临床医学综合能力(西医)分类模拟910

临床医学综合能力(西医)分类模拟910A型题

女性，45岁，颈增粗20年，近一年消瘦10kg，并有心悸。体检发现双侧甲状腺多个结节。基础代谢率+31%，2小时内甲状腺摄碘29%。1.

该患者最可能的诊（江南博哥）断是______A.结节性甲状腺肿B.原发性甲亢C.继发性甲亢D.甲状腺肿瘤正确答案：C[考点]甲状腺功能亢进的诊断与治疗

[解析]根据患者颈增粗20年，体检发现双侧甲状腺多个结节考虑为结节性甲状腺肿，结合近一年消瘦10kg，并有心悸，基础代谢率、甲状腺摄碘增高的甲亢表现，最可能的诊断为继发性甲亢。该病确诊主要依据甲状腺功能检查，即血T3、T4值。手术是治疗甲亢的主要方法之一，手术适应证为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠。该患者为继发性甲亢，符合甲亢的手术指征，应行甲状腺大部分切除术。甲状腺全切主要用于甲状腺癌的手术治疗。

2.

确诊主要根据______A.颈部CTB.血T3、T4值C.甲状腺B超D.颈部MRI正确答案：B[考点]甲状腺功能亢进的诊断与治疗

3.

最佳的治疗方法是______A.抗甲状腺药物治疗B.甲状腺大部切除术C.甲状腺全切术D.同位素治疗正确答案：B[考点]甲状腺功能亢进的诊断与治疗

女性，45岁，近1年来盗汗，心悸，易怒，食量增加。检查：突眼，心率110次/分，血压126/84mmHg，甲状腺弥漫性肿大Ⅲ°，心律齐、无杂音，举手颤动明显。查血T3、T4高于正常值。诊断为原发性甲亢，经抗甲状腺药物治疗后复发，拟行甲状腺双侧次全切除术。4.

若用丙基硫氧嘧啶+碘剂做术前准备，未达手术要求的表现是______A.心率在90～100次/分B.血T3、T4值均正常C.甲状腺缩小变硬，甲亢症状缓解D.基础代谢率低于+20%正确答案：A[考点]甲状腺手术术前准备及术后并发症

[解析]甲亢患者，拟行甲状腺大部切除术，用丙基硫氧嘧啶和碘剂做术前准备，B、C、D项已达要求，心率90～100次/分，尚未达到要求，应在90次/分以下。手术后最危急的并发症是手术区出血压迫气管，引起呼吸困难和窒息。如发生必须立即处理，剪开缝线，敞开伤口，清除血肿。

5.

该患者手术后最危急的并发症是______A.手术区出血压迫气管B.双侧喉上神经损伤C.一侧喉返神经损伤D.甲状腺危象正确答案：A[考点]甲状腺手术术前准备及术后并发症

女性，40岁。因左叶甲状腺乳头状瘤行甲状腺左叶全切、峡部及右叶大部切除术。术后第1天发生呼吸急促，口周麻木，手足持续性痉挛。6.

为明确诊断，首选的检查是______A.颈部B超B.颈部穿刺C.血清钙、磷浓度D.血T3、T4值正确答案：C[考点]甲状腺次全切术后并发症

[解析]根据患者病史，应考虑出现了甲状旁腺功能减退的术后并发症。甲状旁腺一般为4枚，位于甲状腺叶背面，每侧上下各1枚，此患者左叶全切、右叶大部切除，伤及甲状旁腺(包括被切除和伤及其血供)，有造成甲状旁腺功能减退的可能。当血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1～3天出现症状，初为面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长时间，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增大或血供恢复，起到代偿作用，症状可消失。此患者的临床表现符合甲状旁腺功能减退，为明确诊断，首选的检查是测定血清钙、磷浓度。抽搐痉挛发作时，首选的处理措施是立即静脉注射钙剂，10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

7.

首选的处理措施是______A.检查引流管B.拆除颈部伤口缝线C.口服二氢速固醇D.静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml正确答案：D[考点]甲状腺次全切术后并发症

男性，30岁。因“原发性甲亢”行甲状腺次全切除术后6小时，患者感呼吸困难。检查：患者烦躁不安，面发绀，颈部敷料有血染。8.

该患者可能发生了______A.喉返神经损伤B.喉头水肿C.切口内出血D.气管塌陷正确答案：C[考点]甲状腺次全切术后并发症

[解析]原发性甲状腺功能亢进症甲状腺次全切术后发生呼吸困难、烦躁不安、发绀，四个备选均可能是造成原因。喉返神经双侧损伤也可造成。结合本病例是术后6小时发生，说明是渐进性，颈部敷料血染，说明切口有鲜血渗出，估计切口内出血可能性最大。系术中止血不完善，或血管结扎线滑脱所致。切口内出血压迫气管造成呼吸困难，是最危急的并发症，可发生窒息。处理的方法是立即进行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿。待患者情况稳定后再送手术室进一步检查、止血和其他处理。

9.

应立即采取的措施是______A.气管切开B.吸氧C.立即床旁剪开缝线，清除血肿D.气管插管，控制呼吸正确答案：C[考点]甲状腺次全切术后并发症

10.

进一步的治疗是______A.急送手术室探查止血B.急送手术室修复受损神经C.加强补钙，并予维生素治疗D.密切观察正确答案：A[考点]甲状腺次全切术后并发症

女性，35岁。5年前右颈部触及花生米大小的肿块，随吞咽活动，近半年来增大明显且有声音嘶哑。查体：甲状腺右叶有一直径2cm的肿块，无压痛，质硬，左叶不大。B超示甲状腺右叶单结节，边界欠清，血流丰富，内有强光点，右颈淋巴结肿大。测血T3、T4、TSH正常，TPOAb不高。11.

该患者最可能的诊断是______A.桥本甲状腺炎B.结节性甲状腺肿C.甲状腺乳头状癌D.甲状腺未分化癌正确答案：C[考点]甲状腺癌的诊断与治疗

[解析]患者有颈部肿块5年，近半年来增大明显，且有声音嘶哑，说明肿块已压迫喉返神经，应怀疑甲状腺癌，结合体检及B超检查结果，最可能的诊断是甲状腺乳头状癌。TPOAb正常，可排除慢性炎症；结节性甲状腺肿多为多发结节，单结节的可能性很小，患者B超结果也不支持；甲状腺未分化癌常以浸润表现为主。甲状腺结节要确定诊断，最有意义的检查是FNAC(fineneedleaspirationcytology，细针穿刺细胞学检查)，通过对肿瘤细胞分析，对甲状腺乳头状癌、桥本甲状腺炎可提供确诊性的依据。该患者甲状腺手术后发生咽干、饮水进食时呛咳、发音不响等表现，是因为手术损伤了喉上神经所致，若采用靠近甲状腺上极近包膜结扎甲状腺上动静脉，则可避免发生。喉上神经损伤发生后一般不需要特殊处理就会恢复正常。

12.

为了进一步明确诊断，最有确诊意义的检查是______A.CTB.MRIC.PETD.FNAC正确答案：D[考点]甲状腺癌的诊断与治疗

13.

如果该患者的甲状腺肿物进行手术治疗，术后发生咽干、饮水进食时呛咳、发音不响，其原因是______A.副神经损伤B.迷走神经损伤C.喉上神经损伤D.喉返神经损伤正确答案：C[考点]甲状腺癌的诊断与治疗

女性，40岁。骨痛，腰背部、髋部骨压痛。X线摄片提示骨质疏松，查血钙2.9mmol/L，疑甲状旁腺功能亢进症。14.

下列哪项检查对诊断最重要______A.血磷B.血PTHC.尿钙D.血清碱性磷酸酶正确答案：B[考点]甲状旁腺功能亢进症的诊断与治疗

[解析]血清PTH增高的同时伴有高钙血症(血钙正常值为2.1～2.6mmol/L)是甲状旁腺功能亢进症重要的诊断依据。其他原因所致血钙增高时，PTH分泌被抑制，血清PTH常降低或不能测得。甲状旁腺功能亢进症诊断确定后，需行颈部超声、放射性核素检查或颈部和纵隔CT扫描等进行定位诊断。

15.

检查示血磷低，尿钙、尿磷高，血PTH升高。下列哪项为进一步处理所需______A.磷清除率测定B.肾小管功能检查C.泌尿系统超声检查D.颈部超声、放射性核素检查或颈部和纵隔CT扫描正确答案：D[考点]甲状旁腺功能亢进症的诊断与治疗

女性，25岁。左乳外上象限可及2cm×2cm大小肿块，质如硬橡皮球，光滑活动，无自觉不适。16.

该患者的诊断是______A.乳房皮下脂肪瘤B.乳房纤维腺瘤C.乳房神经纤维瘤D.乳腺囊性增生病正确答案：B[考点]乳房纤维腺瘤的诊断与治疗

[解析]根据题干所述本病例应诊断为乳房纤维腺瘤。此病高发年龄是20～25岁，好发于乳房外上象限，质似硬橡皮球样弹性感，表面光滑易推动，本例与此符合。乳房纤维腺瘤是良性肿瘤，癌变可能性很小，但有肉瘤变可能，故手术切除是唯一有效的治疗方法。应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量乳腺组织为宜，肿瘤必须常规做病理检查。

17.

该患者应采取的治疗是______A.无需治疗B.手术切除肿瘤C.左乳单纯乳房切除术D.服用雌激素治疗正确答案：B[考点]乳房纤维腺瘤的诊断与治疗

女性，40岁。产后哺乳期，右乳红肿，1周来已扩展至全乳，体温36.8℃。有乳皮肤红肿、边界不清、乳房发硬、无压痛，未触到肿物，无波动感，右腋下触及直径约1cm大小的肿大淋巴结，尚活动、无压痛。18.

该患者的初步诊断是______A.乳汁淤积B.急性乳腺炎C.浆细胞性乳腺炎D.炎性乳腺癌正确答案：D[考点]乳腺癌的诊断与治疗

[解析]根据题干提示，该病例40岁，产后哺乳期，右乳红肿发硬，1周即扩展至全乳，但体温不高、无压痛，因此不符合急性乳腺炎，应想到炎性乳腺癌可能。炎性乳腺癌是乳腺癌的一种类型，并不多见，其特点是局部皮肤呈炎症样表现，开始局限，不久即扩展到乳房大部，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高、边界不清、乳房发硬。本例与此符合。本病发展迅速，预后很差。明确诊断后其治疗应选用放疗、化疗。炎性乳腺癌是一种不可切除的乳腺癌，不宜选用手术。

19.

该患者明确诊断后应采取的最恰当治疗是______A.应用抗生素B.终止哺乳，理疗C.手术D.放疗，化疗正确答案：D[考点]乳腺癌的诊断与治疗

女性，45岁。左乳房外上象限4cm×3cm肿块，与乳头距离5cm，可推动，但是患者双手叉腰时肿块活动度明显受限，左腋窝未扪及肿大淋巴结。未发现远处转移。20.

该患者最佳的定性诊断方法是______A.粗针穿刺活检B.细针穿刺细胞学检查C.切取活检D.钼靶X线摄片正确答案：B[考点]乳腺癌的诊断与治疗

[解析]患者40岁，左乳外上象限4cm×3cm肿块，可推动，但双手叉腰胸肌紧张时即不可推动，说明肿块与胸大肌粘连，左腋窝未及肿大的淋巴结，乳腺癌可能性大。为明确诊断，最佳的、目前常用的定性诊断方法是细针穿刺细胞学检查。将肿块连同周围乳腺组织一并切除送快速病理检查(切除活检)亦可，但不宜做切取活检。该患者肿瘤4cm×3cm大小，侵及胸大肌(双手叉腰即不能推动)，腋窝淋巴结未及，无远隔转移，为T4N0M0，为Ⅲ期。肿瘤已侵犯胸大肌，已无法行保乳手术，胸大肌也应一并切除，所以最好行乳腺癌根治术(乳房，胸大、小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除)。术后做CMF方案化疗，每4周一个周期，共6个周期，以达到杀灭亚临床型转移灶的目的。

21.

如该患者确诊为乳腺癌，按国际TNM分期，该患者属______A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期正确答案：C[考点]乳腺癌的诊断与治疗

22.

该患者若确诊为乳腺癌，手术方式应选择______A.乳腺癌根治术B.乳腺癌扩大根治术C.保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术D.保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治术正确答案：A[考点]乳腺癌的诊断与治疗

23.

术后选择CMF方案辅助化疗，应使用的周期数是______A.2B.6C.10D.14正确答案：B[考点]乳腺癌的诊断与治疗

女性，33岁。右乳红肿3个月。查体：有乳皮肤红肿，呈橘皮样改变，未触及肿块，右腋窝可触及多个肿大、质硬、融合淋巴结。皮肤活检在真皮淋巴管内查见癌栓，ER、PR阳性，C-erbB2(HER2)阴性。24.

该患者最可能的诊断是______A.髓样癌B.黏液腺癌C.炎性乳腺癌D.乳头湿疹样乳腺癌正确答案：C[考点]乳腺癌的诊断与治疗

[解析]青年女性，有乳房出现橘皮样改变及腋窝可触及肿大的淋巴结，此为乳腺癌的典型表现，结合患者局部乳房红肿，故诊断为炎性乳腺癌。炎性乳腺癌是乳腺癌中恶性程度最高的癌症，首选治疗方案为化疗，然后是手术和放疗。因乳腺癌的ER、PR阳性，还可行内分泌治疗，首选药物是他莫昔芬(三苯氧胺)。

25.

最佳综合治疗顺序是______A.放疗、手术、化疗、内分泌治疗B.化疗、手术、放疗、内分泌治疗C.手术、化疗、放疗、内分泌治疗D.手术、放疗、化疗、内分泌治疗正确答案：B[考点]乳腺癌的诊断与治疗

男性，75岁。右侧腹股沟区可复性肿块8年。查体：患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一4cm×4cm半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。26.

该患者最可能的诊断是______A.腹股沟斜疝B.腹股沟直疝C.股疝D.交通性鞘膜积液正确答案：B[考点]腹股沟疝的诊断与治疗

[解析]老年男性患者，有腹股沟区可复性肿块8年，应考虑为腹股沟疝。耻骨结节外上方半球形肿块，不进入阴囊，表明系经直疝三角突出，应诊断为腹股沟直疝。斜疝多见于儿童及青壮年，经腹股沟管突出进入阴囊内，故呈上部蒂柄状椭网形或梨形。手术时探查疝囊颈与腹壁下动脉的关系，若疝囊颈在腹壁下动脉外侧为斜疝，疝囊颈在腹壁下动脉内侧为直疝。腹股沟疝一般应行手术治疗，行疝修补术。老年体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者可用疝带。半岁以下婴幼儿可暂不手术，随躯体生长疝有自动消失的可能。此患者从提供的备选项考虑，最有效的治疗方法是疝修补术。

27.

该患者最有效的治疗方法是______A.用棉线束带或绷带压迫内环口B.注射硬化剂C.疝修补术D.疝囊高位结扎术正确答案：C[考点]腹股沟疝的诊断与治疗

男性，65岁。3年来右腹股沟部可复性肿物，站位即突出，平卧消失，突出时有下坠不适感，肿物有增大趋势。既往有前列腺增生5年，半年前已手术治疗。28.

该患者查体及手术中所见，错误的是______A.肿物外观呈半球形，不进入阴囊B.肿物还纳后，压住内环，肿物仍可出现C.疝囊在精索内后方D.腹壁下动脉在疝囊颈内侧正确答案：D[考点]腹股沟疝的诊断与治疗

[解析]老年人，有前列腺增生史，排尿困难，腹内压增高，右腹股沟出现可复性肿块，应考虑是腹股沟直疝。直疝是由直疝三角突出的球形肿块，不进入阴囊，疝囊颈宽大，在腹壁下动脉内侧，疝囊在精索的后内侧，与经内环突出的斜疝不同，还纳后压住内环仍可突出。直疝须修补腹壁的薄弱区，故前三备选项均可用。Ferguson法加强腹股沟管前壁，Bassini法加强后壁，但有缝合张力大、组织愈合差、手术部位有牵扯疼痛等缺点，有一定的复发率。近年来主张无张力疝修补术，利用人工合成网片，在无张力情况下进行修补，克服了传统修补术的缺点，且患者下床早，恢复快，故选用此为宜。但人工材料毕竟是异物，有潜在排异及感染的危险，应慎用。

29.

下列手术方法，哪项最适宜______A.无张力疝修补术B.Ferguson法修补术C.Bassini法修补术D.疝囊高位结扎术正确答案：A[考点]腹股沟疝的诊断与治疗

男性，55岁。右侧腹股沟斜疝3年。今晨便后疝内容物更加突出，不能还纳，局部剧痛，伴恶心、呕吐。30.

该患者首先需要明确的是______A.疝内容物的性质B.有无肠鸣音C.有无肠绞窄D.手法复位的可能性正确答案：C[考点]腹股沟疝的诊断与治疗

[解析]该患者有右侧腹股沟斜疝病史，此次便后疝内容物更加突出，不能还纳，局部剧痛，伴恶心、呕吐，首先需明确有无肠绞窄，因为嵌顿疝与绞窄疝的治疗有很大区别。嵌顿疝如发生绞窄坏死，应切除坏死肠段，高位结扎疝囊。因手术区污染重，周围组织水肿明显，一般不宜做修补术，以免感染造成复发。

31.

急诊手术的方式应采取______A.坏死肠段切除，加引流术B.坏死肠段切除，加疝修补术C.坏死肠段切除，加疝囊高位结扎术D.坏死肠段切除，加疝修补，加引流术正确答案：C[考点]腹股沟疝的诊断与治疗

男孩，6个月。出生不久哭闹时右阴囊有一包块，平卧安静时包块明显缩小或消失。2小时前因哭闹包块掉出伴呕奶，不停哭闹，精神萎靡，右阴囊可见一似梨形包块。32.

该患者诊断最有价值的检查方法是______A.直肠指检B.测定血生化C.腹部X线片D.B型超声检查正确答案：C[考点]嵌顿疝的诊断及治疗

[解析]题中所列的辅助检查方法中，腹部X线片最有诊断价值，如果存在小肠积气，或出现液平，提示肠梗阻的存在。结合患者的病史及体格检查结果，最可能的诊断是发生了嵌顿疝。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少，多数患者的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。嵌顿疝具备下列情况者可试行手法复位：①嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。因此，该病例最有效的治疗措施是试行手法复位。

33.

该患者最可能的诊断是______A.嵌顿疝B.睾丸扭转C.睾丸发育异常D.交通性鞘膜积液正确答案：A[考点]嵌顿疝的诊断及治疗

34.

最有效的治疗措施是______A.静脉补液、纠正酸碱平衡B.应用止痛剂C.应用镇静剂D.试行手法复位正确答案：D[考点]嵌顿疝的诊断及治疗

女性，20岁。被倒塌的房屋压伤后腹痛伴呕吐1小时。查体：P140次/分，R26次/分，BP80/54mmHg。神志清，痛苦面容，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。35.

伤后1小时，对判断有无腹膜脏器损伤价值最小的实验室检查结果是______A.血细胞比容下降B.便常规有大量红细胞C.白细胞及中性粒细胞升高D.红细胞及血红蛋白下降正确答案：C[考点]腹部损伤的诊断与治疗

[解析]患者有明确的外伤史，表现为血压下降及腹膜刺激征，考虑腹部实质脏器及空腔脏器损伤。粪便中有大量红细胞说明肠道破裂，血细胞比容下降、红细胞及血红蛋白下降说明可能为脾等实质脏器大出血所致，而白细胞及中性粒细胞的检查对本病的诊断意义不大。腹部闭合性损伤，探查次序原则上是先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤；接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠及其系膜；然后探查盆腔脏器；再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如有必要，还应切开后腹膜探查十二指肠第二、三、四段。患者目前出现血压降低等休克表现，故应快速补充血容量。

36.

若行急症手术，原则上应首先探查______A.肝和脾B.空肠和回肠C.胃和大网膜D.十二指肠和胰腺正确答案：A[考点]腹部损伤的诊断