胰十二指肠循证护理查房

普外科循证护理查房主持人：被查者时间地点参加人员患者基本情况姓名性别年龄住院号床号籍贯江苏苏州入院日期2017.01.04诊断胰腺癌、肝功能不全=1\*CHINESENUM3一、简要病史患者主诉腹部疼痛不适半年余，2016年7月苏大附二院行腹盆部CT示：胰头斑片状低密度影，胰腺萎缩，胰管扩张，考虑胰腺导管内粘液性乳头状瘤可能，腹腔稍大淋巴结；行MRCP示：胰头部占位，伴远端胰管扩张，建议动态增强MRI检查；超声内镜检查未见明确实质占位性病灶，胰管全程扩张、胰头多发囊性灶（考虑MD-IPMN可能），生化未见异常。住院期间予护胃，预防性抗感染治疗，并定期复查CA199、腹部CT；2016年8月患者至我院中医肿瘤科诊治，查B超示：胰头混合占位性病变伴胰管扩张（范围约22mm*20mm），中医科予中药治疗5月，期间患者腹痛症状略有好转，近期患者感腹痛、腹胀较前加重，为阵发性隐痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无黑便血便，无发热，2016年12月26日患者再次至我院中医肿瘤科查B超示：胰头位置实质性病变（范围39mm*28mm），现患者为行手术治疗于2017年01月04日至我院就诊。入院后完善相关检查及术前准备于2017-01-13在全麻下行胰十二指肠切除术，置腹腔双套管一根，颈内静脉置管一根，腹腔引流球一个，空肠营养管及导尿管。术后予抑制腺体分泌、抗炎、保胃、营养支持及基础护理专科护理等治疗。=2\*CHINESENUM3二、入院评估T36.2℃P78次/分R18次/分BP110/70mmHgW67kgH170cm患者胡张元，男性，58岁，文化程度小学，家庭经济小康，入院时神志清，营养良好，患者既往有“胃出血”病史，具体不详。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。=3\*CHINESENUM3三、辅助检查外院：腹盆部CT提示：胰头斑片状低密度影，胰腺萎缩，胰管扩张，考虑胰腺导管内粘液性乳头状瘤可能，腹腔稍大淋巴结；MRCP提示：胰头部占位，伴远端胰管扩张，建议动态增强MRI检查；超声内镜检查提示：未见明确实质占位性病灶，胰管全程扩张、胰头多发囊性灶（考虑MD-IPMN可能），本院：B超提示：胰头混合占位性病变伴胰管扩张（范围约22mm*20mm）复查B超提示：胰头位置实质性病变（范围39mm*28mm）[MRI][肝胆胰脾平扫＋增强]提示：胰头占位，并胰管扩张，多考虑胰头K；肝内多发小囊肿；左肾囊肿。术后病理报告：（胰腺）中-低分化腺癌，累及神经，累及胰腺周围脂肪组织，累及十二指肠肌层，切端为见癌累及，未累及淋巴结。病人住院期间各项评分及血糖监测情况项目手术（天）项目手术（天）NRSNRS2002DVTBG(mmol/L)6a4p10p手术当天3————————术后1天2——20.68.5术后2天——8.314.410.5术后3天——7.814.515.1术后4天——11.518.47.8术后5天——11.321.717.2术后6天——14.3=4\*CHINESENUM3四、护理诊断入院当天:1.焦虑：与担心疾病预后，不了解手术治疗情况有关2.知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识手术当天及以后:1.生命体征改变的可能：与麻醉及手术创伤有关2.引流管有效能降低的可能：与引流管堵塞、扭曲、固定不当有关3.舒适度改变：与手术创伤有关4.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛及未掌握有效排痰方法有关5.护理诊断：营养失调（低于机体需要量）：与禁食、手术应激导致分泌代谢增加有关6.潜在并发症：出血，胆瘘，胰瘘，DVT，血糖异常1.焦虑：与担心疾病预后，不了解手术治疗情况有关护理目标：住院期间患者能与医护人员主动交流，情绪稳定，积极配合治疗和护理循证原因：1.医护人员在普外科临床工作中基本上都将关注的重点放在手术治疗上，忽略了患者在围手术期间容易产生的焦虑、恐惧等不良的心理状态。常规护理仅仅只是关注患者的临床症状及临床表现，缺乏对患者心理状况的疏导，随着近年来人们对健康的重视，患者在围手术期期间的心理状况受到家属与护理人员的关注[1]。2.普通外科是指以手术治疗为主要方法的科室，主要治疗胃肠、血管疾病、胰腺、肝脏、肛肠、胆道、甲状腺以及乳房的肿瘤与外伤等疾病。患者心理会受疾病现状、治疗方式等影响，从而导致部分患者在治疗过程中会出现过于担忧的状况，此种状况会影响到患者的治疗效果。同时，手术属于一种较为强烈的应激源，患者会因此出现焦虑等心理状况，且手术实施过程中，存在不可控制性和不可预见性，无论手术性质和大小，患者在签署同意书时心理上均承担着一定的压力[2]。护理措施：详细做好入院介绍，床位医生及护士，主动关心病人，消除陌生感。查阅患者病历，详细了解患者病情，与患者展开沟通，语气和蔼。自我介绍，与患

者建立互信，安抚患者，提高其安全感和舒适感。加强护患沟通，建立相互信赖的良好关系，促进病人的适应性反应。告知患者目前疾病的治疗进展及治疗成功案例，增强治疗信心。指导患者说出自己的想法和感受，能主动与医护人员交流。保持病室环境整洁，安静，保持心情乐观，较少不良负性事物的刺激，分散注意力。了解病人费用支付情况，尽可能减少自费比例。护理评价：01-08患者住院期间能与医护人员主动交流，情绪稳定，积极配合治疗和护理。2.知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识护理目标：住院期间能了解疾病及手术相关知识偱证原因：胰十二指肠切除术是普外科领域严重难度极大的复杂手术，手术前多有明显的营养不良与重度梗阻性黄疸，且该手术切除范围较大，手术时间较长，对患者的侵袭大，吻合口较多，引流管多，术后极易引发各类病理生理改变，导致并发症，对患者的护理干预要求极高，临床应用综合护理干预对胰十二指肠切除术后患者进行护理是目前胰十二指肠切除术的重要研究方向[3]。护理措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识。采用通俗易懂、病人易于接受的方式讲解疾病的相关知识。讲解手术与麻醉的方式及病人的配合，术后可能出现的不适、并发症及注意事项。皮肤准备：上至剑突水平，下至耻骨联合上缘，两侧至腋中线。呼吸道准备：指导患者训练有效的咳嗽。胃肠道准备：术前晚8点禁食，10点禁饮，术日晨置胃管。术后鼓励病人早期活动，说明目的。讲解各引流管的目的及注意事项。护理评价：01-12患者了解治疗期间的注意事项，能主动配合治疗护理。3.生命体征改变的可能：与麻醉及手术创伤有关护理目标：住院期间病情得到及时监测，病情变化得到及时救治。循证原因：在麻醉苏醒期，患者的血压波动大，变化快，常见原因有血容量不足或低氧血症，麻醉剂对心肌的残留抑制作用使外周血管阻力下降，心肌缺血，体温过低，因此术后应严密监测血压变化[4]。2.高龄患者对手术的应急能力差，术后出现病情变化的可能性极高，除严密监测生命体征变化、注意观察伤口的出血量及创口渗血、尿量等情况、预防发生失血性休克外还要高度重视心血管功能变化，密切观察患者的意识情况发现异常及时汇报医生[5]。3.腹腔出血是术后早期严重并发症，其诊断一般较容易，术后短时间内腹腔引流出大量鲜红色血性液体，患者可表现烦躁、口渴、四肢湿冷、脉搏增快、血压进行性下降、尿量减少，结合血常规检查基本可考虑为腹腔内出血，应立即予以检测生命体征，止血、补充血容量、输血等抗休克治疗，必要时急诊行剖腹探查止血治疗[6]。护理措施：手术后六小时内每半小时观察神志、血压、脉率、氧饱和度的变化并记录，生命体征平稳后监测频率改为一小时一次，注意皮肤黏膜色泽、皮温及末梢循环。保持呼吸道通畅，遵医嘱予氧气吸入。观察伤口引流的量及颜色，伤口敷料颜色。保持静脉通畅、合理调节补液速度。准确记录出入量，观察尿量情况。护理评价：患者住院期间生命体征平稳，能够得到及时监测。4.引流管有效能降低的可能：与引流管堵塞、扭曲、固定不当有关护理目标：患者引流期间保持有效引流。循证原因：引流管是预防感染，保障切口正常愈合的重要技术，如腹部引流管常用于腹部手术之中，以引流腹水，腹内积液，创面渗液，可有效防止并发症，但需注意的是引流本身可能增加患者疼痛与不适，还可能遗留死腔，增加并发症的发生风险，威胁换生命安全[7]。外科管道护理工作非常繁杂，因管道护理不当而引起出血、感染、呼吸困难、窒息等护理并发症发生，加重患者病情甚至危及患者生命的情况屡见不鲜。所以，对这些引流管的正确护理对患者的顺利康复有着极其重要的意义[8]。护理措施：1.按引流管的部位分别写明标志，接床边无菌引流瓶或袋。不同的引流管要采取相应的护理措施进行护理。妥善固定引流管，防止滑脱。2.观察引流液的量、颜色、性质，及时更换引流瓶或袋。3.注意无菌操作。4.保持引流通畅，如发生引流不畅，观察引流管是否扭曲、堵塞，给调整体位，用手挤捏或用无菌盐水冲洗，压力不能过大，以免造成损伤。5.做好护理记录，必须认真仔细记录并严格交接班。护理评价：患者住院期间引流通畅，能保持有效引流。5.舒适度改变：与手术创伤有关护理目标：患者疼痛减轻，病人自觉舒适。循证原因：1.在术后麻醉消失之后，患者多容易出现切口剧烈疼痛，且在手术后24h内反应剧烈。同时，手术患者的内脏受到一定牵拉，手术后容易导致疼痛剧烈[9]。2.普外科病人采用手术治疗，均为有创性治疗，加之疾病本身疼痛对病人造成不利的体验。研究显示，过度的疼痛对于疾病的康复、预后有不利的影响，而机体疼痛对病人心理也造成不良影响。因此，控制普外科术后病人疼痛的程度对病人的预后有着较大的影响[11]。护理措施：提供舒适的环境，帮助病人选择舒适的半卧位。观察患者疼痛的性质，并使用NRS疼痛数字评分量表进行评分。指导病人转移注意力的方法如听音乐、交流等。应用镇痛泵，使病人充分休息，恢复体力，观察药物效果。请性格开朗、乐观的患者在病房中与其他患者交谈彼此的手术感受和经验，相互鼓励相互照顾。指导患者正确的进行深呼吸、咳嗽以及活动，从而减轻疼痛，咳嗽时双手轻按切口两侧以减轻因震动引起的切口疼痛。出汗多时，及时擦身并更换病员服，保持床单元清洁干燥。护理评价：01-15患者疼痛减轻、自觉舒适。6.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛及未掌握有效排痰方法等有关护理目标：病人呼吸道保持通畅，掌握有效地咳痰方法，未发生肺部感染。循证原因：手术时间长，术中长时间麻醉和气管插管对呼吸道點膜损伤和刺激，引起术后呼吸道分泌物增加。高龄患者胸廓弹性、呼吸肌收缩功能差，相对肺活量小，加之巨大手术创伤术后机体抵抗力下降，此外，术后长时间卧床以及切口疼痛病人拒咳嗽、咳痰，极易发生术后肺部感染[6]。护理措施：向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属配合。教会病人掌握正确咳痰方法。协助病人经常变换体位并给予叩背促进排痰。予雾化吸入，一日两次。观察痰液的性质、颜色及量必要时送检。指导患者咳嗽时保护伤口的方法，减轻疼痛。护理评价：病人住院期间能有效排痰，未发生呼吸系统并发症。7.护理诊断：营养失调（低于机体需要量）：与禁食、手术应激导致分泌代谢增加有关。护理目标：患者禁食期间能满足机体需要量。循证原因：胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，由于疾病自身的代谢变化及消化道功能的影响，半数以上的患者存在不同程度的消化功能紊乱。术后如果营养方式不当，后果严重，甚至危及生命[11]。目前在国内外较大的医疗中心，胰十二指肠切除术死亡率最低的约为２％。胰十二指肠术后的病人经常在术后恢复早期出现营养不良的状态，这也影响了病人愈合、胃肠道功能恢复的进展，并增加了相应并发症发生的风险[12]。护理措施：1.评估患者营养不良的表现（低蛋白血症、血红蛋白低等）2.向患者及家属解释造成营养不足的主要原因及处理方法及对疾病康复的不利影响。3.定期检验血常规和生化指标，为医师提供调整静脉营养液成分的依据。4.遵医嘱进行肠内营养支持。5.遵医嘱静脉输入白蛋白及血浆制品，补充机体需要量。6.根据病情及时调整补液速度，确保完成每日补液量。护理评价：01-18患者住院期间机体得到足够的营养支持。8.潜在并发症：出血，胆瘘，胰瘘，DVT，血糖异常护理目标：病人住院期间无并发出血及胰瘘等并发症循证原因：1.出血是PD术后最严重的并发症包括（腹腔出血、消化道出血），多数文献报到术后出血发生率为5%—7.5%[6]。2.胰瘘是PD术后常见的最主要并发症，并导致死亡率上升，二次手术率的增加。—般发生于术后5至7天，术后腹腔引流液淀粉酶含量超过正常血清淀粉酶含量上限的3倍并且每日引流量大于50ml，或经影像学检查有胰液外渗者即可诊断为术后胰瘘[6]。3.胆瘘是PD术后常见并发症，多数胆瘘发生在术后2-7天左右，临床上只要术后发现引流管内引出大量胆汁样液体，且患者出现腹膜炎体征再结合相关影像学、实验室检查结果就考虑为胆瘘发生。一般发生率在2%-4%左右[6]。下肢深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是血管外科常见病、多发病,发病率逐年增加。研究证实我国深静脉血栓形成(DVT)的发病率已与发达国家接近。普通外科病人围手术期DVT的发生率也逐年增多。DVT不但增加了肺动脉栓塞(PE)死亡的危险,而且明显加重了病人的治疗负担。血栓形成是外科手术后常见并发症。据报道40岁以上未采取抗凝措施的普通外科手术病人中,约25%发生DVT。所以围手术期采用一些必要措施来加以防治显得非常重要[13]。胰腺癌和糖尿病的关系密切，糖尿病不仅是胰腺癌的症状，还是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量异常的发生率高达80%，合并糖尿病的占30%～40%，反过来，患糖尿病超过一年的病人发生胰腺癌的危险增加2倍[14]。护理措施：禁食，保持引流通畅，观察引流液色、性状、量，准确记录，做引流液淀粉酶的检测。抑制胰外分泌，予思他宁静脉泵入，24h持续使用。肠内、外营养支持，保证营养状态和水电解质平衡。合理使用抗生素。术后鼓励病人床上活动，指导其进行踝泵运动，告知其床上活动的重要性。遵医嘱予抗血栓压力带，指导病人正确使用，预防深静脉血栓。遵医嘱予速碧林皮下注射。定期监测血糖。按医嘱合理使用胰岛素，输液过程中,加强监视,并告诉病人若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、脉速等症状时要注意可能发生了低血糖反应,发生反应应立即进甜食、糖水。护理评价：患者住院期间通过积极治疗与护理未发生出血、胆瘘，胰瘘，DVT等术后并发症，但患者血糖出现异常波动，遵医嘱予及时处理，目前控制良好。参考文献[1].马艳玲.心理护理干预对普外科手术患者术前焦虑影响的临床分析[J].护理研究，2016,10（6）:220.[2].窦连军.手术知情同意签字及术前谈话技巧对普外科手术患者术前焦虑和术后康复的影响[J].中国处方药.2016,14(