医学教材 陈声池- 常见化疗不良反应的处理

常见化疗不良反应的处理南平市第一医院陈声池特定的药物药物的剂量给药的方案给药的途径患者的易感因素影响不良反应发生的因素远期反应（迟发反应）皮肤色素沉着心肺肝毒性停经精子减少不育内分泌改变致癌即刻反应（直接反应）过敏性休克心律失常注射部位疼痛早期反应恶心呕吐发热过敏反应流感样症状膀胱炎近期反应骨髓抑制口腔炎腹泻脱发周围神经炎麻痹性肠梗阻肾毒性免疫抑制血液学毒性胃肠道毒性皮肤毒性神经毒性心脏毒性肺毒性肝毒性泌尿道毒性过敏反应远期毒性一、血液学毒性——（1）分级标准血红蛋白(g)白细胞（千）粒细胞（千）血小板（万）出血

0度I度II度III度IV度11.0 10.9－9.5 9.4－8.0 7.9－6.5 <6.54.0 3.9－3.0 2.9－2.0 1.9－1.0 <1.02.0 1.9－1.5 1.4－1.0 0.9－0.5 <0.510.0 9.9－7.5 7.4－5.0 4.9－2.5 <2.5无 淤血 轻度出血 严重出血出血致衰竭血液学毒性——（2）粒细胞减少常见药物：蒽环蒽醌类、DTIC、MTX、紫杉类、亚硝脲类发生时间：通常在化疗后10－14天达到低谷亚硝脲类迟发性抑制6－8周治疗原则：

G-CSF：粒细胞集落刺激因子

GM-CSF：粒细胞巨噬细胞集落刺激因子粒细胞输注：白细胞半衰期6－8小时使用抗生素加强支持治疗

G-CSF＆GM-CSF禁止在化疗期间使用!!!血液学毒性——（3）血小板减少治疗原则：白介素11（IL-11）：连续使用7天以上

GM-CSF：粒细胞－单核细胞集落刺激因子

TPO：血小板＜7.5万，可皮下注射TPO，连续7-14天血小板输注：血小板

2万血小板>2万，伴有威胁生命的出血输注1U血小板，增加体内血小板0.5－1万每天输注<24U

血小板半衰期5－7天止血等对症支持治疗血液学毒性——（4）贫血治疗原则：促红细胞生成素（EPO）：化疗致Hb<11g/dL，排除其他原因者50％患者有改善使用2周后，Hb未能升高0.5g/dL，预示无效使用4周效果欠佳，可加量，再4周无升高可终止缺铁会影响EPO的疗效EPO使用不应超过16周红细胞输注：贫血状态严重或Hb8g/dL输注1U红细胞，增加体内Hb1g/dL每次输注2－4U红细胞半衰期120天二、胃肠道毒性——（1）恶心呕吐

70－80％患者发生急性呕吐：化疗24小时内出现延迟性呕吐：化疗24小时后出现，可延续5－7天期待性呕吐：曾经历过化疗呕吐患者再下次化疗前出现的呕吐DDP（>40mg/m2），IFO（>1.2g/m2），MMC（>15mg/m2）

ADM（>60mg/m2），MTX（>1.2g/m2），DTIC5-HT3受体拮抗剂：蒽丹西酮、格拉司琼、托烷司琼帕洛诺司琼糖皮质类激素：DXM镇静剂：安定、氯丙嗪其他：胃复安（锥体外系反应）

神经激肽-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦非药物治疗Rx:

止泻剂：黄连素、肯特令、易蒙停、复方苯已哌啶少渣饮食，维持水、电解质平衡腹泻久，或大便培养有细菌，应用抗生素肠道营养制剂：谷氨酰胺缓泻剂胃肠道毒性——（2）腹泻便秘CPT-11、５-Fu、MTX、Ara-C、VCRRx:清洁（生理盐水、碳酸氢钠等漱口）保护修复（硫糖铝、维生素E）止痛（利多卡因、止痛药等）继发感染者抗炎治疗胃肠道毒性——（3）口腔粘膜炎抗代谢类药(MTX、5-Fu）、抗生素类（ADM、ACTD、MMC）植物碱类（VCR、VDS、VP-16）、大剂量烷化剂由于化疗药物减弱了口腔粘膜的再生能力而引起治疗原则：注意口腔卫生、治疗口腔疾病、防治口腔感染Rx:蒽环类、长春碱类、MMC、放线菌素预防为主，损伤程度与药物浓度＆渗出药量有关注射点选择（前臂近心侧大静脉）深静脉插管化疗（CVP、PICC）停止化疗、抬高患肢抽吸残留药物，或注射生理盐水稀释局部浓度相应的解毒药局部封闭（利多卡因或激素）、冰敷理疗、外科治疗三、皮肤毒性——（1）药物外渗Rx:皮肤毒性——（2）脱发、色素沉着等脱发：TXL、ADM、CTX

皮肤色素沉着：ACD、MTX、5-FU、BLM等皮肤增厚、角化：BLM

处理：避免日晒、停药后可恢复密切观察、及时减量或停药停药后一般能有所恢复四、神经毒性长春碱类、DDP、草酸铂、IFO、5-Fu、MTX、紫杉类等长春碱类：周围神经、颅神经、自主神经损伤（麻痹性肠梗阻、尿潴留）

DDP：神经炎、感觉异常等、耳毒性，阿米福汀可能有帮助

IFO：46h后出现，与代谢产物氯已醛有关，高剂量引起精神症状、癫痫等

5－FU：常急性发作，常规剂量：5％发生率，高剂量易出现小脑功能紊乱

MTX：脑膜刺激症（鞘内注射）、短暂性下肢轻瘫、脑病，加强水化CF解救紫杉类：其周围神经病变是剂量依赖性的五、心脏毒性——蒽环类、蒽醌类急性心脏毒性：数天后出现，表现为短暂性室上性心律失常与ST-T改变，发生率：40％，与累积剂量无关，停药后消失慢性心脏毒性：末次给药后数月或数年出现，表现为充血性心力衰竭（心动过速、心律失常、呼吸困难、脚肿、肝淤血、心脏扩大）ADM、Epi-ADM、柔红霉素、米托蒽醌等限制用量：ADM累积450mg/m2单次50－60mg/m2

表阿累积900mg/m2单次60－90mg/m2

监测毒性：定期查EKG、心超、心脏核素扫描等，注意EF分数变化延长给药时间（如静脉连续灌注）、改变给药次数（如每周给药）牢记危险因素：超出限制累积总量婴幼儿＆老年人纵隔放疗、与CTX等连用心脏病史BLM： 弥漫性肺间质病变，首次用药后1－3月，干咳、呼吸困难等 治疗原则：停药，使用糖皮质激素 危险因素：年龄>70岁，累积量>360－400mg，胸部放疗， 肾功能损伤，吸烟，吸入高浓度氧MMC： 肺纤维化，2－38％，与总量无关，用药2－3周或6－12月后 呼吸困难，干咳 治疗原则：停药，使用泼尼松 危险因素：胸部放疗、高浓度氧BCNU： 与累积量有关，可发生在用药后9天，也可在12年后,毒性同前 治疗：停药，激素类无效 危险因素：吸烟的慢性支气管炎患者六、肺毒性——间质病变、肺纤维化BLM、MMC、卡莫司汀蒽环类、MTX、亚硝脲类、长春碱类、鬼臼毒类、DTIC等停药调整药物及剂量护肝等对症支持治疗化疗期间定期检查肝功能Rx:七、肝毒性——（1）肝细胞功能紊乱与化学性肝炎肝静脉闭塞性疾病（VOD）慢性肝纤维化肝毒性——（2）剂量调整BSP潴留％血清胆红素其他指标用药剂量（45‘）（mg/L）蒽环类其他药物

<9 <12 <2N 100% 100% 9-15 12-30 2-5N 50% 75% >15 >30 >5N 25% 50%其他药物：MTX、亚硝脲类、长春碱类、鬼臼毒类、DTIC等N：正常值上限

八、泌尿系毒性——（1）肾毒性

DDP： 不可逆，损伤近曲小管、远曲小管和集合管 血肌酐、尿素氮升高，少尿，电解质紊乱，低镁低钙 单药<50mg/m2不会引起肾损，60mg/m2需水化

水化，使用前12h到结束后24h，200ml/h或者3L/m2

利尿，甘露醇 根据肾功能适当减量

大剂量MTX： MTX和代谢物酸性条件下沉积在肾小管，导致机械性梗阻

水化，使用前12h到结束后48h，每天3L以上，加钾

碱化尿液，5％碳酸氢钠，使尿PH始终大于7

利尿 CF解救，监测血MTX浓度肌酐清除率血清肌酐尿素氮用药剂量

ml/min（mg/dL）（mg/dL）DDPMTX其他药物

>70 <1.5 <20 100% 100% 100% 50-70 1.5-2.0 20-50 50% 50% 75% <50 >2.0 >50 - 25% 50%泌尿系毒性——（2）剂量调整其他药物：BLM、VP-16、VM26、CTX、MMC、DTIC等蛋白尿

3.0g/L也应适当调整

泌尿系毒性——（3）化学性膀胱炎

IFO和CTX的代谢产物丙烯酸刺激膀胱上皮，引起出血性膀胱炎尿频、尿急、血尿等特异性的解毒剂——巯乙磺酸钠（美安、美司钠）

IFO：0－4－8h分别静推巯乙磺酸钠一次，每次量为IFO的20％大剂量CTX：化疗前给CTX的1/5量的巯乙磺酸钠化疗同时给CTX等量的巯乙磺酸钠化疗后12h给CTX半量的巯乙磺酸钠适当水化、利尿Rx:І型过敏反应，给药后一小时内发生荨麻疹、支气管痉挛、焦虑、心衰、休克皮试（L-ASP）预处