多导睡眠监测讲解

多导睡眠监测讲解

多导睡眠监测（PSG）是诊治阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）过程中至关重要的一环，对治疗方案的选择和确定有直接影响。然而，PSG检查的目的不仅限于OSAHS的诊断。随着国内睡眠医学的不断发展，睡眠实验室的业务范围必将扩展到包括睡眠疾病全病种。睡眠实验室有两种类型，全病种睡眠实验室和专门诊治睡眠呼吸暂停的睡眠实验室。后者隶属于某认定睡眠实验室的卫星睡眠实验室。睡眠呼吸紊乱检查分级有四级。第一级是标准多导睡眠仪检查，第二级是全指标便携式多导睡眠仪检查，第三级是改良便携式睡眠呼吸暂停检查，第四级是单或双生物指标持续记录。标准多导睡眠仪检查的指征是满足下述两项主要标准，或满足一项主要标准及两项次要标准。主要标准包括惯性/干扰性打鼾、睡眠期间呼吸停止或有窒息感、原因不明的白天嗜睡/缺乏熟睡感、原因不明的睡眠期心律失常和原因不明的睡眠期血氧饱和度降低。次要标准中的危险因子包括肥胖/颈围〉43.2cm、40岁以上男性、闭经后女性、甲状腺功能减退（未治疗）、脑血管疾病、神经肌肉疾病和五官科异常发现（头、颌面部异常，鼻塞，扁桃体肥大，小颏畸形，巨舌，软腭过长，咽部气道狭窄）。次要标准中的症状包括原发性高血压、肺心病（原因不明）、红细胞增多症（原因不明）、起床时头痛、性功能减退、记忆障碍、认知能力低下和夜尿增多（原因不明）。多导睡眠仪检查可用于以下七类疾病的诊断和疗效评价：睡眠呼吸紊乱、某些伴有夜间低氧血症的慢性呼吸系统或神经肌肉疾病、发作性睡病、睡眠期行为异常和睡眠期癫痫、不宁腿综合征和睡眠周期性肢体运动、伴有失眠症状的抑郁症。睡眠监测室的装修是保证睡眠检查质量的重要环节。为了避免电磁干扰，应该远离强电磁干扰源。房间的大小一般以10平方米为宜，对隔音的要求也比较高。建议使用独立空调，并单独配备卫生间和淋浴间。为了方便患者，应该在床边放置便盆，避免患者在夜间走动而导致电极脱落或摔伤等意外事故。对于年龄较大、行动不便或有其他生理障碍的患者，应该有家属陪护，以确保安全和方便交流。在进行PSG检查前，需要收集患者的临床资料，包括患者平时的生活节律和睡眠惯等。同时，需要了解患者是否存在基础疾病或服用可能影响检查的药物。此外，还需要考虑可能影响患者本身和检查室工作人员安全的因素。为了减少患者的恐慌感，应该在检查前做好准备工作。首先，需要让患者尽可能多地熟悉睡眠检查室内外环境，减少陌生感。其次，需要向患者详细说明检查目的、内容和过程。在填写患者的一般信息和嗜睡程度问卷表（ESS）后，需要再次确认患者的服药情况及检查当天的生活状况。询问病史也是非常重要的，可以发现有重度高血压、心脏病等病史的患者，在夜间监测过程中需要密切观察。在电极安装前，还要剃胡须、洗脸、洗澡，重点清洗有油脂的部位。电极安置是PSG记录的第一步，也是极为关键的一步。为了拾取到清晰的生物电信号，需要良好的电极安置。2、正确安装PSG导联至关重要，包括位置、牢固程度等因素，会直接影响检查结果。建议按照特定的顺序安装导联，并在拆卸时按相反的顺序进行，以保护电极。3、常见的生理信号包括心电、脑电、眼电、肌电、胸腹呼吸运动、口鼻气流、鼾声、血氧饱和度、体动、体位和肢体运动等。4、在安置电极之前，应先检查导线是否有断裂。确定电极的位置后，用酒精或丙酮棉球清洗相应部位的油脂和角化层，但要注意患者是否对酒精过敏。将电极安置在正确的位置上。9、睡眠分期1967年第七届睡眠精神生理学会年会上，专门讨论了睡眠分期标准。之后，AllenXXX和XXX两位作者总结了一本成人睡眠分期标准手册，即R&K标准，至今仍在使用。10、与睡眠分期相关的睡眠生理学健康成人睡眠受到年龄、药物、强制禁睡和生物钟节律等因素的影响。在进行睡眠分期时，需要了解各种特征性脑电波形、清醒期和睡眠各期的特征以及一些分期规则。11、健康成人睡眠特征1、从清醒状态进入睡眠状态时，首先进入NREM睡眠。新生儿则直接进入REM睡眠，或称为活跃-REM睡眠。发作性睡病患者可能表现为入睡期REM睡眠。2、整夜睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠以90分钟的节律交替出现。3、整夜睡眠时间分成三等份，最初的1/3时间段内以NREM3、4期睡眠为主，最后1/3时间段内以REM睡眠为主。4、整夜睡眠中醒觉时间应少于5%。NREMⅠ期睡眠时间约占2%~5%，NREMⅡ期睡眠时间约占45%~50%。NREMⅢ睡眠和NREMⅣ睡眠分别占整夜睡眠时间的3%~8%和10%~15%。总的来说，NREM睡眠时间约占整夜睡眠时间的75%~80%，而REM睡眠时间约占20%~25%。在整夜睡眠中，REM睡眠通常会出现4~6次。在脑电图方面，波幅一般以微伏（μV）为单位。脑电波在规则的连续波中也有相当大的变化，但测量时以其大约的平均值表示即可。根据脑电波的频率，脑电波可分为慢波、α波和快波。慢波包括δ波和θ波，其中δ波是NREM3、4期睡眠的特征波，而θ波主要出现在NREM1期睡眠后期。α波频率为8~13Hz，无振幅和形态标准，但往往表现为一定程度的渐增渐减状。它主要出现在安静清醒期、闭眼状态下和REM睡眠期。快波包括中间快波和β波，其中β波主要出现在清醒期。γ波频率大于等于35Hz，但此种波形对睡眠分期没有实际意义。其他波形包括棘波、尖波、顶尖波、纺锤波和K复合波。纺锤波是Ⅱ期睡眠的特征脑电波，而K复合波也是Ⅱ期睡眠的另一特征脑电波。根据标准睡眠分期方法，区分清醒期和睡眠各期主要依据脑电、眼电和（下）颏肌电三个导联的信息进行。清醒期的特征波形是α波，眼电导联可出现眨眼（eyeblinks）、快速眼球运动及缓慢眼球运动，而肌电往往表现为高度紧张性活动。睡眠开始的标准是出现连续3帧NREM1期睡眠，或出现一帧1期以上的NREM睡眠或REM睡眠。NREMⅠ期睡眠是指混有较低波幅各种频率的波，特别是2~7Hz范围的慢波占优势的脑电图波形，持续约1~7min。从觉醒期向Ⅰ期移行时出现数秒钟持续慢速眼动，不出现快速的眼动；持续的肌电图水平比觉醒时稍低。当α波所占比例降至整个窗面的50%以下，以低电压、混合频率波为主时可判定为睡眠Ⅰ期。从睡眠Ⅰ期的后半期到Ⅱ期的初期，出现顶尖波，顶尖波开始消失而纺锤波出现，预示睡眠Ⅰ期向睡眠Ⅱ期移行。NREMⅡ期睡眠的特征波是睡眠纺锤波与K复合波。肌电活动进一步减弱，可有缓慢眼动。背景波含有低波幅的θ波、δ波等不规则的脑电图。慢波睡眠包括NREMⅢ期睡眠和Ⅳ期睡眠。Ⅲ期睡眠是δ波占记录页的20%~50%；Ⅳ期睡眠是δ波占记录页的50%以上。这个时期出现纺锤波时，其频率明显变慢，主要为10Hz左右。受检者具有非常深的睡眠体验，不给予相当强的感觉刺激，就不会有觉醒反应。进入慢波睡眠后，眼球运动和颏肌肌电活动一般显著减少。REM睡眠期的脑电图出现类似睡眠Ⅰ期低波幅波形，出现快速眼动，保持身体姿势的抗重力肌的肌张力下降，颏肌肌电活动消失或处于整夜记录的最低状态。REM睡眠期又可进一步分为时相性REM睡眠和紧张性REM睡眠两种状态。时相性REM睡眠期可见快速眼动及短暂的肌肉抽搐，而紧张性REM睡眠期眼球运动呈静止状态。判定REM睡眠的必要条件为肌电活动消失或者降至整夜睡眠的最低水平。这个时期受试者被唤醒后，报告正在做梦的有80%左右。体动时间的定义包括两方面：首先，一帧记录中≥50%的脑电图和眼电图因体动造成的伪迹而无法辨认；其次，该帧记录之前或之后为睡眠状态。被判定为体动时间的那些记录将被电脑自动删除，而被判定为清醒期的那些记录将被归纳到入睡后清醒时间及整夜清醒时间百分比中。整夜清醒时间百分比大说明睡眠效率低。睡眠效率为总睡眠时间占总卧床时间的百分比。体动醒觉反应出现后，睡眠状态转变为1期睡眠，直到再次出现快速眼球运动和睡眠梭形波为止。如果连续出现两个或多个睡眠梭形波，则该帧记录为REM睡眠。如果睡眠梭形波出现于快速眼球运动之间，则该帧记录为REM睡眠。在实际分期中，可以根据记录帧前后的内容和时间来判断睡眠状态的变化。XXX:disappearanceXXXphaseREMsleep)。XXXstage2sleep(withtheappearanceofXXX)。stage1sleep(withtheXXXtootherstage1sleepcharacteristics)。orwakefulness(withtheappearanceoftonicmuscleactivityandcontinuousalphaorbetaactivity).AnotherXXXtoNREMsleepforsomereasonduringtheREMsleepprocess。itmustwaituntiltemporalphaseREMsleepappearsbeforeXXX.AdjacentXXXamountofNREMsleep。knownasthecouplingrule(witha15-35minuteintervalbeingthemostreasonable)。IfthenofNREMsleepfollowingthenofREMsleepisshorterthanthechosencouplingrule。thenextonsetofREMsleepshouldbedeterminedaccordingtotherulesforterminatingREMsleep。i.e。itshouldbeginwithtemporalphaseREMsleep。Conversely。ifthenofNREMsleepislongerthanthecouplingrule。theonsetofREMsleepshouldbedeterminedaccordingtotherulesforstartingREMsleep.Therespiratoryeventanalysisnofthepolysomnogramincludesfourparts:respiratorypauseevents。hypopneaevents。respiratoryeffort-relatedarousal(RERA)。XXX.XXXfor10secondsormore.XXXairflow。butratherisoftendefinedasaXXX80-100%.WhenXXXairflowresumes。XXXnotpresent。andthedegreeofSaO2nismild.Obstructivesleepapnea:aXXXformorethan10seconds。withXXX.Centralsleepapnea:aXXXformorethan10seconds。withaXXX.Mixedsleepapnea:duringthedofXXXairflow。centralcomponentsappearfirst。followedbyXXX.ObstructivesleepXXX:a30%XXX4%ninSaO2lastingmorethan10seconds.XXXisdefinedasa30%XXX。plusa4%XXX10seconds.Hypopneacanalsobedividedintoobstructive。central。andmixedtypes。withesophagealpressuremonitoringbeingthegoldstandardforn。butpatientacceptanceispoor。makingitdifficulttocarryoutasaroutinere.Respiratoryeffort-relatedarousal(RERA):strictlyspeaking。XXX.XXX。sweat。bodymovement。gram。breathing。XXX.Thecharacteristicofsweat-inducedartifactsislessthan2Hzslowwaves。whichcanbeXXXroomtemperatureorusingalow-passfilter.呼吸伪迹可以通过对比同步的口鼻气流或胸腹运动来识别，其频率较快。心电伪迹则表现为脑电波出现与心电QRS波群相对应的尖锐波形，可通过调整参考电极来消除心电干扰。环境伪迹主要为交流电干扰，原因常为其他电器干扰、接地不良、电极阻抗过大等。多导睡眠图报告一般分为两大部分：简易一览表式报告和各种睡眠事件参数的详细分析报告。简易一览表包括检查日期、关灯时间、开灯时间、总记录时间、电极安置技师名、值班技师名、多导睡眠图分析技师名、经治医师名以及检查目的等信息。患者的一般信息包括姓名、性别、病案号、多导睡眠图编号、身高、体重、身高体重指数、颈围以及基础疾病名等。睡眠资料包括卧床时间、总睡眠间期时间、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏时间、REM睡眠潜伏时间、入睡后醒觉次数以及总持续时间、WASO占TIB的百分比、各期睡眠总持续时间以及占SPT和TST的百分比以及脑电醒觉反应指数。睡眠呼吸资料包括呼吸暂停指数、阻塞性呼吸暂停指数、混合性呼吸暂停指数、中枢性呼吸暂停指数、低通气指数、呼吸暂停低通气指数、呼吸努力相关性脑电醒觉反应指数以及平卧位、侧卧位和仰卧位时上述各种呼吸事件指数，REM睡眠期和NREM睡眠期上述各种呼吸事件指数。睡眠呼吸方面的资料包括最长呼吸暂停持续时间、最长低通气持续时间、3%（或2%，或4%）血氧饱和度下降指数（3%nindex。3%ODI）、最低血氧饱和度值（SpO2nadir）以及3%血氧饱和度降低状态持续时间等。肢体运动方面的资料则包括周期性肢体运动指数（diclimbmovementindex。PLMindex）和周期性肢体运动伴脑电醒觉反应指数（PLM-arousalindex）。值班技师和分析技师的评语包括夜间观察到的任何患者异常活动、检查环境和检查设备状况的变化、多导睡眠图质量（如是否可见到良好的仪器和生物校正、是否存在明显记录伪迹等）、心律失常事件以及一些特殊多导睡眠图表现等。对多导睡眠图的评价最有参考价值的是各种趋势图，如整夜睡眠结构变化趋势、血氧饱和度变化趋势、心率变化趋势以及各种事件之间的时间相关性。常用监测数据的临床意义包括BMI值、觉醒次数、AHI、血氧饱和度等。BMI值20-25之间为正常，25-29之间为超重，大于30为肥胖。需要治疗的OSAHS患者中，40%-60%的BMI大于28，睡眠潜伏期≥30min则诊断为入睡困难。觉醒全夜≥5min的觉醒次数2次以上，或全夜觉醒时间≥40min，或觉醒时间占睡眠总时间的10%以上，则需要关注。XXX＜5为正常，血氧饱和