乡村两级双向转诊管理办法

—PAGE54—乡村两级双向转诊管理办法为进一步深化村级卫生服务改革，合理利用区域卫生资源，提高各项卫生服务水平，更好地满足农村居民的基本医疗卫生服务需求，使农村居民享受到方便、快捷、连续、安全的医疗卫生服务，规范村级卫生服务双向转诊工作特制定管理办法如下。一、双向转诊原则坚持以病人为中心，为缓解看病难、看病贵，满足人民群众的健康需求为目的。遵循患者自愿、分级诊治、就近转诊、资源共享、连续性服务的原则。除双向转诊外，还要做好横向转诊的相关工作，使患者能够在中医、传染病防治以及特色专科等方面得到合理、周到的服务。二、双向转诊条件与标准（一）上转：（1）不能确诊的疑难复杂病例；（2）重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；（3）有手术指征的危重病人；（4）因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病例；（二）下转：（1）急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例；（2）需要继续康复治疗的病例；（3）诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；（4）老年护理病例；（5）一般常见病、多发病病例；（三）高血压、糖尿病的双向转诊标准，具体标准见附件。三、村级卫生服务机构职责1．及时将符合条件的患者依据转诊原则转往上级医院，并负责为上转病人提供联系协调服务。急危重症患者上转时，向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料;2．要主动加强与上转医院的信息沟通，及时追踪上转病人的转诊过程，掌握转诊病人的诊断治疗情况，做好转诊病人的跟踪服务工作；3．对转回本村的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服务。

附件1某市村级双向转诊流程图村卫生室接诊符合双向转诊指征的患者↓填写双向转诊单↓向患者交待双向转诊注意事项↓医院就诊↓安排就诊↓↓患者需门诊诊治患者需住院↓↓明确诊断，确定治疗方案患者病情稳定附合转回村级指征↓↓门诊医生填写以双向转诊下转单，提出治疗意见住院医生填写出院小结，提出治疗意见↓村卫生室接管病人—PAGE55—附件2某市村卫生室病人双向转诊登记本单位名称：年度：序号病人姓名性别年龄住址联系电话转诊推荐转归转诊日期病因医疗机构日期治愈停止治疗继续治疗转诊医生附件3某市医疗机构双向转诊单存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日某市医疗机构双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日某市医疗机构双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

附件4某市村级高血压双向转诊临床标准一、原则⒈确保患者的安全和有效治疗；⒉尽量减轻患者的经济负担；⒊最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。二、转出：指村卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由村卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗。⒈初次就诊怀疑高血压，应该立即转到卫生院确诊。⒉在村卫生所管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写村卫生所高血压患者转诊单（附件1），将患者转到上级医院就诊。⑴经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；⑵规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；⑶血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；⑷血压波动很大，临床处理困难者；⑸出现高血压急、慢性并发症的症状；⑹出现新的严重临床情况或靶器官损害；⑺患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；⑻重度高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者；⑼高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20％—25％后尽快转诊；⑽妊娠或哺乳期有高血压的妇女；⑾其他难于处理的情况。三、转回：指上级医院转向村卫生所。上级医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单（附件5），转回村卫生所，由村卫生所医生对患者进行长期随访和管理。1.诊断明确；2.治疗方案确定；3.血压和伴随的临床情况已经控制稳定。

附件5某市村级糖尿病双向转诊标准一、原则1、确保患者的安全和有效治疗；2、尽量减轻患者的经济负担；二、转出：指村级卫生服务机构转向上级医院。符合下列条件之一的患者，应由村级卫生服务机构转出，及时转到上级医院进行诊断和治疗。1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；2、在随访过程中出现新的器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；3、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；4、妊娠和哺乳期妇女；5、有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；6、在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；7、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；8、血糖波动很大，临床处理困难者；9、糖尿病伴发