临床医学综合能力(西医)分类模拟926

临床医学综合能力(西医)分类模拟926A型题

男性，43岁。中上腹饥饿性隐痛伴反酸、嗳气反复发作5年余，再犯1周来诊，有时夜间痛醒，进食和服用抑酸剂后腹痛可缓解。1.

该患者最可能的诊断是______（江南博哥）A.胃癌B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.胆囊炎正确答案：C[考点]十二指肠溃疡的诊断和并发症

[解析]该中年男性患者有空腹时(饥饿和夜间痛醒)腹痛的典型的十二指肠溃疡病史，因此最可能的诊断是十二指肠溃疡，腹痛的特点不支持胃溃疡，而胃癌和胆囊炎也不会有这样的腹痛。患者突然出现中上腹剧烈疼痛，且持续存在，最可能发生的并发症是溃疡并发急性穿孔，而急性胰腺炎不会有这样突然剧烈的疼痛，因为不是胆囊炎，不会是急性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎，而幽门梗阻主要表现是呕吐隔夜食物，不是剧烈腹痛。腹部检查最具诊断价值的体征是肝浊音界消失或缩小，可以有腹肌紧张，但不是最具诊断价值的体征，不会有肠鸣音亢进，莫菲征阳性见于胆囊炎而不是溃疡并发急性穿孔。

2.

患者4小时前突然出现中上腹剧烈疼痛且呈持续性，该患者最可能发生的并发症是______A.胃癌并发幽门梗阻B.溃疡并发急性穿孔C.溃疡并发急性胰腺炎D.急性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎正确答案：B[考点]十二指肠溃疡的诊断和并发症

3.

如进行腹部检查，最具诊断价值的体征是______A.腹肌紧张B.莫菲征阳性C.肝浊音界消失或缩小D.肠鸣音亢进正确答案：C[考点]十二指肠溃疡的诊断和并发症

男性，43岁。因头晕1天、黑便3次来急诊。既往有间断上腹痛病史3年，犯病时常有夜间痛醒，进食后可缓解。查体：BP80/50mmHg，面色苍白，皮肤冷汗，心率120次/分，律齐。4.

该患者黑便最可能的病因是______A.急性胃炎B.十二指肠溃疡C.胃溃疡D.肝硬化正确答案：B[考点]消化性溃疡出血的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者急性起病，表现为头晕、黑便，既往有慢性间断上腹痛病史，犯病时常有夜间痛醒，进食后可缓解，因此该患者黑便最可能的病因是十二指肠溃疡；虽然急性胃炎、胃溃疡、肝硬化都可有黑便，但该患者的既往史不支持。该患者急诊时血压低，心率快，面色苍白，皮肤冷汗，有休克表现，所以该患者首选的急救措施是输血、补液，纠正休克，而在休克情况下不宜急诊胃镜止血，抑酸治疗不是急救措施，三腔二囊管压迫止血只适用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，不用于溃疡病出血。病情平稳后，最能尽快明确诊断的检查是胃镜，其他检查均不是最能尽快明确诊断的检查方法。

5.

急救措施首选______A.输血、补液，纠正休克B.三腔二囊管压迫止血C.急诊胃镜止血D.抑酸治疗正确答案：A[考点]消化性溃疡出血的诊断和治疗

6.

病情平稳后，最能尽快明确诊断的检查是______A.胃镜B.上消化道钡剂检查C.腹部B超D.腹部CT正确答案：A[考点]消化性溃疡出血的诊断和治疗

女性，25岁。3年来间断发作性上腹痛伴反酸、暖气，腹痛一般多发生于进餐1小时后，3天来出现黑便，呈柏油样，上腹痛减轻。查体：BP110/70mmHg，心率93次/分，律齐，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及。化验血Hb89g/L，WBC9.6×109/L，Plt233×109/L，粪隐血试验阳性。7.

引起该患者黑便的最可能病因是______A.胃癌B.胃溃疡C.急性糜烂性胃炎D.十二指肠溃疡正确答案：B[考点]胃溃疡的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有长期间断发作性上腹痛病史，腹痛有一定规律，即餐后1小时开始痛，非饥饿痛，这是胃溃疡的腹痛特点，出血后腹痛减轻，伴反酸、嗳气，这也支持消化性溃疡，因此该患者上消化道出血的最可能病因是胃溃疡，其余三种疾病的可能性均不大。确诊最有意义的检查是胃镜，不仅可直视下检查有无溃疡等异常，而且也可进行病理检查和幽门螺杆菌检查，其余三种检查意义均小。胃溃疡需要抗酸治疗和保护胃黏膜的药物治疗，选项中只有硫糖铝属于保护胃黏膜药物，其余三种均为制酸药物。

8.

最具有确诊意义的检查是______A.胃镜B.上消化道造影C.腹部B超D.胃液分析正确答案：A[考点]胃溃疡的诊断和治疗

9.

下列治疗药物中，不属于制酸药物的是______A.铝碳酸镁B.雷尼替丁C.奥美拉唑D.硫糖铝正确答案：D[考点]胃溃疡的诊断和治疗

男性，28岁。间断上腹痛4年，发作时常于夜间痛醒，秋冬季出现，加重1周，腹痛特点未变，2天来本已腹痛减轻，但出现黑便伴头晕，2小时前呕吐咖啡样物来诊。查体：P100次/分，BP120/80mmHg，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。10.

该患者除禁食、补液外，首选的最佳治疗是______A.静脉用质子泵抑制剂B.静脉用酚磺乙胺(止血敏)C.静脉用垂体后叶素D.静脉用生长抑素正确答案：A[考点]消化性溃疡的治疗

[解析]该青年男性患者有慢性周期性上腹痛病史，发作时常于夜间痛醒，秋冬季出现，考虑为十二指肠溃疡，1周来再犯，于出血前腹痛减轻，黑便伴头晕，2小时前呕血，查体肠鸣音活跃，说明十二指肠溃疡仍有活动性出血，该患者除禁食、补液外，首选的最佳治疗应该是静脉用质子泵抑制剂，静脉用止血敏的疗效不肯定，而静脉给予垂体后叶素、生长抑素主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血。假设治疗24小时后患者仍觉头晕，黑便3次，并再次呕吐咖啡样物，说明目前诊断可能有误或治疗无效，此时最佳的处理选择是胃镜检查并止血治疗，这样既可以明确诊断，又可以在直视下止血治疗，而下胃管，冰盐水洗胃治疗的疗效不肯定，三腔二囊管压迫用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，此时尚不宜急诊手术，若胃镜检查已明确诊断并止血治疗仍无效时才考虑手术治疗。

11.

[假设信息]治疗24小时后患者仍觉头晕，黑便3次，并再次呕吐咖啡样物。此时最佳的处理选择是______A.急诊手术B.三腔二囊管压迫C.下胃管，冰盐水洗胃D.胃镜检查并止血治疗正确答案：D[考点]消化性溃疡的治疗

男性，41岁。因十二指肠球溃疡伴幽门螺杆菌(Hp)感染服含铋三联治疗4周。停药4周后复查Hp。12.

对于评定该患者是否Hp根除，最常用的方法是______A.抗Hp抗体B.细菌培养C.13C尿素呼气试验D.快速尿素酶试验正确答案：C[考点]Hp的检查

[解析]该中年男性患者因十二指肠球溃疡伴Hp感染服含铋三联治疗4周，停药4周后复查Hp。Hp感染检测方法包括：①侵入性方法：活组织快速尿素酶试验、组织涂片或常规病理切片进行Giemsa染色或Warthin-Starry银染检查和细菌培养等；②非侵入性方法：13C尿素呼气试验、14C尿素呼气试验、血清抗Hp抗体测定。在抗Hp感染治疗4周后评定该患者是否Hp根除，最常用的方法是13C尿素呼气试验，因为该方法不依赖胃镜，患者依从性好，准确性高，为Hp检测的“金标准”之一。而抗Hp抗体只作为了解是否曾经有过感染，不能作为Hp现症感染及Hp是否根除的诊断依据，所以评定该患者是否Hp根除，不可靠的方法是抗Hp抗体。

13.

对于评定该患者是否Hp根除，下列方法不可靠的是______A.抗Hp抗体B.细菌培养C.14C尿素呼气试验D.快速尿素酶试验正确答案：A[考点]Hp的检查

男性，28岁。因十二指肠球溃疡近半年来非正规间断服用雷尼替丁和枸橼酸铋钾(德诺)治疗，症状有好转，2个月前胃肠造影仍提示十二指肠溃疡，血清抗幽门螺杆菌(Hp)抗体阳性，1周来又感上腹痛、反酸、烧心。14.

该患者目前的进一步处理应是______A.继续服用雷尼替丁B.继续服用德诺C.换服奥美拉唑D.先做胃镜检查，并查Hp，然后再决定治疗方案正确答案：D[考点]十二指肠溃疡的治疗

[解析]该青年男性患者因十二指肠球溃疡近半年来非正规间断服用雷尼替丁和德诺治疗，症状有好转，但2个月前胃肠造影仍提示十二指肠溃疡，血清抗Hp抗体阳性，近来又感上腹痛、反酸、烧心，说明该患者虽然服用雷尼替丁和德诺治疗，但十二指肠溃疡反复不愈，应该查明其原因，所以该患者目前的进一步处理应是先做胃镜检查，并查Hp，然后再决定治疗方案，显然继续服用雷尼替丁、继续服用德诺或换服奥美拉唑的处理是不合适的。如果Hp阴性，最合适的方案是用PPI和胃黏膜保护剂，即奥美拉唑+硫糖铝。如果Hp阳性，最合适的方案是用根除Hp的方案，即奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑。

15.

如果Hp阴性，下列方案中最合适的是______A.口服奥美拉唑B.口服奥美拉唑+硫糖铝C.口服法莫替丁D.口服奥美拉唑+阿莫西林正确答案：B[考点]十二指肠溃疡的治疗

16.

如果Hp阳性，下列方案中最合适的是______A.奥美拉唑B.奥美拉唑+硫糖铝C.奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑D.奥美拉唑+阿莫西林正确答案：C[考点]十二指肠溃疡的治疗

男性，68岁。18年来患胃溃疡，周期性和节律性疼痛明显，近2个多月来再犯，经8周内科正规治疗无效，粪隐血试验持续阳性。17.

根据病史，该患者目前腹痛的最可能特点是______A.节律性改变B.餐后减轻C.用抑酸药可缓解D.夜间腹痛重正确答案：A[考点]胃溃疡癌变的诊断

[解析]该老年男性患者患胃溃疡18年，有典型的临床表现，腹痛呈明显的周期性和节律性，但近来又犯，经充分的内科保守治疗无效，粪隐血试验持续阳性提示有大溃疡且未愈合，最可能是溃疡发生癌变，所以腹痛的节律性会发生变化，不再呈餐后1小时上腹痛的典型胃溃疡节律性腹痛的特点，抑酸药和进餐不会缓解，也不会出现夜间腹痛重，因为夜间腹痛重是十二指肠溃疡的特点，该患者不会发生十二指肠溃疡。最有助于诊断的检查是胃镜，既可直视下观察胃溃疡情况，又可取活检进行病理学诊断，上消化道造影、腹部CT和胃液分析均意义较小。

18.

该患者目前最可能的诊断是______A.胃溃疡活动B.胃溃疡癌变C.合并慢性胃炎D.合并十二指肠溃疡正确答案：B[考点]胃溃疡癌变的诊断

19.

对该患者最有诊断意义的检查是______A.上消化道造影B.腹CTC.胃镜D.胃液分析正确答案：C[考点]胃溃疡癌变的诊断

男性，52岁。反复上腹疼痛1年余，多在餐后很快发作，不易用抑酸剂控制，近3个月来发作时频繁呕吐，1周来持续呕吐不缓解。20.

该患者最可能的诊断是______A.胃角溃疡B.十二指肠球部溃疡C.十二指肠球后溃疡D.幽门管溃疡正确答案：D[考点]特殊消化性溃疡的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有典型的上腹痛和餐后很快发作疼痛，所以诊断为胃溃疡，每次发作时频繁呕吐，考虑溃疡位于幽门管，导致幽门梗阻，胃角溃疡不会导致幽门梗阻，十二指肠球部溃疡和十二指肠球后溃疡的典型表现为饥饿痛。患者频繁呕吐，考虑此处溃疡形成瘢痕，导致瘢痕性幽门梗阻，所以该患者频繁持续呕吐最可能的原因是溃疡导致瘢痕形成。因瘢痕性幽门梗阻患者常无法进食，往往需要手术治疗，这是手术的绝对适应证。

21.

该患者频繁呕吐最可能的原因是______A.黏膜炎症、水肿B.溃疡导致瘢痕形成C.复合型溃疡D.癌变正确答案：B[考点]特殊消化性溃疡的诊断和治疗

22.

最常用的治疗方法是______A.手术治疗B.静脉给制酸剂治疗C.应用抗生素治疗D.口服铋剂正确答案：A[考点]特殊消化性溃疡的诊断和治疗

女性，40岁。2年多来反复出现黏液脓血便，同时伴有腹痛-便意-便后缓解的规律。1周来再犯，有低热、乏力和双膝关节痛。查体：轻度贫血貌，双下肢可见结节性红斑，腹平软，左下腹有压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，化验粪常规有大量WBC和RBC。23.

该患者最可能的诊断是______A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.细菌性痢疾D.阿米巴痢疾正确答案：A[考点]溃疡性结肠炎的临床表现和诊断

[解析]该中年女性患者有长期反复黏液脓血便史，有典型的溃疡性结肠炎的腹痛特点(腹痛-便意-便后缓解)，伴有关节痛和结节性红斑，因此最可能的诊断是溃疡性结肠炎，不符合其余三个诊断的临床表现，所以均可能性小。因为有黏液脓血便，同时有腹痛-便意-便后缓解的特点，提示病变在结肠，所以结肠镜是对诊断最有价值的检查，不仅可以直接观察病变情况，必要时还可以取活体行病理学检查，腹部B超、钡剂灌肠和下消化道造影对诊断也有帮助，但不是最有价值的检查。只有结节性红斑是肠外表现，而其余三项(消瘦、贫血和低蛋白血症)均为全身表现。

24.

为确定诊断，最有价值的检查是______A.腹部B超B.钡剂灌肠C.下消化道造影D.结肠镜正确答案：D[考点]溃疡性结肠炎的临床表现和诊断

25.

该患者的肠外表现是______A.消瘦B.贫血C.结节性红斑D.低蛋白血症正确答案：C[考点]溃疡性结肠炎的临床表现和诊断

女性，29岁。反复腹泻、黏液脓血便1年余，加重伴里急后重10天。既往体健，否认结核病史。查体：T36.9℃，轻度贫血貌，心、肺检查未见异常，腹软，左下腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。粪便培养未见病原菌，广谱抗生素治疗1周无效。钡剂灌肠检查提示左侧结肠及直肠弥漫性黏膜颗粒样改变，可见多发小龛影。26.

该患者最可能的诊断是______A.细菌性痢疾B.克罗恩病C.肠结核D.溃疡性结肠炎正确答案：D[考点]溃疡性结肠炎的诊断和并发症

[解析]该青年女性患者呈慢性病程，反复腹泻、黏液脓血便1年余，近10天急性加重伴里急后重，粪便培养未见病原菌，广谱抗生素治疗1周无效，不支持细菌性痢疾；结合左下腹压痛的体征和钡剂灌肠检查提示左侧结肠及直肠弥漫性黏膜颗粒样改变，可见多发小龛影，因此该患者最可能的诊断是溃疡性结肠炎；患者无结核病史，钡剂灌肠检查不符合肠结核改变；反复腹泻、黏液脓血便、病变部位及钡灌肠检查改变均不支持克罗恩病。重症溃疡性结肠炎患者常因低钾、钡剂剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发中毒性巨结肠，这是该病最严重的并发症。中毒性巨结肠行腹部平片可见结肠扩张，结肠袋消失，因此是最具有诊断意义的检查，其他检查均意义较小。

27.

该病最严重的并发症是______A.消化道大出血B.中毒性巨结肠C.急性肠穿孔D.肠梗阻正确答案：B[考点]溃疡性结肠炎的诊断和并发症

28.

确定该并发症最有意义的检查是______A.粪常规+隐血B.腹部B超C.腹部平片D.结肠镜正确答案：C[考点]溃疡性结肠炎的诊断和并发症

男性，25岁。反复右下腹痛伴便秘、口腔溃疡，无发热及乏力2年。否认结核病史及结核密切接触史。查体：右下腹可触及边界不清的包块，可移动，压痛阳性。29.

首先考虑的诊断是______A.肠结核B.克罗恩病C.结肠癌D.阑尾炎正确答案：B[考点]克罗恩病的临床特点和诊断

[解析]该青年男性患者表现为反复右下腹痛，查体右下腹可触及边界不清的包块，可移动，压痛阳性，好发于右下腹的疾病包括克罗恩病、肠结核、阑尾炎和结肠癌均有可能，而克罗恩病的特点是从口腔至肛门各段消化道均可受累，该患者有口腔溃疡等，所以首先考虑的诊断是克罗恩病，否认结核病史及结核密切接触史，不考虑肠结核，阑尾炎和结肠癌均可能性小。为明确诊断，最重要的检查是结肠镜检查及活检，粪查找抗酸杆菌是针对肠结核的检查，腹部B超在临床上一般用于肝、胆、胰、脾、肾疾病的检查，腹部CT多用于进一步检查。若该患者确诊为克罗恩病，其病变的典型表现不包括受累肠段弥漫性充血性水肿伴溃烂，而病变一般都表现为呈节段性分布、纵行溃疡和铺路石样改变等。若该患者确诊为克罗恩病，该患者病变最好发的部位是回肠末段，溃疡性结肠炎最好发的部位是直肠、乙状结肠。

30.

为明确诊断，最重要的检查是______A.粪查找抗酸杆菌B.腹部B超C.腹部CTD.结肠镜检查及活检正确答案：D[考点]克罗恩病的临床特点和诊断

31.

[假设信息]该患者若确诊为克罗恩病，其病变的典型表现不包括______A.受累肠段弥漫性充血性水肿伴溃烂B.病变呈节段性分布C.纵行溃疡D.铺路石样改变正确答案：A[考点]克罗恩病的临床特点和诊断

32.

[假设信息]该患者若确诊为克罗恩病，该患者病变最好发的部位是______A.直肠、乙状结肠B.回肠末段C.空肠D.横结肠正确答案：B[考点]克罗恩病的临床特点和诊断

女性，21岁。间断发作腹泻、便秘伴右下腹不适、腹胀5年余。查体未发现异常。多次粪便常规、隐血及培养均未发现异常。33.

该患者诊断时可以首先排除的疾病是______A.肠结核B.克罗恩病C.肠易激综合征D.结肠癌正确答案：D[考点]肠易激综合征的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有5年多间断发作腹泻、便秘伴右下腹不适、腹胀，查体和多次粪便常规、隐血及培养均未发现异常，所以该患者诊断时可以首先排除的疾病是结肠癌，因为年轻人结肠癌的发病率低，而且结肠癌未治疗也不能存活如此长时间。对诊断最有意义的检查是结肠镜，结肠镜检查的主要目的是排除其他诊断(肠结核和克罗恩病)，而胸部X线片、腹部超声和血沉检查均意义较小。如果检查均未见异常，最可能的诊断是肠易激综合征，而溃疡性结肠炎、肠结核和克罗恩病的纤维结肠镜检查均有异常。

34.

对诊断最有意义的检查是______A.胸部X线片B.腹部超声C.结肠镜D.红细胞沉降率(血沉)正确答案：C[考点]肠易激综合征的诊断和治疗

35.

如果检查均未见异常，最可能的诊断是______A.溃疡性结肠炎B.肠结核C.肠易激综合征D.克罗恩病正确答案：C[考点]肠易激综合征的诊断和治疗

男性，31岁。间断腹痛、腹泻3年余，每日排便4～5次，粪便不成形，无脓血和黏液，服小檗碱(黄连素)可稍缓解，近半个月症状加重，每日排便7～8次。查体未发现异常。多次粪便常规检查未发现异常。36.

该患者最可能的诊断是______A.细菌性痢疾B.溃疡性结肠炎C.肠易激综合征D.肠结核正确答案：C[考点]肠易激综合征的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者慢性病程，有间断腹痛、腹泻(每日排便4～5次)，粪便不成形，无脓血和黏液，结合查体和多次粪便常规检查未发现异常，所以最可能的诊断是肠易激综合征，而溃疡性结肠炎、肠结核和细菌性痢疾的粪便检查一般均有异常。因为该患者长期反复腹泻，多次粪便常规检查未发现异常，所以其他最需要排除的疾病是甲状腺功能亢进症，该病的消化系统表现常有排便频数，但一般都有多食、易饥和高代谢综合征如怕热、多汗、体重减轻、低热等，可以鉴别，而其他疾病(糖尿病、慢性胰腺炎和胆囊炎)则很难与肠易激综合征混淆。肠易激综合