临床医学综合能力(西医)分类模拟931

临床医学综合能力(西医)分类模拟931A型题

女性，47岁。1年前诊断为再生障碍性贫血，经治疗好转。2个月来乏力、头晕加重，间有酱油色尿。实验室检查血Hb80g/L，网织红细胞0.22，WBC3.5×（江南博哥）109/L，Plt60×109/L，骨髓±曾生活跃，细胞外铁阴性。1.

对该患者下述检查最有意义的是______A.骨髓细胞学检查B.血细胞CD55、CD59阴性率测定C.血清铁、铁蛋白测定D.血清叶酸、维生素B12测定正确答案：B[考点]PNH的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者1年前诊断为再生障碍性贫血，经治疗好转，近来乏力、头晕加重，间有酱油色尿，实验室检查网织红细胞明显增高，骨髓增生活跃，细胞外铁阴性，支持PNH的诊断，所以血细胞CD55、CD59阴性率测定对该患者的诊断最有意义，一般阴性率超过10%支持诊断。虽然细胞外铁阴性，但因有酱油色尿和全血细胞减少，所以不能诊断缺铁性贫血；虽然有网织红细胞明显增高，但因有酱油色尿和全血细胞减少，所以也不能诊断自身免疫性溶血性贫血；临床上也不支持巨幼细胞贫血的诊断。到目前为止，PNH尚无满意的治疗方法，唯一能治愈的方法是骨髓移植，但该病是非恶性疾病，部分患者还有可能自发缓解，且骨髓移植尚有一定风险，所以应权衡利弊，慎重选择。

2.

该患者目前最可能的诊断是______A.巨幼细胞贫血B.缺铁性贫血C.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)D.自身免疫性溶血性贫血正确答案：C[考点]PNH的诊断和治疗

3.

目前唯一能治愈的方法是______A.补充叶酸、维生素B12B.补充铁剂C.给予糖皮质激素D.骨髓移植正确答案：D[考点]PNH的诊断和治疗

女性，45岁。乏力半年。实验室检查血Hb65g/L，WBC2.9×109/L，Plt56×109/L，骨髓形态学检查提示粒系增生活跃，原始粒细胞3%，核分叶过多，红系增生活跃，占57%，核浆发育不平衡，呈巨幼样变，有点彩红细胞，可见淋巴样小巨核细胞。染色体检查：47，XX，+8。4.

该患者最可能的诊断是______A.巨幼细胞贫血B.骨髓增生异常综合征C.再生障碍性贫血D.急性白血病正确答案：B[考点]骨髓增生异常综合征的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者血象呈全血细胞减少，骨髓形态学检查提示有病态造血(表现为粒系核分叶过多，红系有核浆发育不平衡，呈巨幼样变，有点彩红细胞，可见淋巴样小巨核细胞)，染色体检查有骨髓增生异常综合征的特异性染色体异常+8，这些都支持该患者最可能的诊断是骨髓增生异常综合征，而且根据骨髓中原始粒细胞只有3%，尚未达到RAEB型的标准，属于FAB分型中的RA型，属于WHO分型中的RCMD型，所以首选的治疗为应用EPO和沙利度胺治疗，因尚未达到RAEB型，所以不用联合化疗，其他治疗亦均不适合该患者。

5.

首选的治疗为______A.EPO和沙利度胺治疗B.糖皮质激素治疗C.叶酸治疗D.联合化疗正确答案：A[考点]骨髓增生异常综合征的诊断和治疗

女性，50岁。头晕、乏力5个月，实验室检查血Hb64g/L，WBC2.6×109/L，Plt52×109/L，骨髓检查粒系增生活跃，原始粒细胞4%，核分叶过多，红系增生明显活跃，占52%，核浆发育不平衡，呈巨幼样变，有点彩红细胞，全片见巨核细胞65个，可见淋巴样小巨核细胞，铁染色结果显示细胞外铁(++)，环状铁粒幼细胞占11%，染色体检查为47，XX，+8。诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)。6.

该患者根据FAB分型最可能的类型是______A.RA型B.RAS型C.RAEB型D.CMML型正确答案：A[考点]骨髓增生异常综合征的诊断

[解析]该中年女性患者为慢性病程，实验室检查血象呈全血细胞减少，骨髓形态学检查提示有病态造血(表现为粒系核分叶过多，红系有核浆发育不平衡，呈巨幼样变，有点彩红细胞，可见淋巴样小巨核细胞)，染色体检查有骨髓增生异常综合征的特异性染色体异常+8。这些都支持该患者最可能的诊断是骨髓增生异常综合征。根据骨髓中原始粒细胞只有4%，尚未达到RAEB型的标准，环状铁粒幼细胞占11%，尚未达到RAS型的标准，属于FAB分型中的RA型，属于WHO分型中的RCMD型。

7.

该患者根据WHO分型最可能的类型是______A.RA型B.RAS型C.RCMD型D.RAEB型正确答案：C[考点]骨髓增生异常综合征的诊断

男性，21岁。10天来不明原因发热伴下肢出血点。实验室检查血Hb80g/L，WBC19.5×109/L，分类见原始细胞42%，Plt18×109/L。8.

该患者最可能的诊断是______A.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)B.巨幼细胞贫血C.骨髓增生异常综合征D.急性白血病正确答案：D[考点]急性白血病的诊断

[解析]该青年男性患者急性病程，有发热和出血倾向，实验室检查有贫血和血小板减少，白细胞明显增高，分类见大量原始细胞，因此最可能的诊断是急性白血病，其余三种疾病(PNH、巨幼细胞贫血和骨髓增生异常综合征)均不含有如此大量的原始细胞出现在外周血象中。查体时应特别注意的体征是胸骨压痛，因为胸骨压痛为急性白血病的浸润表现，是急性白血病诊断的重要依据之一，其余体征(睑结膜苍白、皮肤出血点和心脏杂音)均无特异性。为明确诊断，最有意义的检查是骨髓穿刺，骨髓细胞的形态学、免疫学和细胞遗传学检查结果为确诊急性白血病的主要依据和必做检查，特别是当外周血检查未发现原始和幼稚细胞时。

9.

查体时应特别注意的体征是______A.睑结膜苍白B.皮肤出血点C.胸骨压痛D.心脏杂音正确答案：C[考点]急性白血病的诊断

10.

对明确诊断最有意义的检查是______A.血网织红细胞检查B.血清叶酸和维生素B12测定C.血细胞CD55、CD59阴性率测定D.骨髓穿刺细胞学检查正确答案：D[考点]急性白血病的诊断

男性，28岁。10天来鼻及牙龈出血、皮肤瘀斑入院。实验室检查血Hb54g/L，WBC10.6×109/L，Plt15×109/L，骨髓增生极度活跃，绝大多数细胞呈清一色，胞浆蓝色无颗粒，细胞核内可见核仁，髓过氧化酶染色和非特异性酯酶染色均阴性，糖原染色阳性。11.

该患者最可能的诊断是______A.急性早幼粒细胞白血病B.急性淋巴细胞白血病C.急性粒-单核细胞白血病D.急性单核细胞白血病正确答案：B[考点]急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者急性发病，有多部位出血表现，实验室检查有明显贫血和血小板减少，白细胞总数偏高，骨髓增生极度活跃，清一色原始细胞(胞浆蓝色无颗粒，细胞核内可见核仁)，髓过氧化酶染色和非特异性酯酶染色均阴性，糖原染色阳性，是典型的原始淋巴细胞，因此最可能的诊断是急性淋巴细胞白血病；而急性早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞胞浆内有大量颗粒，髓过氧化酶染色强阳性；急性粒一单核细胞白血病和急性单核细胞白血病的原幼单核细胞的髓过氧化酶染色和非特异性酯酶染色均非阴性。急性淋巴细胞白血病易并发中枢神经系统侵犯，发生中枢神经系统白血病，特别常发生在治疗后的缓解期；因为早幼粒细胞的胞浆内有大量颗粒，当其破坏时则释出至血液内，激活凝血系统，临床容易出现弥散性血管内凝血(DIC)；齿龈肿胀最容易出现于急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病；严重感染可见于各种急性白血病。首选的治疗是VDLP方案化疗，而DA方案化疗是治疗急性非淋巴细胞白血病的方案，全反式维A酸用于急性早幼粒细胞性白血病的治疗，目前患者处于化疗的诱导缓解阶段，尚不适宜首选骨髓移植治疗。

12.

临床最容易出现的情况是______A.齿龈肿胀B.弥散性血管内凝血(DIC)C.严重感染D.中枢神经系统受侵犯正确答案：D[考点]急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗

13.

应首选的治疗是______A.DA方案化疗B.全反式维A酸C.VDLP方案化疗D.骨髓移植正确答案：C[考点]急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗

男性，20岁。发热12天，体温波动于38.5～38.9℃。查体：皮肤散在紫癜，颈部及腋下可触及多个肿大的淋巴结，最大的2.5cm×1.5cm大小，肝肋下未触及，脾肋下1cm。实验室检查血Hb70g/L，WBC3.5×109/L，Plt22×109/L。14.

该患者最可能的诊断是______A.再生障碍性贫血B.巨幼细胞贫血C.急性粒细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病正确答案：D[考点]急性淋巴细胞白血病的诊断、中枢神经系统白血病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者急性发病，有发热、出血、浅表淋巴结肿大和脾肿大，血常规检查显示全血细胞减少，最可能是急性淋巴细胞白血病，其余诊断(再生障碍性贫血、急性粒细胞白血病和巨幼细胞贫血)均可能性小。该急性淋巴细胞白血病患者易发生中枢神经系统白血病，头痛、呕吐和Kernig征阳性均支持患者并发中枢神经系统白血病，其余三种(DIC、颅内感染、颅内出血)均可能性小。假设做脑脊液检查发现白血病细胞，则急性淋巴细胞白血病并发中枢神经系统白血病的诊断肯定，所以治疗方案宜在全身化疗的基础上鞘内注射MTX(甲氨蝶呤)。

15.

[假设信息]该患者在治疗缓解后，出现头痛、呕吐、Kernig征(+)，最可能的诊断是______A.弥散性血管内凝血(DIC)B.中枢神经系统白血病C.颅内感染D.颅内出血正确答案：B[考点]急性淋巴细胞白血病的诊断、中枢神经系统白血病的诊断和治疗

16.

[假设信息]若做脑脊液检查发现白血病细胞，应采取的治疗方案是______A.应用广谱抗生素B.链霉素、异烟肼、利福平联合治疗C.化疗+鞘内注射MTXD.血小板成分输注正确答案：C[考点]急性淋巴细胞白血病的诊断、中枢神经系统白血病的诊断和治疗

男性，19岁。发热1周，体温波动于38～39℃。查体：皮肤散在紫癜，颈部及腋下可触及多个肿大的淋巴结，最大的1.5cm×1.0cm大小，脾肋下3cm。实验室检查血Hb85g/L，WBC10.6×109/L，Plt25×109/L。17.

对该患者诊断最有意义的检查是______A.血细菌培养B.血白细胞分类C.血小板抗体检测D.骨髓细胞学检查正确答案：D[考点]急性白血病和并发中枢神经系统白血病的诊断

[解析]该青年男性患者急性发病，有发热、出血、浅表淋巴结肿大和脾肿大，血常规检查显示全血细胞减少，肯定是血液病，因此对诊断最有意义的检查是骨髓细胞学检查；血白细胞分类虽然对诊断有一定的帮助，但不是最有意义的，其他检查对诊断帮助均不大。该患者有浅表淋巴结肿大，最可能是急性淋巴细胞白血病，易发生中枢神经系统白血病，头痛、呕吐和Kernig征阳性均支持患者并发中枢神经系统白血病，因此该患者的脑脊液检查最可能出现的异常是发现白血病细胞，因为只有此种化验异常才支持中枢神经系统白血病的诊断。

18.

[假设信息]若该患者住院后出现头痛、呕吐和Kernig征阳性，当日做脑脊液检查，最可能出现的异常是______A.蛋白量显著增高、糖定量减低B.发现白血病细胞C.中性粒细胞增高D.大量红细胞正确答案：B[考点]急性白血病和并发中枢神经系统白血病的诊断

男性，19岁。6天来鼻及牙龈出血、皮肤瘀斑。实验室检查血Hb68g/L，WBC10.5×109/L，Plt15×109/L，骨髓增生明显活跃，异常细胞占80%，该类细胞胞浆中有大小不等颗粒及成堆Auer小体，髓过氧化酶染色强阳性。19.

该患者最可能的诊断是______A.急性早幼粒细胞白血病B.急性淋巴细胞白血病C.急性粒-单核细胞白血病D.急性单核细胞白血病正确答案：A[考点]急性早幼粒细胞性白血病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者急性起病，有出血表现，化验血有明显贫血和血小板减少，白细胞总数偏高，骨髓中出现大量的异常细胞，该类细胞的胞浆内颗粒多，还有成堆的Auer小体，髓过氧化酶染色强阳性，是典型的早幼粒细胞，因此最可能的诊断是急性早幼粒细胞白血病。因为早幼粒细胞的胞浆内有大量颗粒，当其破坏时则释出至血液内，激活凝血系统，临床容易出现弥散性血管内凝血(DIC)；齿龈肿胀最容易出现于急性单核细胞白血病；中枢神经系统受侵犯最容易出现于急性淋巴细胞白血病；严重感染可见于各种急性白血病。治疗宜首选分化诱导剂治疗，首选全反式维A酸，其他治疗均不宜首选。DA方案化疗适用于急性粒，单核细胞白血病和急性单核细胞白血病，VLDP方案是治疗急性淋巴细胞白血病的首选方案。骨髓移植只适用于急性白血病完全缓解后。

20.

该患者临床最容易出现的异常是______A.齿齿艮肿胀B.弥散性血管内凝血(DIC)C.严重感染D.中枢神经系统受侵犯正确答案：B[考点]急性早幼粒细胞性白血病的诊断和治疗

21.

该患者目前的首选治疗是______A.DA方案化疗B.口服全反式维A酸C.VLDP方案化疗D.骨髓移植正确答案：B[考点]急性早幼粒细胞性白血病的诊断和治疗

女性，65岁。常规体检时发现脾左肋下5cm，Hb135g/L，WBC117.5×109/L。分类：中幼粒细胞5%，晚幼粒细胞12%，杆状核粒细胞22%，分叶中性粒细胞34%，嗜酸性粒细胞8%，嗜碱性粒细胞5%，淋巴细胞14%，Plt560×109/L，NAP(-)。22.

为确定诊断，首选的检查是______A.腹部CTB.腹部B超C.肝功能D.骨髓细胞学检查正确答案：D[考点]慢性粒细胞白血病的诊断和辅助检查特点

[解析]该老年女性患者常规体检时发现脾大，WBC明显增高(117.5×109/L)，分类可见中幼粒细胞和晚幼粒细胞，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞比例增高，Plt高于正常，而NAP(-)，肯定是血液病而且最大可能是慢性粒细胞白血病，所以为确定诊断，首选的检查是骨髓细胞学检查，其余检查(腹部CT、腹部B超和肝功能)对诊断无确定意义。因为考虑最大可能是慢性粒细胞白血病，所以进一步应采取的检查是染色体核型，这对确定诊断和治疗均有重要意义。慢性粒细胞白血病有特异的染色体核型，就是t(9;22)，而t(8;21)见于急性髓系白血病M2型，t(15;17)见于急性髓系白血病M3型，inv(16)见于急性髓系白血病M5型。

23.

进一步应采取的检查是______A.骨髓干细胞培养B.染色体核型C.食管造影D.骨髓活检正确答案：B[考点]慢性粒细胞白血病的诊断和辅助检查特点

24.

该患者应出现的染色体异常是______A.t(9;22)B.t(8;21)C.t(15;17)D.inv(16)正确答案：A[考点]慢性粒细胞白血病的诊断和辅助检查特点

男性，25岁。乏力、消瘦、腹胀2个月。查体：心肺未见异常，肝肋下1cm，脾肋下8cm。实验室检查血Hb138g/L，WBC96.6×109/L，Plt385×109/L。分子生物学检查可见bcr/abl融合基因。25.

该患者的诊断是______A.急性粒细胞白血病B.慢性淋巴细胞白血病C.慢性粒细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病正确答案：C[考点]慢性粒细胞白血病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者乏力、消瘦、腹胀，查体见大脾(肋下8cm)。实验室检查WBC明显增高(96.6×109/L)，Plt亦偏高，分子生物学检查可见慢性粒细胞白血病特异的bcr/abl融合基因，所以该患者的诊断肯定是慢性粒细胞白血病，而其他诊断均不考虑。该患者最有效的治疗是应用酪氨酸激酶抑制剂，即伊马替尼，不仅可获得血液学缓解，而且还可获得细胞遗传学缓解，而DA方案化疗是用于治疗急性粒细胞白血病，口服苯丁酸氮芥是用于治疗慢性淋巴细胞白血病，VDLP方案化疗是用于治疗急性淋巴细胞白血病。

26.

该患者最有效的治疗是______A.口服伊马替尼B.DA方案化疗C.口服苯丁酸氮芥D.VDLP方案化疗正确答案：A[考点]慢性粒细胞白血病的诊断和治疗

男性，52岁。10天来发现双颈部进行性无痛性淋巴结肿大伴发热。查体：T38.1℃，双侧颈部各有一个2cm×1.5cm大小淋巴结，右腹股沟区有一个1.5cm×1.5cm大小淋巴结，均无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，心肺检查未见异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。行右颈部淋巴结活检诊断为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。27.

根据目前临床情况，该患者的临床分期属于______A.Ⅱ期AB.Ⅱ期BC.Ⅲ期AD.Ⅲ期B正确答案：D[考点]淋巴瘤的分期和治疗

[解析]该中年男性患者患非霍奇金淋巴瘤(NHL)，病变发现在横膈两侧，即双侧颈部和右腹股沟区，因此分期属于Ⅲ期，又因有发热超过38℃，为B组，所以该患者的临床分期为Ⅲ期B。该患者若骨髓检查发现骨髓受侵犯，则临床分期应改为Ⅳ期，所以骨髓检查对进一步临床分期有意义，其余三项检查(血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶和红细胞沉降率)均意义小。NHL的首选治疗是化学治疗，方案首选CHOP，而MOPP和ABVD一般用于霍奇金淋巴瘤。

28.

下列对临床分期有意义的检查是______A.血白细胞计数B.血清乳酸脱氢酶C.红细胞沉降率D.骨髓检查正确答案：D[考点]淋巴瘤的分期和治疗

29.

该患者首选的最佳治疗方案是______A.COPB.CHOPC.MOPPD.ABVD正确答案：B[考点]淋巴瘤的分期和治疗

男性，35岁。高热、双颈部及右腋窝淋巴结肿大半个月，最大者2.5cm×1.5cm大小，均无压痛和粘连，其余浅表淋巴结未触及肿大，心肺检查未见异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。实验室检查血Hb98g/L，WBC9.6×109/L，中性粒细胞66%，淋巴细胞24%，Plt215×109/L，骨髓涂片找到R-S细胞。30.

该患者最可能的诊断是______A.急性淋巴细胞白血病B.慢性淋巴细胞白血病C.癌转移D.淋巴瘤正确答案：D[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者高热、双颈部及右腋窝处无压痛性淋巴结肿大，结合骨髓涂片找到R-S细胞，符合淋巴瘤的诊断，而且是霍奇金淋巴瘤，虽然有轻度贫血，但WBC、Plt和白细胞分类未见异常，不支持急性或慢性淋巴细胞白血病，也无癌转移的证据。如需明确淋巴瘤的诊断，一定要有淋巴结的病理依据，所以首选的检查是淋巴结活检，而肝、脾B超和腹部或全身CT只能对病变的范围和疾病分期有帮助，不能帮助确定诊断，因为骨髓涂片已找到R-S细胞，所以再做骨髓活检则意义不大。淋巴瘤目前的治疗主要还是放疗+化疗，淋巴瘤对放疗和化疗都很敏感，一般不进行手术治疗，干扰素的疗效有限，只用作维持或巩固治疗，一般不单独进行放射治疗，除非是证实为很早期者。该患者为霍奇金淋巴瘤，现在一般首选ABVD方案化疗，而不用MOPP方案，因为发现MOPP方案治疗延续3个月以上者第二种肿瘤的发生率可高达3%～5%，不孕率达50%，同时对比研究发现ABVD方案的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案，而VDLP是治疗急性淋巴细胞白血病的方案，苯丁酸氮芥是治疗慢性淋巴细胞白血病的方案。

31.

如需明确诊断，首选的检查是______A.肝、脾B超B.腹部或全身CTC.淋巴结活检D.骨髓活检正确答案：C[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

32.

首选的治疗是______A.应用干扰素B.手术方案C.放射治疗D.放疗+化疗正确答案：D[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

33.

常用的化疗方案是______A.MOPPB.ABVDC.VDLPD.苯丁酸氮芥正确答案：B[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

女性，26岁。体检时发现在左侧颈部、锁骨上和腋窝等处有肿大的无痛性孤立的淋巴结。34.

下列最有助于提示该病为霍奇金淋巴瘤的是______A.累及口咽或鼻咽部B.发病早期全身瘙痒症状C.硬膜外肿瘤压迫脊髓D.有自身免疫性溶血性贫血正确答案：B[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者体检时发现在左侧颈部、锁骨上和腋窝等处有肿大的无痛性孤立的淋巴结，临床考虑为淋巴瘤可能性大，霍奇金淋巴瘤发病早期可有全身剧烈瘙痒，而其余选项均不能提示此病为霍奇金淋巴瘤。最有助于判断该患者疾病程度的是骨髓活检，因为一旦病变累及骨髓，说明疾病已进入Ⅳ期。提示该病可以归为B组的是包括无原因的发热38℃以上、半年内体重下降10%以上和盗汗，所以提示该病可以归为B组的是盗汗。

35.

下列辅助检查最有助于判断该患者疾病程度的是______A.血常规B.肝肾功能C.骨髓活检D.淋巴结活检正确答案：C[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

36.

提示该病可以归为B组的是______A.瘙痒B.心悸C.疼痛D.盗汗正确答案：D[考点]霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗

女性，53岁。颈部淋巴结无痛性肿大半个月，无原因发热2天入院，既往体健。查体：T38.8℃，双颈部各触及2个肿大淋巴结，最大者为3cm×1.5cm大小，左腹股沟可触及1个1.5cm×1cm大小淋巴结，均活动无压痛，巩膜无黄染，心、肺检查未见异常，肝肋下0.5cm，脾肋下1cm，实验室检查血Hb124g/L，WBC8.2×109/L，Plt149×109/L，颈部淋巴结活检病理见弥漫性小～中等大小细胞浸润，细胞免疫表型：CD5(+)，CD20(+)，CyclinD1(+)。37.

该患者的诊断是______A.滤泡性淋巴瘤B.Burkitt淋巴瘤C.套细胞淋巴瘤D.脾边缘区细胞淋巴瘤正确答案：C[考点]套细胞淋巴瘤的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者因两侧颈部淋巴结无痛性肿大伴无原因发热入院，临床查体双颈部和左腹股沟均可触及肿大淋巴结，活动无压痛，结合淋巴结活检病理结果和细胞免疫表型为套细胞淋巴瘤的标志即CD5(+)、CD20(+)、CyclinD1(+)，所以该患者的诊断是套细胞淋巴瘤，其余诊断均不支持。套细胞淋巴瘤可能有的