医学教程 胆结石教学查房病例

胆囊结石病史回顾：主诉：患者韩范宝，女，59岁，因“反复右上腹痛1月余，再发3天”入院。病史回顾：

现病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹痛，患者当时无畏寒发热，无恶心呕吐，无肩背部放射痛，皮肤巩膜无黄染，我院查腹部CT提示胆囊结石伴胆囊炎，拒绝手术，遂予“抗感染、解痉”保守治疗，治疗后好转。1月来患者右上腹反复不适。3天前患者右上腹痛再发，无发热寒战，无恶心呕吐，自行休息后腹痛缓解。现患者为手术治疗来我院门诊，门诊拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收住入院。病史回顾：既往：胸闷不适4年余，偶发，休息可缓解。5月前因“胸闷心悸”于福田医院治疗，诊断房颤，予以泰毕全抗凝治疗，效果不佳。半月前因“胸闷胸痛”曾至省人民医院住院治疗，并行冠脉造影，提示右冠优势型，冠脉血流缓慢，左冠脉分支多发狭窄，诊断冠心病，心房颤动，高血压病，给予华法令3/4片口服治疗，舒降之降脂。高血压病史1年，最高150-160/80-90mmHg，未服用降压药，血压不规律检测。18年前因子宫肌瘤行剖腹子宫手术，术后停经，术后恢复可。病史回顾：查体：T37℃,P70次/分，R

18

次/分，Bp130/88mmHg

颈部、锁骨上、双侧腹股沟淋巴结未及肿大。心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，下腹部可见长约12cm刀疤无殊，余腹无压痛反跳痛，无肌紧张，肝、脾、胆囊肋下未及，未扪及包块，Murphy’s征阴性，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。病史回顾：院前辅助检查：2017-06-16宁海县第一人民医院行腹部超声提示脂肪肝,胆囊壁毛糙，泥沙样结石。2017-06-05浙江省人民医院冠脉造影，提示右冠优势型，冠脉血流缓慢，左冠脉分支多发狭窄。病史回顾：入院后辅助检查：血常规、血生化、肿标未见明显异常，凝血：凝血酶原时间27.6秒，活化的部分凝血活酶时间44.8秒，国标标准化比率2.34.胸片未见明显异常。心电图：异位心律，心房颤动，T波改变。心超提示：左房增大，三尖瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻度反流。心律失常。肝胆胰脾超声：脂肪肝，胆囊泥沙样结石。MRCP：胆囊多发结石，慢性胆囊炎。右肝及左肾小囊肿。诊断：主要诊断？副诊断？诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断依据病史实验室检查B超准确率90--100%CTMRCP口服胆囊造影静脉胆道造影经皮穿刺胆道造影（PTC）ERCP临床病理过程（第一阶段）指结石自胆囊内形成的时候开始阶段患者多无自觉症状或有不典型的消化道症状胆囊仍保存其正常的吸收、浓缩功能临床病理过程（第二阶段）即胆囊结石出现并发症的阶段胆绞痛、胆囊炎胆囊呈现炎症破坏与纤维瘢痕增生交替，胆囊吸收、浓缩功能受影响临床病理过程（第三阶段）胆囊外并发症阶段压迫胆总管、穿孔胆囊胆管瘘、胆囊肠瘘、胆总管结石胆管炎、胰腺炎等

Mirizzi综合征鉴别诊断：?胆囊结石的鉴别诊断：胆囊息肉不随体位改变胆囊腺肌症、胆囊癌胆管结石上腹痛的鉴别诊断：胃炎、肠梗阻、阑尾炎等消化系统疾病胰腺炎、胆管炎肺部疾病心血管疾病治疗计划：?治疗计划：检查：进一步明确本病的检查？鉴别其他疾病的检查？手术前评估一般情况及伴随疾病情况的检查？治疗：手术适应症？手术禁忌症？治疗计划：检查完善肝胆B超进一步明确诊断完善MRCP（腹部CT必要时）鉴别其他胆道结石心内科会诊评估心脏情况（心电图/心超必要时动态心电图/冠脉造影等）另外：血常规/肝肾功能/凝血功能/肺功能治疗计划：手术患者是否有手术适应症？患者是否有手术禁忌症？胆囊结石的治疗手术治疗

腹腔镜胆囊切除术，开腹胆囊切除术非手术治疗溶石治疗(胆固醇性结石)鹅去氧胆酸，熊去氧胆酸。-------溶石时间长，成功率低体外碎石治疗结石较小，无法耐受手术。-------胆绞痛发作可能，胆总管结石可能，诱发急性胰腺炎可能。保胆取石

治疗计划：手术适应症1.有症状型胆囊结石2.无症状一下情况可考虑手术：结石≥2-3cm伴有胆囊息肉≥1cm

胆囊壁增厚（>3mm）

胆囊壁钙化或瓷性胆囊治疗计划：手术禁忌症营养不良心血管功能不良肺功能不良肝肾功能不良手术方式金标准：腹腔镜胆囊切除术（LC）