以岗位胜任力为导向儿科临床沟通模拟仿真课程的开发研究

［摘要］基于儿科医患沟通的特殊性，以岗位胜任力为中心，以临床经典沟通场景为主线，根据Kern课程开发法开发儿科临床沟通模拟仿真课程。新课程提高学生课程的参与度和趣味性，有力提高学生儿科临床沟通实战能力，对临床医学类人文医学教学改革具有指导意义。［关键词］

岗位胜任力；儿科临床沟通模拟仿真课程；课程开发一、开发背景（一）儿科临床沟通与其他科室不同据估计，一名医师职业生涯中平均有16万～30万次医疗谈话。研究证实，医护人员如果具有更好的沟通能力和对话技巧，不但能够减少医疗事故诉讼，而且能改善和患者的关系。然而，当沟通谈话真正发生时，很多医师往往表现不佳，特别是在传递坏消息等极具挑战性的沟通时，缺乏专业素养，自信不足，导致沟通失败。儿科疾病谱广泛，小儿起病急，病情进展快，如果短时间内出现病情恶化，很容易导致死亡[1]。长期以来，儿科就诊量大，医患沟通时间相对较短。儿科的主要沟通方式是语言沟通，然而，小儿语言表达能力弱，多以哭闹表达不适，加之情绪控制能力低，患病后心理变化大、依赖性增强，无法很好配合医生询诊和交流。患儿父母及家属都急切希望病情迅速好转，对医护人员要求高，容易出现焦虑情绪，且情绪具有传染性和叠加性，使沟通难度进一步加大。因此，儿科临床沟通具有更大的挑战性，需要开发更多优质课程提高医学生儿童专科的沟通能力。（二）传统临床沟通课程在“知识中心型”向“能力中心型”培养转变中存在局限性。传统医患沟通课程教学研究对象是医生、患者及相关因素，重点研究医生和患者的个性特征和规律，寻找启动医患动机的共同规律，研究内容往往由三部分组成，一是医患沟通的基础理论，包括哲学、政治经济学、医学、社会学、伦理学、心理学、法学、人际沟通原理。二是医患沟通的基本原理。三是医患沟通的分类原则、方法和经验。总体特点是重理论教学，对概念、原则、策略、机制、制度讲授的多，但临床实践课时缺失，沟通技巧培训不足，无法应对突发情况。以课堂理论讲授为主，教学形式单一[2]，考核评价多以理论答题的方式进行。同时，还存在重医患溝通轻医医（护）沟通、重纠纷防范轻临床安全的问题。（三）模拟医学教育的发展为临床沟通教学发展提供了一种新的选择传统的教学模式以教师为主体，以讲课为中心，采取大班、全程灌输式教学，学生处于消极被动地位，不利于调动学习积极性，不利于提高独立思考能力和运用知识的能力，很难实现理论知识和临床实践的结合，不能做到知行合一，导致学生学习积极性不高，学习效果不佳。模拟教学是在一种仿真的情境中或环境里学习某职业所需的知识、技能，该方法最早被应用于军事领域。近年来由于医学生的增多，医学实践教学开展越来越困难，严重影响了医学生临床实践能力的培养。在此背景下，模拟教学逐渐运用到医学教育之中，利用各种模拟手段及软硬件设备再现临床场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和掌握技能的条件与环境。模拟医学教学是一种实践性教学方法，根据教学的不同需要，创建一种真实的临床场景，学生通过扮演不同角色，体验工作中的处境并积极作出应对，教师主要组织、引导、评价和复盘[3]。模拟医学教学能够调动学生的积极性，让他们参与到教学之中，提高了学生的临床实践能力，从而有效提高教学质量。近年来，模拟医学教育在我国取得较大进步。二、课程开发目标以临床案例为载体，根据美国医学教育专家Kern教授的医学教育课程开发：六步法[4]，围绕提高医学生言语沟通技能、非语言沟通技能、书面沟通技能、同理心表达技能、情绪管理技能、克服小儿恐惧就医心理等六大教学目标开展教学设计，让学生通过角色扮演，身临其境，知行合一，提高儿科沟通能力和职业认同感，保证患儿安全，构建和谐的儿科医患关系，开发一门以案例为基础、临床实践性强的临床医疗沟通课程。三、课程内容（一）病史询问在临床工作中，接触病人时的第一件事就是询问病史。病史问得好，不但可以掌握很多有用的线索，也有利于医患双方相互了解，为后期治疗建立信任关系。教学案例模拟母亲和家属抱一高热、咳嗽婴儿到儿科急诊室焦虑就诊场景，就此次患儿疾病的发病起因、主要症状持续时间、伴随症状、就诊经历、诊断情况、治疗效果、一般情况等设计8～10个问诊问题，另外，设计1～2个情绪失控环节，可以设计在排队就诊时因排队时间过长家属情绪失控，也可以设计医生与患儿家属沟通不愉快导致情绪失控，学生按照脚本训练，注重病史采集能力、情绪管理技能、言语沟通技能、非语言沟通技能、同理心表达技能等五项技能训练。模拟训练过程全程录像，在模拟训练结束时，进行场景复盘，教师对沟通信息和情感传递进行评价，学生之间相互评价，标准化病人（standardizedpatient，SP）也会向学生提供反馈，包括他们的沟通方式、非口头语言和沟通的可接受度。学生有机会看录像资料，并和SP及课程老师进行模拟过程的相关讨论。（二）口头交接班口头交接在医疗工作中非常普遍，医护工作者在每次工作中都会涉及口头交接，比如：值班人员交班时床旁口头交接，物品交接时的口头交接，转科病人时不同科室医护人员的口头交接。因此，课程拟创建一个结构化的、简洁的交接班，既要切合主题，又不会遗漏关键信息。课程模拟一位发热、抽搐，伴意识障碍的幼儿由急诊室转至住院部病房。要求学生使用标准的口头交接班核对表来确认，训练学生口头交接的完整性和条理性。采用标准的I-PASS记忆法进行模拟训练，主要内容包括病情严重紧急程度及予以关注的重点（在交接开始时即确定患者的病情紧急程度并予以关注，用标准化的语言来区分每一类患者，比如“稳定”“严密观察”或者“不稳定”，分类可能因不同的单位规模、提供者角色或者制度文化而有所不同）、病史摘要（简单描述入院原因、导致入院的事件、住院过程、住院诊疗计划，病史摘要应该反映整个住院期间的整体计划，避免下一班出现“待办事项”，对病情评估、诊断和治疗计划进行修改时需随时更新）、动作项（对团队人员下一班需要完成的某些特定工作制定一个“待办”列表，包括完成时间、优先级别、责任人，如果没有操作项，也需说明）、情境认知与应急预案（了解团队成员的进展，包括患者状况、环境因素、团队成员，以及每个患者的疾病进展情况、住院治疗目标进展；应急预案应事先考虑情境变化，当患者出现特殊情况时，治疗团队要有如何处理的预案，典型的预案要有针对不同情境的报告，如果发生了，怎么处理，确保接班的团队已经对患者的预期变化做好充分的准备，并能应对潜在的危险事件）、接受者的归纳（接班团队需要准备一份具有说服力的总结，能简短复述患者的基本信息，证实已经接受并理解了这些信息，确保信息和责任的有效传递。接班者要有机会澄清交班信息各要素，确保清楚准确地理解了相关信息，并在交接过程中发挥作用，根据患者病情紧急程度，信息的长度和内容有所区别，应该优先复述关键的诊疗动作和应急预案，而不是重述整个口头交接班内容）。学生背靠背分别阅读医疗信息，然后配对进行交接班训练，针对不同的学生，可以重复进行相同的或不同交接班训练，最终达成学习目标。（三）医疗协商广义的医疗协商[5]包括医、护、患三方共同参与医疗商议决策、治疗医疗方案，狭义的医疗协商指的是医护团队之间的医疗讨论和决策，本文所指为狭义的医疗协商。医护工作中经常面临一个挑战，就是对团队其他成員简洁明了地表达自己的关注点、评价和诉求，许多团队成员在他们的交流互动中表现出沮丧或者失望的情绪，因为他们觉得似乎缺乏理解和回应，从旁观者的角度分析他们的对话就会发现对话有言外之意。课程模拟对儿科重症监护室一名脓毒症患儿进行医疗协商。考虑到儿童患者自我评估能力差和儿科危重病特点，进一步改良传统的SBAR［情况（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation）］模式，在传统协商模式的基础上，创造性地增加患儿反应、呼吸、心率和疼痛四项指标，也即是基于ABCP［反应（Action）、呼吸（Breath）、心率（Heart）、疼痛（Pain）］的SBAR协商模式。该模式结合患儿表达能力不足、病情变化快的特点，模拟护理与住院医师对话，然后与上级医师对话，最后与快速应急小组成员对话，重点放在如何交流自己的关注点和诉求上，培养学生准确把握病情、重点突出归纳和信息传递能力。每位学员都有机会反复训练，电话接听者和教师都要给学生提供清晰的反馈意见，直到他们能熟练进行沟通对话。（四）知情同意知情同意要求医生必须向病人提供作出诊断和治疗方案的根据，即病情资料，并说明这种治疗方案的益处、不良反应、危险性及可能发生的其他意外情况，使病人能自主地作出决定，接受或不接受这种诊疗。案例教学模拟临床上对一例重症心包炎患儿进行心包穿刺引流，术前进行医患沟通，签署知情同意书。术前告知患者及家属病情、风险、可选治疗方案、并发症的处置、应急预案并回答患者及家属的问题，应注意可能产生的情绪反应。重点关注书面沟通的规范性及合理性，评估侧重于事实内容，包括操作描述的科学性，文字表达是否与事实贴切，以及学生回答病人问题的能力。在整个交流期间是否利用非语言策略营造开放的氛围，对病人姿势和特殊习惯的反应，以及整个互动过程中是否安慰SP。（五）传达坏消息坏消息是医疗工作不可避免的一部分，然而，如何妥善地传达坏消息，成为我们需要思考和掌握的一项重要技能，特别是在儿科，向患儿家属传达坏消息是极具挑战性的任务。在告知坏消息之前，首先要明确目标，可以是让患者家属了解情况、接受现实并寻求解决方案；在告知坏消息之前要充分考虑对方的接受能力和情绪状态，并做好应急预案，时间和地点的选择非常重要，要告知实情，是逐步还是全部透露消息，取决于患者家属的心理承受能力；要本着客观的态度、负责任的态度，可以使用美国德州M.D.安德森医院walterBaile博士提出的SPIKES模型。课程设计模拟心肺复苏过程中的医患沟通过程，以小组为单位开展教学，每位学生参与案例的训练，学生在训练过程中可以进行角色转换。模拟从心肺复苏开始，然后是与一位扮演患儿家长的学生进行两次谈话，两次谈话的侧重点不同，前者侧重与患者家属共情，信息分享，让患者家属了解真实病情，后者根据患者家属的特点如实告知实情；额外的形成性干预设置患儿病情恶化或死亡的情境，学生向SP传递这个坏消息并获得反馈。最后进行复盘评估。（六）告知医疗差错告知医疗差错对医生来说充满考验，要求医生践行患者利益优先，负责任的职业精神，在课程教学中不断加强学生的医学人文精神培养，增强学生的使命感和责任感，不断增强和固化内在的道德良知。课程可以层次递进地设计不同程度的医疗差错案例。在初级阶段设计一例门诊患者开错检查但还未执行的案例，过渡到用错普通药物没有出现明显并发症的临床案例，最后到用错药物出现严重并发症的情况。课程设计医患对话，包括事实信息的告知以及情绪上的应对，谈话特点包括：适当的道歉，解释该差错对患儿的危害及补救措施，并保证将对情况进行彻底调查，同时采取措施防止今后类似错误的发生。教学评价采用差错告知评定量表，量表包括：差错是怎么发生的？（发生了什么差错，解释差错发生的原因。）差错的后果是什么？（这个差错对健康有什么影响，如何纠正差错的后果，解释医疗差错事实的总体印象。）态度诚恳、诚实可信，对差错负责，不隐瞒患者家属知道的事情，不回避家属的所有提问，适当的方式道歉，提出防止此类差错发生的措施。训练各种沟通技巧，培养学生系统化、客观化地告知医疗差错的能力和敢于承认错误、愿意承担责任的担当意识以及应急处理问题的能力。（七）临终谈话每个人的生命都是有限的，医护人员面对患者家属时充满挑战，在儿科尤为突出。沟通除了要让家属了解患者的病情和治疗情况，更要让家属在患者临终时能够得到及时的安慰和支持。课程模拟对一例肿瘤晚期患儿家长的临床谈话场景。模拟一间专门的门诊病人谈话间，主治医师面对面对晚期患儿家属进行临终谈话，场景布置、患儿病情回顾、临终关怀事项、是否终止治疗以及后续产生的问题进行沟通谈话。谈话过程特别注意对家属的心理支持和非语言沟通对家属的影响。模拟不同性格和情绪的家属场景，训练学生的事实陈述能力和情感控制力。教学中医学生要对患者家属支持、安慰充分尊重。探讨将一些最真实复杂、需要很高的情感控制力的情景融入标准化沟通和模拟课程中。四、课程的特点（一）课程以提高学生岗位胜任力导向有别于传统的医学教育“灌输式”教学法，以提高学生岗位胜任力为导向的课程教学紧紧围绕住院医师六大核心胜任力之沟通合作能力，从言语沟通技能、非语言沟通技能、书面沟通技能、同理心表达技能、情绪管理技能、克服小儿恐惧就医心理六大教学目标设计教学，分阶段模拟患者就医的各个过程场景，以临床经典案例为剧本，教师剧情导演，学生角色扮演，体验不同角色的感受，通过学生互评、师生评价和Mini-CES定量评价[6]，内化和固化医患沟通理论知识，增强学生同理心，帮助学生查找医患沟通技能的薄弱环节。学生通过对不同场景的反复训练，在临床工作前获得相关经验，提高学生的实战能力。（二）课程内容以患儿安全为中心，涵盖了儿科诊疗过程的经典场景有别于传统的医患沟通学课程，课程围绕患儿入院就诊时的病史询问、患儿转科時医务人员之间的口头交接、诊疗疾病时医务人员之间的医疗协商、实施诊疗前患方签署知情同意、诊疗效果不佳时向家属传递坏消息、向家属告知医疗差错、终末期患者家属的临终谈话等儿科日常医疗活动的经典场景，采用案例式教学，一内容一场景，一场景一案例，既涉及传统的医患之间沟通交流，更有医务人员之间，以