临床医学综合能力(西医)分类模拟928

临床医学综合能力(西医)分类模拟928A型题

男性，65岁。右上腹隐痛伴低热2个月，1小时前突感右上腹剧痛，继而全腹痛。既往有慢性乙型肝炎病史5年，曾间断进行保肝治疗。查体：T37.8℃，P120次/分（江南博哥），BP80/60mmHg，神志清楚，巩膜轻度黄染，全腹有肌紧张、压痛及反跳痛，肝肋下4cm，表面有结节感，质硬，脾肋下2cm，移动性浊音阳性，诊断性腹腔穿刺抽出血性液体。1.

该患者首先应考虑的诊断是______A.肝硬化并门静脉血栓形成B.肝硬化并原发性腹膜炎C.慢性胆囊炎并胆囊穿孔D.原发性肝癌破裂正确答案：D[考点]原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗

[解析]该老年男性患者既往有慢性乙型肝炎病史，曾间断进行保肝治疗，结合查体发现脾大，考虑有慢性乙型肝炎肝硬化，近2个月右上腹隐痛伴低热，1小时前突感右上腹剧痛，继而全腹痛，并有内出血休克表现(P120次/分，BP80/60mmHg，腹部移动性浊音阳性，诊断性腹腔穿刺抽出血性液体)，结合肝大，表面有结节感，质硬，该患者首先应考虑的诊断是在慢性乙型肝炎肝硬化的基础上，并发原发性肝癌破裂出血，尽管该患者查体全腹有肌紧张、压痛及反跳痛支持肝硬化并原发性腹膜炎，但肝硬化并原发性腹膜炎不会迅速出现休克，病史和体征也不支持肝硬化并门静脉血栓形成和慢性胆囊炎并胆囊穿孔。腹部B超，CT检查和血清AFP检测对确诊意义均较大，只有血氨水平测定意义不大，血氨水平测定对肝性脑病的诊断有意义。该患者现已处于休克状态，所以对该患者的紧急处理是输液、输血，在输液、输血的同时，应积极准备手术治疗，因患者处于休克状态，尚不能立即手术。

2.

下列检查对确诊意义不大的是______A.腹部B超B.血清AFPC.血氨D.腹部CT正确答案：C[考点]原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗

3.

对该患者的紧急处理是______A.输液、输血B.立即手术C.静脉给予广谱抗生素D.静脉溶栓治疗正确答案：A[考点]原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗

男性，45岁。暴饮暴食后发生中上腹痛8小时，疼痛放射至后腰部，曾呕吐一次腹痛不缓解。查体：上腹部有压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)。4.

该患者最可能的诊断是______A.急性胃炎B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.急性肠梗阻正确答案：C[考点]急性胰腺炎的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者暴饮暴食后突发中上腹痛，放射至后腰部，呕吐后不缓解，这些临床特点均支持急性胰腺炎诊断，而急性胃炎应于呕吐后腹痛缓解，急性胆囊炎一般为右上腹痛，向右肩背部放射，而不是放射至后腰部，病史和体征也不支持急性肠梗阻。为了辅助诊断，应首选血清淀粉酶检查，超过正常值3倍可确诊该病，血清淀粉酶在发病后6～12小时开始升高，该患者于暴饮暴食后发生中上腹痛8小时，血清淀粉酶可能会升高，而尿淀粉酶一般在发病后12～14小时才开始升高，所以在发病后8小时测定无意义；腹部B超可以检查，但不是首选，腹部X线片对诊断急性肠梗阻有帮助。该患者目前考虑为轻症急性胰腺炎，所以最基本的治疗应该是禁食、补液，其他三项治疗可以应用，但不属于最基本的治疗。

5.

为了辅助诊断，应首选的检查是______A.尿淀粉酶B.血清淀粉酶C.腹部X线片D.腹部B超正确答案：B[考点]急性胰腺炎的诊断和治疗

6.

该患者目前最基本的治疗是______A.静脉给予抗生素B.禁食、补液C.应用胰酶抑制剂D.营养支持正确答案：B[考点]急性胰腺炎的诊断和治疗

男性，46岁。饮酒后出现中上腹部持续性疼痛24小时，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，急诊入院。查体：T37.8℃，P106次/分，BP90/60mmHg，心、肺检查未见异常，上腹中偏左有压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音1～2次/分，下肢无水肿。7.

该患者最可能的诊断是______A.急性胆囊炎B.轻症急性胰腺炎C.重症急性胰腺炎D.消化性溃疡穿孔正确答案：C[考点]重症急性胰腺炎的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者饮酒后出现中上腹部持续性疼痛伴呕吐，呕吐后腹痛不缓解，查体上腹中偏左有压痛，最可能的诊断是急性胰腺炎，因查体上腹中偏左有反跳痛和肌紧张，移动性浊音阳性，所以最可能的诊断是重症急性胰腺炎；为明确诊断，最有价值的检查是抽取腹水进行淀粉酶测定，重症急性胰腺炎的特点是腹水淀粉酶明显升高，而血清淀粉酶常减低，腹部B超检查对诊断有帮助，但不是最有价值的检查，立位腹平片只是对除外消化性溃疡穿孔有帮助。因为该患者入院时诊断尚未完全肯定，所以入院时不应选用的治疗是皮下注射吗啡类止痛药，否则可能会贻误诊断，影响下一步的处理。

8.

为明确诊断，最有价值的检查是______A.血清淀粉酶B.腹水淀粉酶C.腹部B超D.立位腹平片正确答案：B[考点]重症急性胰腺炎的诊断和治疗

9.

该患者入院时不应选用的治疗是______A.禁食、补液B.静脉给予抑制胃酸分泌药C.静脉给予抗生素D.皮下注射吗啡类止痛药正确答案：D[考点]重症急性胰腺炎的诊断和治疗

男性，51岁。半天来进油腻饮食后腹胀、腹痛，呈持续性上腹痛，伴有恶心、呕吐、发热、腰部不适。查体：T38.4℃，P124次，分，BP90/60mmHg，急性痛苦面容，巩膜无黄染，腹饱满，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，上腹为主，肝脾触诊不满意，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音消失。血WBC13.2×109/L，N0.9，右下腹穿刺抽出淡红色血性液体。10.

出现这种病变的主要发病机制是______A.细菌侵入胰周围和胰腺内B.胰腺供血动脉栓塞引起供血障碍C.胰腺中的消化酶被激活后导致胰腺损害D.胆囊炎、胆囊结石堵塞胆囊管引起梗阻正确答案：C[考点]急性胰腺炎的发病机制和病因

[解析]该中年男性患者进油腻饮食后腹胀、腹痛，呈持续性上腹痛，伴有恶心、呕吐、发热(38.4℃)、腰部不适，考虑为急性胰腺炎，结合查体见腹饱满，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，上腹为主，移动性浊音可疑阳性，右下腹穿刺抽出淡红色血性液体，进一步确认为急性胰腺炎。急性胰腺炎的发病机制是胆总管下段梗阻，消化酶(胰液)不能排出，在胰腺组织内胰腺中的消化酶被激活后导致胰腺损害所致。在我国急性胰腺炎常见的病因是胆道疾病，国外急性胰腺炎常见的病因是酗酒，其他原因包括暴饮暴食等，但胃食管反流病不会引起急性胰腺炎。

11.

引起这种疾病的常见因素不包括______A.胃食管反流病B.暴饮暴食C.酗酒D.胆道感染正确答案：A[考点]急性胰腺炎的发病机制和病因

男性，71岁。突发上腹痛伴恶心、呕吐6小时，吐后腹痛不缓解。化验血Hb124g/L，WBC13.4×109/L，PIt192×109/L，血AST256U/L，血淀粉酶1080U。卧位腹平片示肠管明显积气扩张。12.

采集病史时应特别注意______A.冠心病史B.胃病史C.吸烟史D.呕吐史正确答案：A[考点]急性胰腺炎的诊断和病情判断

[解析]该老年男性患者急性病程，突发上腹痛伴恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。化验血WBC增高(13.4×109/L)，血AST和血淀粉酶均增高，考虑为急性胰腺炎，但老年男性患者有这样的病史，一定要除外急性心肌梗死，所以采集病史时应特别注意冠心病史，而胃病史、吸烟史和呕吐史与该病的关系不大。急性胰腺炎确诊最有价值的辅助检查是腹部CT，对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，对急性胰腺炎的严重程度及鉴别轻症与重症有诊断价值，亦可了解胆囊、胆道情况，腹部B超可作为初筛检查，但常因受胃肠道胀气的干扰，对胰腺观察常不满意，而超声心动图和心电图只是针对心脏的检查。与急性胰腺炎病情严重程度判定无关的是血清淀粉酶，血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，重症急性胰腺炎血清淀粉酶值常可正常或低于正常，而临床体征(如腹部肌紧张、压痛和反跳痛，腹部Cullen征和Grey-Turner征等)、血糖升高和血钙降低常提示为重症急性胰腺炎。

13.

确诊最有价值的辅助检查是______A.腹部B超B.腹部CTC.超声心动图D.心电图正确答案：B[考点]急性胰腺炎的诊断和病情判断

14.

下列各项中与该患者病情严重程度判定无关的是______A.体征B.血糖C.血钙D.血清淀粉酶正确答案：D[考点]急性胰腺炎的诊断和病情判断

男性，22岁。大量饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴呕吐，吐后腹痛不缓解。保守治疗2天，病情持续恶化，并出现休克。查体：T38.9℃，脐周及背部可见大片青紫瘀斑，上腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。15.

首先考虑的诊断是______A.急性梗阻性化脓性胆囊炎B.消化性溃疡并穿孔C.急性肝脓肿D.重症急性胰腺炎正确答案：D[考点]重症急性胰腺炎的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者大量饮酒后出现上腹部剧烈疼痛伴呕吐，吐后腹痛不缓解，病情持续恶化，并出现休克，查体见脐周及背部可见大片青紫瘀斑(Cullen征和Grey-Turner征)，上腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱，符合典型的重症急性胰腺炎的诊断，其他诊断(急性梗阻性化脓性胆囊炎、消化性溃疡并穿孔和急性肝脓肿)均不符合。为明确诊断，首选的辅助检查是腹部B超，是有价值的无创检查，当然最有价值、最有意义的影像学检查是腹部增强CT扫描，腹部X线片对急性胰腺炎的诊断意义不大，血常规常仅提示贫血和白细胞增高，血CA19-9是胰腺癌的诊断指标。该患者保守治疗2天，病情不但不好转，反而持续恶化，并出现休克，最重要的治疗措施是纠正休克后急诊手术。

16.

为明确诊断，首选的辅助检查是______A.腹部X线片B.腹部B超C.血常规D.血CA19-9正确答案：B[考点]重症急性胰腺炎的诊断和治疗

17.

最重要的治疗措施是______A.抗休克治疗B.立即急诊手术C.择期手术D.纠正休克后急诊手术正确答案：D[考点]重症急性胰腺炎的诊断和治疗

男性，43岁。反复发作性中上腹痛5年余，常因饮酒、饱食而诱发，再发上腹胀痛、恶心2周，无发热。既往有胆石病病史。B超示胰腺缩小，密度不均，于胰腺上方见一直径10cm的无回声区，边界清楚。18.

该患者最可能的诊断是______A.消化性溃疡B.急性复发性胰腺炎C.慢性胆囊炎急性发作D.慢性胰腺炎合并假性囊肿正确答案：D[考点]慢性胰腺炎合并假性囊肿的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有慢性长期反复发作性中上腹痛病史，常因饮酒、饱食而诱发，2周来再发上腹胀痛、恶心，既往有胆石病病史，结合B超示胰腺缩小，密度不均，于胰腺上方见一直径10cm的无回声区，边界清楚，该患者最可能的诊断是慢性胰腺炎合并假性囊肿，不支持急性复发性胰腺炎，尽管既往有胆石病病史，容易发生慢性胆囊炎急性发作，但该患者的腹痛特点不符合，而且也无发热，该患者的腹痛特点也不符合消化性溃疡。对诊断最有帮助的进一步检查结果是CT示胰腺缩小，胰腺假性囊肿，而血、尿淀粉酶升高支持急性复发性胰腺炎的诊断，胆囊肿大伴结石影支持慢性胆囊炎急性发作的诊断，粪隐血试验阳性支持消化性溃疡的诊断。因为诊断为慢性胰腺炎合并假性囊肿，对该患者应采取的最佳治疗是手术治疗，慢性胰腺炎的手术适应证为：①内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者；②合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；③不能排除胰腺癌者；④瘘管形成者；⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者；⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。

19.

下列进一步检查结果中，对诊断最有帮助的是______A.CT示胰腺缩小，胰腺假性囊肿B.血、尿淀粉酶升高C.胆囊肿大伴结石影D.粪隐血试验阳性正确答案：A[考点]慢性胰腺炎合并假性囊肿的诊断和治疗

20.

对该患者应采取的最佳治疗是______A.禁食输液B.抗生素静脉滴注C.给奥美拉唑D.手术治疗正确答案：D[考点]慢性胰腺炎合并假性囊肿的诊断和治疗

女性，20岁。因吵架生气后自服“安眠药”200片，2小时后被家人发现呼之不应送医院急诊室抢救，但未见到药品完整的包装。既往体健。21.

对该患者最及时的处理是______A.洗胃B.碱化利尿C.保肝治疗D.氟马西尼诊断性治疗正确答案：A[考点]急性中毒的治疗

[解析]该青年女性患者因吵架生气后自服大量“安眠药”后被发现呼之不应送医院急诊室抢救，肯定是急性中毒，根据急性中毒的急救原则，凡是口服毒物1小时以内者是洗胃的绝对适应证，但对于服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失者，于服毒4～6小时后仍应洗胃，该患者服药2小时后被家人发现呼之不应送来，最及时的处理是洗胃，而碱化利尿和保肝治疗可以进行，但不是最及时的处理，因为还不清楚是何种药物中毒，所以尚不急于氟马西尼诊断性治疗。假设该患者服用的是地西泮(安定)，因为该药的脂溶性很高，所以进一步的治疗不适合血液透析，同样格鲁米特(导眠能)、短效巴比妥类和有机磷农药中毒等也不适合血液透析，血液透析只能用于清除血液中分子量较小和非脂溶性的毒物，如甲醇、苯巴比妥、水杨酸类、茶碱等。

22.

[假设信息]该患者服用的是地西泮(安定)，则进一步的治疗不应包括的是______A.血液滤过B.血液透析C.大量输液D.持续应用氟马西尼正确答案：B[考点]急性中毒的治疗

23.

临床上可以采用血液透析治疗的急性中毒是______A.格鲁米特(导眠能)B.短效巴比妥类C.甲醇D.有机磷农药正确答案：C[考点]急性中毒的治疗

女性，20岁。因吵架生气后自服有机磷(对硫磷)半小时后被送医院急诊。查体：T36.4℃，P94次/分，BP90/60mmHg，呈昏迷状态，呼吸困难，皮肤湿冷，双瞳缩小如针尖大小。24.

下列属于有机磷中毒烟碱样表现的是______A.多汗B.流涎C.瞳孔缩小D.肌肉颤动正确答案：D[考点]有机磷(对硫磷)中毒的诊断和治疗

[解析]该年青女性患者服有机磷中毒，其中毒的表现包括毒蕈碱样表现和烟碱样表现，烟碱样表现又称N样症状，其表现是肌肉颤动，而其余选项(多汗、流涎和瞳孔缩小)均为毒蕈碱样表现，又称M样症状。有机磷中毒的首要治疗是洗胃，清除尚未被吸收的有机磷，洗胃液有多种，但对硫磷中毒时禁用1:5000高锰酸钾溶液，其余几种(2%碳酸氢钠溶液、温开水和生理盐水)均可应用。有机磷中毒时，治疗均用抗胆碱能药阿托品，阿托品可使皮肤干燥、颜面潮红、瞳孔扩大和心率加快，所以应用阿托品治疗时不会出现心率减慢。

25.

给予该患者洗胃时，应禁用的洗胃液是______A.1:5000高锰酸钾溶液B.温开水C.2%碳酸氢钠溶液D.生理盐水正确答案：A[考点]有机磷(对硫磷)中毒的诊断和治疗

26.

该患者在应用阿托品治疗时，下列不符合阿托品治疗反应的是______A.皮肤干燥B.心率减慢C.颜面潮红D.瞳孔扩大正确答案：B[考点]有机磷(对硫磷)中毒的诊断和治疗

男性，45岁。在每年一次体检时发现有镜下血尿，尿沉渣镜检RBC5～8/HP，未见白细胞，肾功能正常。测血压120/80mmHg，B超示双肾未见明显异常。27.

在诊断时，下列检查首选的是______A.肾CT检查B.相差显微镜查尿红细胞形态C.静脉肾盂造影检查D.肾穿刺活检正确答案：B[考点]血尿的诊断

[解析]该中年男性患者在每年一次体检时发现镜下血尿，对该患者首先应确定尿中红细胞的来源，所以应首选相差显微镜检查尿红细胞形态，初步确定红细胞的来源后再考虑进一步的检查，其余检查(肾CT、静脉肾盂造影和肾穿刺活检)均不宜首选。若该患者的血尿为非肾小球源性血尿，检查结果符合的是均一形态正常红细胞，而其他检查结果(红细胞变形、见红细胞管型和合并大量蛋白尿)均提示为肾小球源性血尿。

28.

[假设信息]若该患者的血尿为非肾小球源性血尿，下列检查结果符合的是______A.红细胞变形B.见红细胞管型C.合并大量蛋白尿D.均一形态正常红细胞正确答案：D[考点]血尿的诊断

男性，23岁。咽痛、咳嗽、乏力2周后出现混浊红棕色尿，眼睑、颜面部水肿，无尿频、尿急、尿痛，测血压150/90mmHg。化验血Hb134g/L，血肌酐135μmol/L，血尿素氮9mmol/L，血清抗链球菌溶血素“O”明显升高，C3减低。29.

该患者混浊红棕色尿是______A.肌红蛋白尿B.血红蛋白尿C.肉眼血尿D.铁卟啉尿正确答案：C[考点]急性肾小球肾炎的临床表现和实验室检查

[解析]该青年男性患者2周前咽痛、咳嗽、乏力，并出现眼睑、颜面部水肿，结合血压升高和化验结果(血肌酐、尿素氮稍增高，血清抗链球菌溶血素“O”明显升高，C3减低)，最可能的诊断是急性肾小球肾炎。因为急性肾小球肾炎患者的尿是肉眼血尿，所以该患者混浊红棕色尿是肉眼血尿，其他尿液一般均不混浊。该患者为肾小球源性血尿，肾小球源性血尿的特点是有大量变形红细胞，相差显微镜尿红细胞检查变形红细胞百分比至少应是75%。急性肾小球肾炎患者尿沉渣镜检最可能出现的管型是红细胞管型，而白细胞管型一般多见于急性肾盂肾炎，透明管型和上皮细胞管型的意义较小。

30.

该患者相差显微镜尿红细胞检查时，变形红细胞百分比至少应是______A.20%B.40%C.60%D.75%正确答案：D[考点]急性肾小球肾炎的临床表现和实验室检查

31.

尿沉渣镜检最可能出现的管型是______A.白细胞管型B.透明管型C.上皮细胞管型D.红细胞管型正确答案：D[考点]急性肾小球肾炎的临床表现和实验室检查

男性，25岁。半个月前发热伴咽痛，2天来双眼睑水肿。查体：BP160/95mmHg，双眼睑水肿，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，无分泌物，双下肢轻度凹陷性水肿。化验尿蛋白(++)，沉渣镜检RBC40～50/HP，血肌酐89μmol/L，血尿素氮7.5mmol/L。32.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.肾病综合征D.慢性肾小球肾炎急性发作正确答案：A[考点]急性肾小球肾炎的病理和诊断

[解析]该青年男性患者急性病程，先有上呼吸道感染，半个月后出现水肿、高血压、蛋白尿和显微镜下血尿等表现，提示急性肾小球肾炎的可能性最大。因为肾功能正常，所以不考虑急进性肾小球肾炎；尿蛋白不够多，也不支持肾病综合征；隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿和(或)蛋白尿，患者应无水肿、高血压等，该患者有明显水肿、高血压，显然不是。急性肾小球肾炎肾病理检查病变的类型是毛细血管内增生性肾小球肾炎，而系膜毛细血管性肾小球肾炎常伴肾病综合征，系膜增生性肾小球肾炎通常为IgA肾病，新月体肾小球肾炎常为急进性肾小球肾炎的病变类型。血清C3水平对鉴别诊断有帮助，急性肾小球肾炎的血清C3水平下降，但在8周内可恢复正常，若8周内不恢复正常见于系膜毛细血管性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎可伴血清C3降低，而系膜增生性肾小球肾炎血清C3一般正常。

33.

肾病理检查的病变类型是______A.系膜毛细血管性肾小球肾炎B.系膜增生性肾小球肾炎C.毛细血管内增生性肾小球肾炎D.新月体肾小球肾炎正确答案：C[考点]急性肾小球肾炎的病理和诊断

34.

血清C3水平有鉴别诊断意义，该患者的血清C3水平是______A.血清C3正常B.血清C3下降，8周内恢复正常C.血清C3下降，8周内不恢复正常D.血清C3正常，8周后下降正确答案：B[考点]急性肾小球肾炎的病理和诊断

女性，28岁。半个月前因急性化脓性扁桃腺炎引起发热，治疗后好转。3天前出现颜面水肿，少尿，测血压160/100mmHg。1天来呼吸困难，不能平卧来急诊。35.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎合并左心衰竭B.急性心肌炎合并左心衰竭C.急进性肾小球肾炎D.肾病综合征正确答案：A[考点]急性肾小球肾炎的临床表现和诊断

[解析]该青年女性患者患急性化脓性扁桃腺炎后12天出现颜面水肿、少尿和血压增高(160/100mmHg)，最支持急性肾小球肾炎的诊断；由于该病急性起病，尿少伴血压增高，左心负荷加重，出现呼吸困难，不能平卧，支持急性左心衰竭