有中

级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发

后，报医务部门批准，送至输血科，输血科根据库存血情况进展备血。

2、对于术前备血缺乏，术中大量用血到达或超过1600毫升的紧

急用血情况必须在术后24h内履行补办报批手续。

3、输血科对大剂量用血情况进展定期总结和评定，并及时向医

务科及医院用血管理委员会上报。

受血者输血前检查制度

1、输血前按卫生部规定对患者进展常规检查和输血感染疾

病的检测，了解患者的安康状况，其内容包括：血型（ABO、Rh

血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV.Anti-HIVl/2>

梅毒。

2、严格执行预输血病人输血前常规检查血型制度，以便输

血时核对血型，杜绝过失事故发生。

3、对输血病人按照要求标准开展：受血者的ABO、RhD血型

鉴定的复检试验，盐水法和特殊介质法的穿插配血试验。

3、对有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血者，必

须按规定作抗体筛查检测。

4、用于输血相容性检测的试剂和仪器均要符合标准。

输血记录单保存制度

根据卫生部卫医发[2000]184号文件，？临床输血技术标准?第三

十六条规定，输血完毕后，医护人员将输血记录单（穿插配血报告单）

贴在病历中，凡在我院输注血液制剂的，所有输血记录单均必须随病

历保存。

临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、平安、

合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用

血权限认定的指标体系。特制订本制度：

一、临床用血评价制度

评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

?医疗机构临床用血管理方法？第二十八条明确提出：医疗机构应

当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、

完整、可追溯。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和

输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血

记录单等随病历保存。

1.用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进

展输血，输血适应证按照？临床输血技术标准？的要求执行。

2.输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的

疗效评价及有无输血不良反响的发生、处理、记录。

二、评价方法

1、评价内容：（1）?临床输血申请单？的填写是否标准；（2）

输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署？临床输血

治疗知情同意书？；[4）是否有相关实验室检查，是否有临床输

血指征；（5）大剂量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适

应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进展评价、

总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用

血权限的认定管理。

3、输血科评价：医务科授权输血科定期对医师合理用血情况

进展评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科；并对临床科

室用血方案进展评价。

4、医务科评价：根据报送材料和抽查，医务科每季度对临床

科室及医师合理用血情况进展评价、总结、分析，并将评价结果

用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

三、公示与管理以上检查结果将在医院院周会或医院0A系统

进展公示，并按医院用血奖惩措施进展处理，措施如下：

1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，

催促其认真学习相关知识。

2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降

一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进展

考核，考核合格后假设连续3月内未出现用血不合理情况，再恢

复其用血权限。

3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，

违反用血技术操作标准的医师取消用血资格，医务科将给予批评

教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进展考核，

考核合格后假设6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权

限。

评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定

的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、

平安、有效用血。

西安市工会医院临床用血评价表

患者姓名性别年龄

科另IJ住院号

临床诊断经治医师

用血口期输血成分及数量

申请单填写是否标准是（）否（）申请是否分级审核是1）否（）

同意书是否已签署是否（）大量用血是否有审批有（）无（）

输血前传染病检查有1）无（）输血添加药物有（）无（）

输血指征：

实验室检测结果：

Hb：HCT：PLT：

PT：Fib：APTT：

其他输血指征：

输血疗效评价：有（）无3不完整（）

输血治疗效果：

输血不良反响：有（）无（）类型：

处理：有（）无（）回报：有（）无（）

备注：

评价：合理（）不合理（）其他：

检查日期：检查者：

临床合理用血知识培训制度

为了进一步加强我院临床用血管理，推进临床科学合理用血,

保护血液资源，保障临床用血平安和医疗质量，要定期开展临床

科室的科学合理用血培训。

一、培训形式：

1、采取举办各类讲座、知识问答等不同形式，对全体医务人

员采进展培训。

2、临床医务人员每年至少参加1次以上的临床用血相关知识

培训。

3、输血科不定期到临床科室进展输血知识讲座以提高我院临

床用血水平。

二、培训内容：

1、相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度;

2、临床输血适应证

3、临床输血并发症

4、输血病人的血样采集及送检程序；

5、取血时应考前须知

6、输血时应考前须知

7、输血新理念及节约用血新技术

医院无偿献血知识培训制度

为了进一步加强我院临床用血管理，推进临床科学合理用血,

缓解血源紧张局面，节约血液资源，保障临床用血平安。对无偿

献血知识培训工作采取举办各类讲座、知识问答及宣传教育等不

同形式，对各类人员进展知识培训教育。

（一）培训对象：全院职工、患者、家属等

（二）培训内容：

1、无偿献血相关知识

2、无偿献血制度和政策

3、血液根本知识。

4、成分输血与成分献血

5、临床输入成分血的意义

6^献血小常识

7、献血者的安康标准，流程及献血前、中、后的考前须知、

献血者的安康标准、献血程序（流程）。

8.献血前后及献血过程考前须知、献血前考前须知。

9、无偿献血者的优惠待遇，无偿献血后哪些人可以免费用血;

报销血费需要什么手续。

互助献血的相关制度

根据？中华人民共和国献血法？第十五条规定：为保障公民临

床急救用血需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，发

动家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。

1、互助献血是无偿献血的一项补充性制度，是在血液供给紧

张的状况下所采取的血液供给机制，在保障用血供给充足的情况

下，不提倡互助献血。

2、互助献血是献血相关法律、法规规定的无偿献血的形式之

一，不得以任何形式转化为有偿献血。

3、患者亲友可在血站献血（任何血型），并凭献血证为患者换

取等量指定血型用血。

4、为确保血液质量和献血者及受血者的平安，医院及患者和

亲属应确保献血者为自愿无偿献血，请勿雇佣他人献血，违反相

关法律法规者，可被追究相应的刑事责任。

互助献血的根本程序：

由献血人员填写？西安市互助献血申请登记表？后，到西安市

中心血站献血。随后，西安市中心血站会向医院发配相应血量供

于患者手术。

应急用血预案

在临床危重患者的抢救过程中，可能出现缺血或疑难配血的

情况。根据我院实际情况，特制定我院应急用血预案，在血液资

源紧缺的情况下，及时保障抢救患者生命。

1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡需要大量用血时，

立即暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，并报院领导和医

务科，全力保证紧急用血。同时立即联系西安市中心血站调配血

液。血站负责我院的平诊用血的运送任务，假设遇血站车辆紧缺,

那么由医务科/总值班（节假日、夜间）协调急救车取血。

2、疑难配血时，配血人员应立即报告科主任，并积极采取各

种措施（增加实验进展解决或送样本到西安市中心血站），同时

告知临床科室及时进展抗休克、扩容补充晶胶体液、以维持血容

量，或采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以保证治疗的顺

利进展，从而赢得疑难配血时间和后续血液供给时间，保障患者

平安。

3、输血科关键设备应配备两台及两路电以防故障发生。遇

到关键设备或电路故障，立即报告科主任，通知相关部门紧急抢

修并采取相应应急措施。如遇冰箱较长时间停电，应采取加冰块

到冰箱中或转移血液等措施保持储血温度到达储存要求；假设遇

停电或离心机出现故障需紧急配血时，应立即到附近科室或医院

配血以解决急救病人的输血问题。

4、输血科与血站及临床科室建立正常沟通机制，及时与血站沟

通血液库存状况及临床需求，随时启动血液库存预警方案，积极协

调临床用血及时、平安、有效。在紧急抢救生命而血站又不能及时满

足同型血输注的情形下，首先通知临床医生并报告医务科（节假日及

夜间报总值班），经医务科/总值班批准，征得患者或家属知情并签署

同意书，可采取自身输血、紧急采血或配合性输血。

5、”三无〃患者的紧急抢救用血由主管医生报医务科（节假日及

夜间报总值班）批准，开通绿色通道。

6、ABO血型系统缺血时，首先启动血液库存预警方案。ABO

系统患者大失血且同型血液不能满足时，首先通知临床医生并报输血

科主任，在取得患者或家属知情同意并签署异型输血知情同意书后，

报医务科/总值班批准，进展配合性输血。

ABO血型系统配合性输血原那么

受血者血型红细胞血浆及冷沉淀

首选次选三选首选次选

AA0无AAB

BB0无BAB

00无无0A/B/AB

ABABA或B0AB无

7、Rh阴性稀有血型输血，我院没有库存，应立即由输血科

联系西安市中心血站。

（1）西安市中心血站库存有该类Rh阴性血时，由我院输血

科紧急调配，同时临床应积极采取低血容量稀释技术和血液回收

等技术，以节约珍贵的Rh阴性血源。

（2）西安市中心血站库存无该类Rh阴性血时，输血科向医

务科汇报血液缺乏情况，同时通知临床医生并报输血科主任。假

设为大失血患者需要采取配合性输血，在取得患者或家属知情同意

并签署异型输血知情同意书后，报医务科/总值班批准，采取以下原

那么：

A、如果患者血清中有抗-D,必须输注相合的Rh阴性红细胞、

冰冻红细胞或配合性的Rh阴性洗涤红细胞（选择同ABO血型系统

配合性输血原那么）；可以输注R