感染全部十二周伤寒

伤寒苏州大学附属第一医院感染病科秦爱兰命名西医：typhoidfevertyphus中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。概述

定义：伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病病理特点：全身单核吞噬系统增生

临床表现：持续性发热表情淡漠相对缓脉玫瑰疹肝脾肿大白细胞减少

1659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever，并将其从typhus中分离出来。1873英国内科医生WilliamBudd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。1877年KarlJosephEberth和RobertKoch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年GeorgT.A.Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。1885年美国病理学家及兽医DanielE.Salmond.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌

1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。病原学

（Etiology）病原学伤寒沙门菌:

沙门菌属中D群生物学特点：G-、无荚膜无芽胞、有鞭毛，胆汁培养基更佳。理化特点：自然环境生活力强，耐低温对热、干燥抵抗力弱对一般消毒剂敏感致病原:内毒素伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌的抗原菌体抗原——“O”抗原鞭毛抗原——“H”抗原表面抗原——“Vi”抗原Vi抗原见于新分离的菌株，能干扰机体免疫系统的杀菌效能和吞噬功能，是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。但其抗原性不强，持续时间较短流行病学Epidemioligy1.传染源：患者和带菌者是本病的传染源typhoidmarry排菌量：潜伏期—

少量排菌

2-4周—

排菌最多,传染性最大恢复期—

少量排菌极少数持续排菌>3月，偶有终生排菌（伤寒玛莉）“伤寒玛丽”本名叫玛丽·梅伦，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。1889年至1915年共传染病例53例，死亡3例。2.传播途径：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。水源污染食物污染生活接触昆虫传播3.易感人群：儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。4.流行特征人群易感性人群：

普遍易感，儿童、青壮年多时间：

终年可见，夏秋为多病后：

免疫力持久（2%第二次发病）伤寒、副伤寒无交叉免疫流行特征本病终年可见，但以夏秋季最多。发病高峰在北方地区常较南方迟1～2个月才出现。近年来，我国各地发病率降低，其流行高峰已较为平坦。

发病机理第一次菌血症：（潜伏期）

伤寒沙门菌经口→胃→小肠繁殖→侵入肠粘膜淋巴管→肠淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖→胸导管进入血流第二次菌血症：（初期）

伤寒沙门菌经血流→肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁殖→再次入血→释放内毒素→临床症状

极期：第二次菌血症再次侵入肠淋巴组织→加重已致敏肠淋巴组织的炎症反应→肠出血、肠穿孔

恢复期：机体免疫→细胞内细菌渐被消灭→病变愈合病理特点淋巴系统特点：全身单核吞噬细胞系统的增生性反应特征性部位：回肠末段集合淋巴结孤立淋巴滤泡儿童病理特点：肠淋巴结肿大，充血。少见溃疡病程第一周肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著，少数病例的结肠起始段亦有同样变化。肠系膜淋巴结也显著增生与肿大。其他部位的淋巴结，脾脏，骨髓，肝窦星形细胞亦呈增生伤寒细胞－－伤寒肉芽肿伤寒细胞炎症细胞的浸润以巨噬细胞为主而无中性粒细胞，此种巨噬细胞可大量见于小肠溃疡的底部及周围，具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞，红细胞，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。第二周肠道淋巴组织的病变加剧，使局部发生营养障碍而出现坏死病程第3周结痂脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层可引起肠穿孔。因回肠末段的淋巴结较大且多，病变最严重，故穿孔多见于此部位。溃疡常呈椭圆形或圆形，沿肠纵轴排列，周围肠粘膜充血。病程第4～5周溃疡愈合，不留疤痕，也不引起肠道狭窄。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比，伴有严重毒血症者，尤其是婴儿，其肠道病变可能不明显，反之，毒血症状轻微或缺如的病人却可突然发生肠出血与肠穿孔。肝脾特点：肝脾肿大脾肿大，常重达500g以上，有充血，网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成。肝的最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润。

镜下特点：

淋巴结：淋巴窦内大量巨噬细胞脾：红髓充血肝：细胞肿胀、变性、坏死临床表现

clinicalmanifestations潜伏期：

7—23天，一般10—14天初期（第1周）：极期（2-3周）缓解期（3-4周）恢复期（第5周）初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。极期：2、3病周出现典型伤寒临床表现。1.持续高热；2.相对缓脉；3.表情淡漠、反应迟钝4.玫瑰疹5.肝脾肿大

缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。

恢复期：4、5病周，细菌被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。临床类型普通型：典型临床经过者轻型：早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童。发热、毒血症状轻、病程短迁延型：机体免疫力低，病程5周以上，肝脾肿大显箸逍遥型:

毒血症状轻，易漏诊暴发型起病急，毒血症重。高热、中毒性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等小儿伤寒弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾肿大、并发支气管炎老年伤寒发热不高，易虚脱，并发症多，病程迁延，病死率高不典型伤寒：1.轻型2.顿挫型3.迁延型4.逍遥型5.爆发型

儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。复发与再燃复发与再燃：症状消失后1～2周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转为复发，复发的症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关；疗程不足，机体抵抗力低下时易见。偶可复发2～3次。再燃是指病程中，体温于逐渐下降的过程中又重升高，5～7天后方正常，血培养常阳性，机理与初发相似。并发症1.肠出血

为常见并发症，发生率约2.4%～15%多见于病程第2～3周可从大便隐血至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。病程中随意起床活动，饮食中含固体及纤维渣滓较多，过量饮食，排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。2.肠穿孔

为最严重的并发症，发生率约1.4%～4%，多见于病程第2～3周。肠穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段；穿孔数目大多为1个，少数2～3个，也有报告多达13个者。肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐，冷汗，脉细数，呼吸促，体温与血压下降（休克期），经1～2小时后腹痛及其他症状暂时缓解（平静静）。不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移（腹膜炎期）。肠穿孔的诱因大致与肠出血相同，有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔。3.中毒性心肌炎

发生率3.5%～5%，常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波改变，S-T段偏移等。这些症状，体征及心电图改变随着病情好转而恢复正常，但有报告伤寒痊愈1年仍遗留完全性房室传导阻滞并曾一度发生阿-斯综合征者。4.中毒性肝炎

发生率约12.8%～60%，常见于病程第1～2周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，少数（0.4%～26.6%）出现轻度黄疸，转氨酸活性轻度升高，絮状反应及浊度试验一般正常。临床容易与病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于2～3周恢复正常，仅个别病例可因深度黄疸并发肝性脑病而危及生命。5.溶血性尿毒综合征

近年来国外报道的发病数有增加趋势，达12.5%～13.9%，国内亦有零星报道。一般见于病程第1～3周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。此征的发生与伤寒病情轻重，患者红细胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素应用无关，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。除上述并发症外，伤寒杆菌所致肺部感染，急性胆囊炎，溶血性贫血，DIC等也可见到。实验室检查常规检查

血白细胞大多为3×109/L～4×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞＞2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。

高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性

伤寒沙门菌培养

血培养：最常用的确诊依据

1-2周阳性率80%-90%

第3周50%，第4周不易检出复发时再度阳性骨髓培养：已用抗菌药,血培养阴性者阳性率高于血培养，持续时间较长细菌学检查血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性；骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者；粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年；尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染；玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。（三）免疫学检查1.肥达氏试验

伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低（14.4%)或阴性（7.8%～10%），故不能据此而排除本病。菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验结果判断：

应用标准试剂，未经免疫者：

“O”抗体的凝集效价

1/80

“H”抗体的凝集效价

1/160

每5-7天复查一次逐渐上升，价值较大Vi抗体升高，提示带菌状态，平稳下降提示带菌状态消除。判断结果注意点早期：

“O”抗体上升，“H”抗体不上升免疫：

“O”抗体不上升，“H”抗体上升已用有效抗菌药：抗体效价可不高交叉反应：沙门菌D群与A群可有假阳性、假阴性诊断与鉴别诊断诊断依据流行病学资料、临床表现实验室检查确诊检出伤寒沙门菌早期血培养后期骨髓培养

一、临床诊断：以下情况可考虑伤寒：1.持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。2.持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人。二、实验诊断1.细菌培养血、粪、尿、骨髓培养。2.伤寒血清凝集试验（肥达反应）1）：肥达反应阴性不能排除伤寒2）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。3）：单份血清抗体效价O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有诊断价值。鉴别诊断病毒感染疟疾恶性疟钩体病流行性斑疹伤寒粟粒性结核病革兰氏阴性杆菌败血症恶性组织细胞病

传播媒介：虱子

病原体：普鲁娃立克次体

临床表现：起病急骤，5-6日鲜红色淤点样

皮疹，可遍布全身

实验室检查：白细胞计数正常或增高，

外斐氏反应斑疹伤寒Typhus预后预后：

老年、婴幼儿、营养不良及明显贫血者预后差死亡率：

并发症者高约0.5%-1%慢性带菌者：3%病后免疫力：持久治疗

Treatment一般治疗隔离：排泄物彻底消毒休息：严格卧床休息护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状饮食：易消化、少纤维、多营养，循序渐进，切忌过急对症治疗注意要点高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新思地明。二、抗菌治疗1.氟喹诺酮类药物，首选，2.氯霉素3.磺胺类复方新诺明（SMZ-TMP）4.氨苄青霉素，羟氨苄青霉素5.头孢菌素。病原治疗喹喏酮类：首选用法：氧氟沙星0.2tid

环丙沙星0.25tid-qi