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文档简介
肺脓肿临床路径
(征求意见稿)
一、肺脓肿临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肺脓肿(ICD10:J85.201)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南一一呼吸病学分册》(中华医学会
编著,人民卫生出版社)
1.有吸入史及口腔疾病。
2.畏寒发热,咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。
3.血白细胞升高或正常(慢性患者)。
4.胸部X线肺脓肿改变。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南一一呼吸病学分册》(中华医学会
编著,人民卫生出版社)
1.积极控制感染:对于上呼吸道口腔的感染灶积极治
疗。
2.痰液引流:体位引流,辅助以祛痰药、雾化吸入和
支气管镜吸引。
3.支持治疗:加强营养,纠正贫血。
4.外科手术治疗。
(四)标准住院日为8〜12周。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:J85.201肺脓肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不
需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,
可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白
(CRP)、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅
毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查及药敏;
(4)胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者病情选择:血培养,血气分析,胸部CT,
有创性检查(支气管镜)等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发12004〕285号)执行,根据患者病情合理使用
抗菌药物。
(八)出院标准。
1.症状缓解,体温正常超过72小时。
2.病情稳定。
3.没有需要住院治疗的合并症和(或)并发症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整
抗菌药物,导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进
行相关检查及治疗,导致住院时间延长。
3.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。
二、肺脓肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为肺脓肿(ICD-10:J85.201)
患者姓名:性别:年龄:―门诊号:住院号:
住院日期:一年一月一日出院日期:—年一月一日标准住院日:8-12周
急性呼吸窘迫综合征临床路径
(征求意见稿)
一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD-10:J80)
(二)诊断依据。
根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》
中华医学会重症医学分会(2006)
1.急性起病。
2.氧合指数(PaO2/FiO2)<200mmHg(不管呼气末正压
水平)。
3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。
4.肺动脉嵌顿压418mmHg,或无左心房压力增高的临
床证据。如Pa02/Fi02<300mmHg且满足上述其他标准,则
诊断为急性肺损伤(ALI)。
(三)治疗方案的选择。
根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》
中华医学会重症医学分会(2006)
1.原发病治疗。
2.呼吸支持治疗:氧疗、无创机械通气或有创机械通
气。
3.保证组织器官灌注前提下,实施限制性的液体管理,
对症支持治疗。
(四)标准住院日:病情复杂多变,难以确定。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICDTO:J80急性呼吸窘迫综合
征疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可
以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝
血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原学检查及药敏;
(4)胸片、心电图。
2.根据患者病情进行:胸部CT,B超,纤维支气管镜,
右心漂浮导管等有创性检查。
(七)治疗方案与药物选择。
1.原发病治疗:如全身性感染、创伤、休克、烧伤等
治疗。
2.呼吸支持治疗:氧疗、无创机械通气、病情加重时
及时使用有创机械通气。
3.限制性的液体管理,对症支持治疗。
(八)出院标准。
1.症状明显缓解。
2.病情稳定。
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展,需要进行相关诊断和治疗,
导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进
行相关诊断和治疗。
3.合并多器官功能障碍,转入相应路径。
二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(ICD-10:J80)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:一年月_日出院日期:一年月日标准住院日:无法确定
结核性胸膜炎临床路径
(征求意见稿)
一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为结核性胸膜炎(ICEHO:A16.5)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南一一结核病分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社)
1.临床症状:发热、干咳、胸痛,可伴有呼吸困难。
2.体征:有胸腔积液体征。
3.影像学检查:X线表现、超声波检查显示胸腔积液征
象。
4.胸腔积液检查:
①为渗出液,PH值小于7.30,白细胞数增高,以淋巴
细胞和单核细胞为主。
②腺首脱氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA与血清ADA
比值大于1。
③胸液涂片、和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。
5.胸膜活检:胸膜组织有典型的结核性病理改变即可
确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位,可明显提高
胸膜活检的阳性率。
6.结核菌素试验呈阳性反应。
7.除外其他原因引起的胸腔积液,抗结核治疗有效可
以诊断。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南一一结核病分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社)
1.抗结核治疗方案:疗程一般为12个月,方案为
2HRZS(E)/IOHRE或3HRZS(E)/9HRE。
2.胸腔穿刺抽液:极少量积液可不抽液,或只做诊断
性穿刺,中量以上积液应尽早抽液,每周2-3次,每次抽
出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用:急性结核性渗出性胸膜炎者中
毒症状较严重,胸腔积液较多,可在化疗和抽液治疗的同
时应用泼尼松治疗,每日30-40毫克,每天1次口服,待
体温正常,全身中毒症状消除,胸液逐渐吸收后逐渐减量,
一般疗程为4-6周。对胸膜炎已转为慢性者,不宜使用激
素治疗。
4.对症支持治疗:退热、止咳、吸氧等。
5.胸腔内注药:胸膜增厚、粘连、多房性积液引流不
畅者可考虑尿激酶、链激酶胸腔内注入。
(四)标准住院日为10〜14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:A16.5结核性胸膜炎疾病
编码。
2.当患者合并其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,
也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白
(CRP)、凝血功能、D-二聚体、结核抗体(ATA)、腺昔脱
氨酶(ADA)、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查
(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查:痰涂片找抗酸杆菌X3、痰培养
分支杆菌;
(4)PPD皮试;
(5)胸部正侧位片、心电图、胸部B超;
(6)胸液检查:常规、生化、结核抗体(ATA)、腺昔
脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、
培养分支杆菌、普通致培养病菌+药敏、细胞学检查、TB-
DNA噬菌体法(血性胸液除外)。
2.根据患者病情选择的检查项目:痰普通致病菌培养、
痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、
脏器超声波。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发(2004〕
285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。
(八)出院标准。
1.症状好转,体温正常。
2、胸部X线提示胸液明显吸收。
2cll13、胸部B超提示胸液基本吸收,或液性暗区。不
能定位抽液。
4.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重副作用。
(九)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊
断和治疗,导致住院时间延长。
2、胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或为包裹、分房分
隔积液,或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘦者转入
相关路径。
3、抗结核治疗后出现副作用。
二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为结核性胸膜炎(ICDTO:A16.5)
患者姓名:—性别:年龄:门诊号:住院号:_
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10—14天
慢性肺源性心脏病临床路径
(征求意见稿)
一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性肺源性心脏病(ICD-10:129.7)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会
编著,人民卫生出版社)
1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性支气管炎、
阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。
2.有咳嗽、咳痰,进行性气促的临床症状。
3.肺气肿和(或)肺动脉高压的体征。
4.辅助检查:胸片、心电图或超声心电图显示有肺动
脉高压、右心室及(或)右心房增大表现。
5.急性加重期可有发热、血白细胞和(或)中性粒细
胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。
具有以上1〜3条加上X线胸片或心电图符合诊断条件,
排除其他心脏疾病即可作出诊断。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社)
1.一般治疗:纠正缺氧和二氧化碳潴留,舒张气道。
2.对症治疗:止咳、化痰、平喘等。
3.急性加重期控制感染和心力衰竭,纠正水、电解质
失衡,预防并发症。
4.缓解期:家庭氧疗、营养支持和呼吸康复等。
(四)标准住院日为10〜14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:129.7慢性肺源性心脏
病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可
以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二
聚体(D-dimer)、血沉、C反应蛋白(CRP),感染性疾病
筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查;
(4)胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能
(病情允许时)。
2.根据患者病情进行:胸部CT、B超、心肌酶学检查、
双下肢静脉超声等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用
抗菌药物。
(八)出院标准。
1.症状明显缓解。
2.临床稳定24小时以上。
(九)变异及原因分析。
1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住
院时间。
2.病情严重,需要呼吸支持者,归入其他路径。
二、慢性肺源性心脏病临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性肺源性心脏病(ICD-10:129.7)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:一年一月一日出院日期:—年一月日标准住院日:10-14天
慢性支气管炎临床路径
(征求意见稿)
一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性支气管炎(ICD10:J4201)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南一一呼吸病学分册》(中华医学会
编著,人民卫生出版社)
1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病至少
3个月,并连续2年或以上者。
2.如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查
依据依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。
3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、
支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、
慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南一一呼吸病学分册》(中华医学会
编著,人民卫生出版社)
1.预防措施:戒烟和避免烟雾刺激,增强体质,提高
免疫力。
2.控制感染。
3.祛痰、镇咳。
4.解痉、平喘。
(四)标准住院日为7〜14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:J4201慢性支气管炎
疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不
需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,
可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.所必须的检查项目:
(1)血常规,尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、
凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病
等);
(3)痰病原学检查及药敏;
(4)胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况选择:血气分析、胸部CT、肺功能、
有创性检查等。
(七)选择用药。
1.抗菌治疗:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫
医发[2004]285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.祛痰、镇咳药物,除刺激性干咳外,不宜单纯采用
镇咳药物。
3.解痉、平喘药物。
(A)出院标准。
1.症状明显缓解。
2.没有需要住院治疗的合并症和(或)并发症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整
抗菌药物,导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进
行相关检查及治疗,导致住院时间延长。
二、慢性支气管炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性支气管炎(ICD-10:J4201)
患者姓名:性别:—年龄:—门诊号:住院号:
住院日期:—年一月一日出院日期:—年一月—日标准住院日:7T4天
特发性肺纤维化临床路径
(征求意见稿)
一、特发性肺纤维化临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为特发性肺纤维化(ICD-10:J84.109)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民
卫生出版社),《间质性肺疾病指南》(英国胸科学会与澳大
利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会,2008年)
1.有外科肺活检资料
(1)肺组织病理学表现为UIP特点。
(2)除外其他已知病因所致的间质性肺疾病。
(3)肺功能异常,表现为限制性通气功能障碍和(或)
气体交换障碍。
(4)胸片和胸部HRCT有典型的异常影像。
2.无外科肺活检资料(临床诊断)
缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF,但如病人免疫功
能正常,且符合以下所有主要诊断条件和至少3/4的次要
诊断条件,可临床诊断IPF。
(1)主要条件:①除外已知原因的间质性肺疾病;②
肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍和(或)气体
交换障碍;③胸部HRCT表现为双肺网格状改变,晚期出现
蜂窝肺,少伴有磨玻璃影;④经支气管肺活检或支气管肺
泡灌洗检查不支持其他疾病的诊断。
(2)次要条件:①年龄>50岁;②隐匿起病或无明确
原因的进行性呼吸困难;③起病23个月;④双肺听诊可闻
及吸气性Velcro音。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民
卫生出版社),《间质性肺疾病指南》(英国胸科学会与澳大
利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会,2008年)
1.对症、支持治疗。
2.小剂量糖皮质激素。
3.免疫抑制剂/细胞毒药物。
4.抗纤维化制剂。
5.抗返流治疗。
6.抗凝治疗。
(四)标准住院日为10〜14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:J84.109特发性肺纤维
化疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可
以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(
CRP)、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、
艾滋病等);
(3)胸部HRCT、胸部正侧位片、心电图;
(4)肺功能(病情允许时):常规通气功能、弥散功
能。
2.根据患者情况选择:D二聚体、肿瘤标志物、痰病原
学检查、超声心动图等。
(七)选择用药。
1.小剂量糖皮质激素:强的松。
2.免疫抑制剂/细胞毒药物:硫噗喋吟。
3.抗氧化制剂:N-乙酰半胱氨酸。
4.抗纤维化制剂:毗非尼酮。
5.抗返流治疗:质子泵抑制剂、胃动力药。
6.抗凝治疗:华法林、低分子肝素。
7.其他辅助治疗:肺康复治疗;合并呼吸衰竭应进行
氧疗;对咳嗽严重且影响生活者应止咳;发展为肺心病者,
给予相应治疗。
(八)出院标准。
1.症状好转,生命体征平稳。
2.胸部异常影像减少。
(九)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊
断和治疗,导致住院时间延长。
2.病情较重,出现并发症(如气胸、呼吸衰竭、严重
肺部感染等),退出本路径,转入相应路径。
3.常规治疗无效或加重,退出本路径。
二、特发性肺纤维化临床路径表单
适用对象:第一诊断为特发性肺纤维化(ICDTO:J84.109)
患者姓名:性别:—年龄:—门诊号:住院号:
住院日期:一年一月一日出院日期:年—月日标准住院日:7-14天
胸膜间皮瘤临床路径
(征求意见稿)
一、胸膜间皮瘤临床路径标准住院流程
(―*)适用对象。
第一诊断为胸膜间皮瘤(ICD10:C45.001)
(二)诊断依据。
根据《NCCNPracticeGuidelinesforMalignant
PleuralMesothelioma》(2010),《ESMOClinicalRecom
mendationsforMalignantPleuralMesothelioma》(2009),
《Ferri'sClinicalAdvisor2010,lsled.》
1.有接触石棉的或放疗的经历。
2.临床表现:呈非特异性,可有呼吸困难、胸痛,或者合
并有咳嗽、发热、乏力、体重减轻和大汗。晚期可出现吞
咽困难、上腔静脉综合征、Horner's综合征。
3.体格检查:可有或无单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消
失。
4.实验室检查:可见贫血、血小板数增多,血清间皮素相
关蛋白(SMRP)升高。
5.胸部X线显示胸腔积液,或见胸膜/壁包块。
6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块,伴或
不伴小叶间隔增厚。
7.胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮
瘤。
8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌。
(三)选择治疗方案的依据。
根据InternationalMesotheliomaInterestGroup(IMIG)
的分级及《NCCNPracticeGuidelinesforMalignant
PieuralMesothelioma》(2010)
L止痛、适当镇咳等对症支持治疗。
2.若有胸腔积液行胸腔穿刺抽液。
3.根据分级及病人情况决定治疗方案,包括手术、放
疗和/或化疗以及对症支持治疗:
(1)IMIGI级者:心肺功能良好,可转外科手术治疗;心
肺功能较差,可暂时观察进展。
(2)IMIGII-III级者:心肺功能良好,可选择先行
化疗再转外科手术治疗,术后放疗(如手术不能切除者,
则行化疗);或选择先行外科手术,再先后行化疗、放疗。
心肺功能较差者,则行化疗。
(3)IMIGIV级者则直接进行化疗。
(四)标准住院日为14-20天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICDT0:C45.001胸膜间皮瘤疾
病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特
殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以
进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血
前检查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血清间皮素相关
蛋白(SMRP)、癌胚抗原(CEA);
(3)心电图、心脏彩超、胸部B超胸水定位、腹部及
胸部增强CT、PET-CT;
(4)有胸腔积液时,行胸膜活检,送病理组织学检查;
(5)若胸膜活检未能明确诊断,行胸腔镜胸膜组织活
检及病理组织学检查;
(6)若胸膜活检未能明确诊断,胸部CT导向下经皮
肺活检,病理组织学检查。
2.根据患者病情选择:胸部MRI、纵隔镜或经纤维支气
管镜细针穿刺纵隔淋巴结活检、免疫组化检测:核标志物
(抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体)、膜标志物(抗
上皮膜抗体EMA)、抗Ber-EP4抗体、抗甲状腺转录因子1
抗体、抗B72-3抗体、抗M0C-31抗体、抗雌激素/孕酮抗
体。
3.评估心肺功能。
(七)化疗方案。
首选化疗方案可选择以下其中一种:
(1)培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天,顺伯
75mg/m2静脉滴注第1天(水化第0-2天,或分成3-5天静
脉点滴),每间隔21天给药一次。
(2)培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天,卡伯AUC
(曲线下面积)5静脉滴注第1天,每间隔21天给药一次。
(3)健择1000mg/m2静脉点滴第1、8天,顺伯80-
100mg/m2静脉点滴第1天(水化第0-2天或分成3-5天静
脉点滴)。
次选化疗方案可选择以下其中一种单药方案:
(1)培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天,每间隔
21天给药一次。
(2)长春瑞滨25mg/m2静脉滴注第1、8天,每间隔
21天给药一次。
(八)放疗方案(可以在门诊进行)。
术前:总剂量45-50Gy,4-5周;
术后:总剂量50-54Gy,4-5周;
镇痛(来自于复发性结节的胸痛):总剂量20-40Gy,1-2
周;
多发性脑或骨转移结节:总剂量30Gy,2周;
预防复发:总剂量21Gy,1-2周。
(九)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理并发症和/或合并症。
(+)变异及原因分析。
1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害
及其他合并症者,需进行相关的诊断和治疗,可适当延长
住院时间。
2.有行外科手术指征者,转入外科治疗路径。
3.需行放射治疗,出院在门诊进行。
二、胸膜间皮瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为胸膜间皮瘤(ICD10:C45.001)
患者姓名:性别:—年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:14-20天
原发性支气管肺癌临床路径
(征求意见稿)
一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为原发性支气管肺癌(ICD-10:C34/D02.2)
行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(支口-
10-CM-3:32.29/32.3-32.5)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社),《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实
践指南(中国版)》(NCCN指南中国版专家组),《2009年
NCCN小细胞肺癌临床实践指南》(NCCN小细胞肺癌专家组)
1.临床表现:咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner
氏征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺
外非特异性表现(副癌综合征)等。
2.辅助检查:(1)胸部影像学检查提示;(2)病理学
检查:痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活
检等确诊。
3.评价肿瘤转移情况的相关检查:腹部CT或超声、肾
上腺CT、头颅磁共振或CT、ECT全身骨扫描、PET-CT等。
4.根据上述检查结果进行临床分期。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社),《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实
践指南(中国版)》(NCCN指南中国版专家组),《2009年
NCCN小细胞肺癌临床实践指南》(NCCN小细胞肺癌专家组)
注:*切端(+)者术后+放疗
(四)标准住院日为8〜14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C34/D02.2原发性支气
管肺癌疾病编码。
2.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可
以进入路径。
4.如患者一般情况较差,KPS评分<60(或ZPS评分
>2),不进入该临床路径。
5.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况,不
进入该临床路径。
(六)入院后第1-3天(化疗前评价)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾
病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标志物检查;
(3)肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图;
(4)影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增
强扫描)、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT。
2.根据患者病情,可选择以下项目:
(1)纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗;
(2)全身PET-CT;
(七)选择用药。
1.化疗方案
(1)非小细胞肺癌
1)长春瑞滨25mg/m2,静推10分钟,第1、8天
顺伯80mg/ni2,静点,第1天
21日为一周期
2)紫杉醇175mg/m2,静点3小时,第1天
卡伯300〜40Omg/W,静点,第2天
28日为一周期
3)吉西他滨1000〜1250mg/m2,静点,第1、8天
顺伯80mg/m2,静点,第2天
21日为一周期
4)丝裂霉素6mg/m2,静推,第1天
3g异环磷酰胺/n^,静点,第1天
顺伯60〜80mg/m2,静点,第2天
21日为一周期
注:伯类药物要求适当水化,异环磷酰胺要求同时使
用尿路保护剂美司钠400mg静脉推注,每4小时1次(0小
时、4小时、8小时),共3次。紫杉醇要求预处理。
(2)小细胞肺癌
1)卡伯300-400mg/m2,静点,第1天
依托泊昔6Omg/m2,静点,第1〜5天
28天为一周期
2)环磷酰胺800mg/m2,静推,第1天
多柔比星40mg/m2(或表柔比星60mg/m2),第1天
依托泊昔60mg/m2,静点,第1〜5天
21日为一周期
3)环磷酰胺800mg/m2,静推,第1天
多柔比星45mg/m2(或表柔比星60mg/m2),第1天
长春新碱1.4mg/m2,静推,第1天
21〜28日为一周期
3.抗肿瘤药物毒副反应的防治
包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾
毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。
4.并发症及转移灶的综合治疗
(八)出院标准。
1.生命体征平稳。
2.没有需要继续住院处理的并发症。
(九)变异及原因分析。
1.有影响肺癌治疗的合并症,需要进行相关的诊断和
治疗
2.治疗过程中出现并发症和(或)抗肿瘤药物严重毒
副反应。
二、原发性支气管肺癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性支气管肺癌(ICD-10:C34/D02.2)
患者姓名:性别:―年龄:门诊号:住院号:
住院日期:一年一月一日出院日期:—年一月日标准住院日:8-14天
病毒性脑炎临床路径
(征求意见稿)
一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:A86/G05.1*)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社)、《神经病学》(贾建平主编,人民卫
生出版社,2008年,第6版)和Viralencephalitis:a
clinician'sguide.PractNeurol2007;7:288-305
1.急性或亚急性起病,病前1〜3周有/无病毒感染
史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意
识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图(EEG)显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高,白细胞和蛋白质
正常或轻度增高,糖和氯化物正常;无细菌、结核菌和真
菌感染依据;脑脊液病毒学相关检查阳性。
6.抗病毒治疗有效。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社)和Viralencephalitis:aclinici
an'sguide.PractNeurol2007;7:288-305
1.抗病毒治疗:阿昔洛韦10mg/kg.d,分3次静脉输
注,连续14〜21d(根据病情严重程度可适当延长用药时
间)。如有病毒检查结果,可按病毒分类选择相应抗病毒药
物,如更昔洛韦、利巴韦林等。
2.糖皮质激素治疗:确诊为水痘带状疱疹病毒或免疫
相关病毒感染者,可加用糖皮质激素治疗。
3.抗生素治疗:并发细菌感染者,可经验性选择抗菌
药物,病原学检查明确后适当调整抗菌药物。
4.对症支持治疗:物理/药物控制体温,渗透性脱水
利尿剂降颅压药物,抗癫痫,维持水电解质平衡和营养支
持。
(四)标准住院日。
(重症或并发症严重者)6〜8周,(轻症)3〜4周。
(五)进入临床路径标准。
1.第一诊断符合病毒性脑炎。
2.具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断临床路径流程。
(六)住院期间检查项目。
1.必需检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感
染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心电图和X线胸片,并根据病情复查;
(4)脑电图;
(5)头颅CT/MRL入院时尽早检查,2〜3周后复查;
(6)病原学检查:①脑脊液常规、生化、涂片找细菌、
免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查;②血和脑脊液病
毒筛查(脑脊液病毒PCR和抗体检查):第1周血/脑脊液
IgM同时检查,2〜3周血/脑脊液IgG同时复查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)肿瘤全项、免疫五项+风湿三项等;
(2)癫痫患者监测抗癫痫药物血药浓度;
(3)感染患者检查痰、尿液、大便等细菌/真菌培养
及药敏试验;
(4)诊断有疑问者检测血液毒物。
(七)选择用药。
1.抗病毒药物:阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物:依据癫痫发作类型选用。
4.糖皮质激素:地塞米松或甲基强的松龙等。
5.抗菌药物生:经验性用药或根据病原学结果合理用
药。
6.对症治疗和防治并发症相关药物。
(八)出院标准。
1.病情平稳,神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.脑脊液复查正常或趋于好转。
3.并发症得到有效控制。
(九)变异及原因分析。
1.患者出现呼吸肌麻痹,需机械通气治疗;或频繁癫
痫持续发作;或严重感染等并发症须进入ICU治疗时,进
入重症病毒性脑炎临床路径。
2.癫痫持续状态患者进入癫痫持续状态临床路径。
二、病毒性脑炎临床路径表单(轻症患者)
适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:A86/G05.1*)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:_年月—日出院日期:—年月_日标准住院日:3—4周
三、病毒性脑炎临床路径表单(重症患者)
适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:A86/G05.1*)
患者姓名:性别:年龄:—门诊号:_住院号:
住院日期:_年_月_日出院日期:—年月_日标准住院日:6—8周
成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
(征求意见稿)
一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院
流程
(一)适用对象。
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE)(ICD-10:
G41.0)
(二)诊断依据。
根据临床诊疗指南-癫痫病分册(2007年)和国际最新
癫痫持续状态指南(2010年)
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/
两次以上间断发作,发作间期无意识恢复。但GCSE按实际
操作定义执行,即发作超过5min以上或两次/两次以上发
作,发作之间无意识恢复。
(三)治疗方案的选择。
1.一般措施
(1)生命支持:首先评估生命体征:如呼吸、心率、
血压、血氧。随即采取生命支持措施:如开放气道/氧治疗;
开放静脉输液通路/生理盐水输注;维持内环境稳定,电解
质紊乱时予以纠正,低血糖(血糖<60mg/dl)时静脉输注
50%葡萄糖液,同时静脉或肌肉注射VitB11OOmg以避免we
rnicke脑病),酸中毒(PHV7.0)时静脉输注碳酸氢钠溶
液。
(2)实验室检查:血常规、血糖、电解质、肝肾功能、
凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片、抗癫痫药物
(AEDs)血药浓度等。
(3)病因检查:根据病史和体格检查进行相应临床检
查,以寻找GCSE病因,并予以病因治疗。
2.终止GCSE措施
(1)一线药物治疗:首选地西泮,首次负荷剂量
10mg~20mg,静脉推注,推注速度2mg/min〜5111g/min。
lOmin后发作未终止者重复注射一次。发作仍未终止者改为
二线药物治疗。
(2)二线药物治疗:首选丙戊酸钠,首次负荷剂量
15mg/kg〜30mg/kg,静脉推注,推注速度3mg/kg/min~
6mg/kg/min;发作终止者可予维持剂量lmg/kg/h,24小
时后口服丙戊酸钠替换;发作仍未终止者改为三线药物治
疗。
(3)三线药物治疗:首选苯巴比妥,首次负荷剂量
10mg/kg~20mg/kg,静脉推注,推注速度50mg/niin,发作
仍持续者可追加5mg/kg〜10mg/kg,此时须进入具有监测
与救治条件的重症监护病房;发作终止者可予维持剂量
2mg/kg/d〜4mg/kg/d,24小时后口服苯巴比妥替换;发作
仍未终止者改为四线药物治疗。
(4)四线药物治疗:首选咪达噗仑/异丙酚。咪达理
仑首次负荷剂量0.2mg/kg,静脉推注;维持剂量0.05mg
/kg/h〜0.4mg/kg/h,以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目
标。异丙酚首次负荷剂量lmg/kg〜3mg/kg,根据发作情况
和EEG结果,必要时追加Img/kg〜2mg/kg;维持剂量4
mg/kg/h〜10mg/kg/h,以EEG出现爆发抑制模式至少24h为
目标;24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在四线药物
治疗治疗期间,持续监测呼吸、心电和脑电,并在机械通
气前提下开始用药,必要时请麻醉师协助。
3.后续治疗:根据患者具体请况选择合适的口服抗癫
痫药物。
4.病因治疗:对病因明确的GCSE患者,积极予以病因
治疗。
(四)标准住院日为7〜14天,难治性癫痫持续状态
和需要病因治疗可适当延长住院时间。
(五)进入路径标准。
1.GCSE诊断明确患者。
2.同时合并或伴有其他疾病,但住院期间不需特殊处
理也不影响GCSE临床路径实施患者。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:血常规、尿常规、便常规、血糖、
肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、心电图、脑电
图。
2.根据患者病情可选择的检查项目:肌酶、感染性疾
病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、头颅影像学检查、
腰穿脑脊液检查、脑电图实时监测和AEDs血药浓度监测。
(七)选择用药。
1.静脉输注AEDs原则:快速达到治疗血药浓度,迅速
终止癫痫持续状态。
2.静脉输注AEDs注意事项:注意说明书的禁忌证和不
良反应,特别是老年群体。注意药物的相互作用,主要是
P450肝酶诱导药物的作用。
(1)肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。
(2)肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。
(3)过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三
嗪等口服抗癫痫药物。
(5)应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶
诱导作用。
(6)应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药
浓度的影响。
(7)用药过程中可能出现异丙酚输注综合症,表现为
严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰
竭,甚至死亡。因此,须密切监测乳酸、肌酸激酶、甘油
三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。
(八)出院标准。
1.GCSE终止,病因明确,病情稳定。
2.抗癫痫药物的不良反应纠正,进一步治疗方案确定,
神经功能评估完毕。
(九)变异及原因分析。
癫痫发作可能为非痫性发作,经住院检查和观察后排
除GCSEo
二、癫痫持续状态临床路径表单
适用对象:第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态(ICD-10:G41.0)
患者姓名:性别:_年龄:一门诊号:住院号:
住院日期:_年_月日出院日期:_年_月日标准住院日:7T4天
肌萎缩侧索硬化临床路径
(征求意见稿)
一、肌萎缩侧索硬化临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肌萎缩侧索硬化(ICD-10:G12.2)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社);中华医学会神经病学分会-肌萎缩
侧索硬化诊断标准(草案)(中华神经科杂志2001,34
(3):190~193;3);ElEscorialWoridFederationof
Neurologycriteriaforthediagnosisofam
yotrophiclateralsclerosis:SubcommitteeonMotor
NeuronDiseases/AmyotrophicLateralSclerosisof
theWorldFederationofNeurologyResearchGroupon
NeuromuscularDiseasesandtheElEscorial”Cli
nicalLimitsofAmyotrophicLateralSclerosis”
workshopcontributors(JNeurolSci.1994;1
24(suppl):96-107)
1.必备神经症状和体征:
(1)下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常、
肌电图异常)。
(2)上运动神经元病损特征。
(3)病情逐步进展。
诊断:
(1)肯定ALS:4个区域(脑、颈、胸、腰舐神经支
配区)中,3个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。
(2)拟诊ALS:3个区域有上、下运动神经元病损的
症状和体征。
(3)可能ALS:1个区域有上、下运动神经元病损症
状和体征,或在2〜3个区域有上运动神经元病损的特征。
2.其他辅助检查:血肌酶谱正常或轻度升高;免疫球
蛋白和补体在正常范围。脑脊液常规检查正常或蛋白轻度
增高。肌电图提示广泛神经源性改变,但神经传导速度正
常。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南一一神经病学分册》(中华医学会
编著,人民卫生出版社);肌萎缩侧索硬化药物治疗进展
(中国实用内科杂志,2009,29:107-110);Practicepa
rameterupdate:thecareofthepatientwithamyotrophic
lateralsclerosis:Multidisciplinarycare,symptomman
agement,andcognitive/behavioralimpairment(ane
vidence-basedreview)(Neurology,2009,73:1227-1233)
本病目前尚无特效治疗方法,但对症治疗可减轻患者
病痛和改善生活质量。
1.一般治疗
吞咽困难者须加强营养,必要时管饲喂养。呼吸机麻
痹者须气管切开,必要时机械通气维持呼吸。肢体活动受
限者须适当增加体疗或理疗。
2.对症治疗
(1)气管切开和机械通气。
(2)营养支持。主要对球麻痹的吞咽困难和饮水呛
咳患者予以管饲(鼻胃管/鼻肠管/经皮内镜下胃造口)喂
养。
(3)改善肌张力对症治疗,如巴氯芬,以减轻疼痛、
焦虑和抑郁。
3.药物治疗
(1)抗谷氨酸药物:利鲁噗(riluzole)等。
(2)抗氧化剂:维生素E等。
(3)改善线粒体功能药物:辅酶Q10、一水肌酸、左
卡尼丁等。
(4)中医中药。
(四)标准住院日为2〜3周。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合可疑或拟诊ALS患者。
2.具有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影
响本临床路径流程实施患者。
(六)住院期间检查项目。
1.必需检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、
感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、X线胸片、肌电图(常规、分段传导速
度和重频刺激)、颈椎或腰椎MRT。
2.选择检查项目:
(1)肿瘤相关筛查:肿瘤抗原及标志物,选择行B超、
CT、MRI检查,消化道钢餐或内窥镜;
(2)免疫及代谢指标筛查:免疫五项、风湿三项、
ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、叶酸、免疫球蛋白、补体、
血沉、抗“0”、甲状腺功能;
(3)头颅MRI(有智能损害者);
(4)腰穿脑脊液检查:常规、生化和GM1抗体;
(5)肌肉活检检查。
(七)选择用药。
1.利鲁噗(riluzole)o
2.维生素Eo
3.辅酶Q10、一水肌酸和左卡尼丁。
4.中医中药。
5.感染患者按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发
(2004)285号)执行,根据血、分泌物和排泄物等微生物
培养结果和药敏结果选择抗菌素种类。
6.危重患者予以机械通气等生命支持治疗。
(八)出院标准。
1.临床诊断明确,暂时排除其他疾病。
2.没有需要住院治疗的并发症。
(九)变异及原因分析。
1.合并恶性肿瘤,或伴有严重并发症患者,转入相应
临床路径诊治。
2.发生呼吸衰竭需机械通气治疗,由此延长住院时间,
增加住院费用患者转入相应临床路径。
二、肌萎缩侧索硬化临床路径表单
适用对象:第一诊断为肌萎缩侧索硬化(ICD-G12.2)
患者姓名:性别:_年龄:_门诊号:—住院号:
住院日期:_年月—日出院日期:—年月_日标准住院日:2—3周
急性横贯性脊髓炎临床路径
(征求意见稿)
一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓
炎(ICD10:G37.301)
(二)诊断依据。
根据2002年《急性横贯性脊髓炎的诊断标准和分类》
(横贯性脊髓炎工作组)(TransverseMyelitis
ConsortiumWorkingGroup.Proposeddiagnosticcrit
eriaandnosologyofacutetransversemyelitis.Ne
urology.2002;59(4):499-505)
1.诊断标准:
(1)急性发病的脊髓运动、感觉和自主神经功能障碍。
(2)症状和体征累及双侧,但不一定对称。
(3)有明确的感觉平面。
(4)神经影像学检查排除脊髓压迫症(MRI/脊髓造影
术,仅脊髓CT不够)。
(5)脊髓炎症证据:脑脊液白细胞增多或IgG指数增
高;MRI脊髓铝增强改变。发病早期无炎性证据时于发病
后2〜7天重复腰椎穿刺和MRI检查。
(6)病情在发病4小时至21天达到高峰。
2.排除标准
(1)近10年脊髓放射治疗病史。
(2)脊髓前动脉血栓形成临床表现。
(3)脊髓动静脉畸形的MRI表现(脊髓表面显示异常
流空现象)。
(4)结缔组织病(类肉瘤病、Behcet病、结节病,白
塞氏病,Sjogren?s综合症,系统性红斑狼疮,混合性结
缔组织病等)的血清学或临床证据。
(5)感染性疾病的神经系统表现:梅毒、莱姆病、艾
滋病、人T-细胞亲淋巴病毒-1(HTLV-1).支原体感染以及
其他病毒感染(单纯疱疹病毒T、单纯疱疹病毒-2、水痘-
带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒-6和
肠道病毒)。
(6)多发性硬化的头颅MRI表现。
(7)视神经炎的病史和表现。
完全符合上述诊断标准,且不具备任一排除标准患者
明确诊断为急性横贯性脊髓炎。不完全符合上述诊断标准,
但高度怀疑急性横贯性脊髓炎患者,可诊断为可能急性横
贯性脊髓炎。
(三)治疗方案的选择。
根据第6版《神经病学》(贾建平主编,人民卫生出版
社,2008)
1.一般治疗
(1)伴呼吸困难者,予以氧治疗,必要时气管插管/
气管切开和机械通气治疗。
(2)排尿障碍者,持续无菌导尿。
(3)瘫痪者保持皮肤清洁,并按时翻身、拍背、吸痰,
预防压疮和呼吸道感染。
2.康复治疗。入院后第2天开始。首先由康复治疗师
对患者肢体功能进行评价,并确定治疗方案。
(四)标准住院日为2〜4周。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性
脊髓炎。
2.患有其他疾病,但住院期间无需特殊处理,也不影
响第一诊断的检查与治疗。
3.发病>28天的急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性
脊髓炎患者不再进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必须检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“0”、血沉
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