基层医疗机构医院感染管理制度40339

①流动水下冲去器械表面的污染物后→放入加酶的清洗器内,水温≤45℃，浸没器械，管腔内注满水→加盖→选择超声频率及时间→取出流动水进行漂洗。=2\*GB3\＊MERGEFORMAT②牙科小器械宜配备专用网篮.消毒方法的选择：应首选湿热消毒,使用化学消毒剂消毒后的物品应冲净残留的消毒液,使用的消毒剂应合法有效。干燥(1)宜选用干燥设备对器械、器具进行干燥处理.根据器械、器具的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70℃～90℃；塑胶类干燥温度65℃~75℃.（2）无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。检查与保养（1)检查器械表面、螺旋结构处、关节处有无污渍、水渍等残留物质和锈斑。（2)对清洗质量不合格的，应重新处理;损坏或变形的器械应及时更换。包装（1）应根据器械特点和使用频率选择包装材料。（2)中、低度危险的口腔器械可不包装，消毒或灭菌后直接放入备用清洁容器内保存。（3）牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装或塑封单包装。（4）封包要求：包外应有灭菌化学指示物,注明物品名称、灭菌者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期。（5）口腔门诊手术包内包外均应有化学指示物。（6）纸塑袋包装时应密封完整，密封宽度应≥6mm，被包装物品距离密封处≥2.5cm。纸袋包装时应密封完整.医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性。灭菌(1)口腔器械应首选压力蒸汽灭菌。选择小型灭菌器灭菌，应选择预真空压力灭菌器。（2）灭菌装载：灭菌物品间应留有一定的间隙。使用托盘摆放纸塑包装器械和无包装器械应单层摆放,不可重叠。配套使用器械应分开灭菌，如牙科手机与车针,电动牙洁治器手柄与工作尖等。监测与放行要求（1）每一灭菌周期应进行化学监测和物理参数监测.所有数据与规定灭菌参数一致时，方可放行。一项不合格时不应放行，应查找灭菌失败原因,重新调整后再进行物理、化学监测,合格后灭菌器方可再次使用，必要时做生物监测，并记录全过程。发现灭菌后有湿包现象应重新灭菌，并查找原因.(2)使用中的灭菌器每周生物监测.(3）小型灭菌器每使用满12个月或维修后应同时进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后灭菌器方可正常使用。（4）每个灭菌周期运行均应记录，资料保存3年。储存（1)储存区应配备物品存放柜(架）或存放车，并每周清洁消毒.(2)灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。(3)一次性纸塑包装有效期180天，纺织材料和牙科器械盒存放有效期7天。(4）裸露灭菌及一般容器灭菌后应立即使用，使用期限不超过4小时。(5）中、低度危险的口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的容器内保存，保存时间不宜超过7天。普通手术室的医院感染管理制度门诊机构应指定专人负责手术室医院感染管理工作.定期对医务人员手卫生进行培训与检查，外科手消毒正确率达100%.手术室布局及基本要求手术部应独立成区，出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，应分为限制区、半限制区和非限制区。每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应≥20m2。配备外科洗手设施,手术区水龙头的数量应不少于手术间的数量，水龙头的开关应为非手触式的。应配备维持围手术期患者体温的基本设备与物品.应设污物处理与暂存间以满足污染器具如引流瓶、污物桶的处理及手术后废物的暂时存放。物体表面的清洁和消毒应采取湿式清洁消毒方法。每天早晨应对所有手术间环境进行清洁，手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前30min完成.每台手术后应对手术台及周边至少1m～1。5m范围的物体表面进行清洁消毒.全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等用清水擦拭，之后采用合法有效的消毒剂进行消毒。每周应对手术间进行全面的清洁与消毒.清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物,不同区域应分开使用，并有明确标识,定位放置，用后清洗消毒干燥存放.空气污染控制手术进行中手术间的门应保持关闭。有外窗的普通手术间每天手术结束后,可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒,也可采用获得卫生许可批件的空气消毒装置。普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施.人员管理要求进入手术部的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、鞋，专用鞋一用一清洁一消毒。进入限制区佩戴一次性外科无菌口罩,严禁穿手术室专用衣外出。应限制与手术无关人员及外来医疗器械企业或公司人员的出入；进入限制区的非手术人员在限制范围内活动。患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等感染期的医务人员不应进入手术部的限制区。参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆。刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发际,口罩应完全遮住口鼻.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术间。医务人员职业安全防护应配备具有防止血液、体液渗透、喷溅的个人防护设备.医务人员参加传染病人手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服,方可再进行手术.医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程,防止刺伤自己或他人。手术使用的无菌器械及用品的基本要求手术使用的各种医疗器械、器具,应首选压力蒸汽灭菌，不耐热、耐湿的手术器械，采用低温灭菌设备灭菌。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。接触病人可重复使用的麻醉物品如喉镜、面罩、螺纹管、湿化瓶等一人一用一清洗一消毒.无菌物品使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效日期,包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污染的器械、敷料和物品不得使用。动力工具分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明的要求对各部件进行清洗、包装与灭菌。进入手术部无菌区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。手术缝线根据不同材质选择相应的灭菌方法。所有缝线不应重复灭菌使用.外科手消毒用品应一用一灭菌。医务人员在手术操作过程中应当遵循以下要求:严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4h未用应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重新更换；手术中取无菌溶液时，打开后应1次用完.麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，治疗盘应一人一用一灭菌。在手术过程中,若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染.急诊、传染病人和特殊病原体病人手术的隔离要求手术通知单上应注明感染情况。手术间用后应严格终末消毒。医务人员应按照标准预防原则,配备必备的防护用品，根据预期的暴露选用防护用品。手术后废弃物品须置双层黄色医疗废物袋中，封闭运送。手术室环境卫生学的监测每季应对手术间消毒后的空气进行监测，空气细菌菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），每季应进行医护人员外科手消毒效果的抽测，细菌菌落数≤5cfu/cm2。怀疑术后患者感染与手术室环境相关时对物体表面进行监测,细菌菌落数≤5cfu/cm2。手术后的废弃物严格按照有关规定，做好分类收集、登记交接工作。消毒供应室的基本要求门诊机构使用后的可重复使用的手术器械、器具、用品由本机构消毒供应室集中清洗灭菌，如本机构未设置消毒供应室的应委托通过市卫生局达标验收的医疗机构医院消毒供应中心进行清洗消毒和灭菌。消毒间的清洗区与检查包装及灭菌区应分室设置，防止洁污交叉.消毒室根据工作量合理配备清洗、消毒设施与设备。去污区:手工清洗水槽3-4个，应满足洁污清洗分开的需要,超声清洗机、酶洗液、相应清洗用品，如刷子、纱布、棉棒等。检查包装区：、应配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜。如使用纸塑包装袋，还需配备医用热封机及热封密合性能检测试纸.灭菌区：压力蒸汽灭菌器及灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水.清洗用具、清洗池等应每日清洁与消毒。人员防护措施。去污区：戴圆帽、口罩、手套、防水围裙、面罩;包装检查及灭菌区：戴圆帽,穿清洁工作服,做好手卫生.其他耗材：清洗剂：多酶洗液.消毒剂：适用于诊疗器械的消毒剂，并合法有效.润滑剂：专用水溶性润滑剂。除锈剂：专门用于医疗器械锈迹去除。清洗消毒及灭菌操作程序器械清洗消毒及灭菌工作包括回收、清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、消毒或者灭菌、贮存、发放等工作程序。回收用后的器械宜水或酶洗液保湿存放，带电源的应初步去污后存放于干燥回收容器.回收容器每次用后清洗消毒备用。清洗,非电源器械可选择机械清洗方法，带电源器械，精密复杂器械宜选择手工清洗.手工清洗（1）冲洗：用后的器械、器具及用品在流动水下冲去器械表面的污染物.（2)洗涤：冲洗后的器械,用酶清洗剂浸泡后刷洗、擦洗。对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。（3）漂洗：洗涤后的器械，在流动水下充分刷洗冲净酶洗液。（4）终末漂洗：漂洗后,用软水、纯化水或蒸馏水冲洗.（5）将清洗后的器械放入网筐中准备消毒。（6)注意事项：=1\＊GB3\＊MERGEFORMAT①清洗的水温为20～40℃.器械刷洗时，一定要在酶洗液水面下操作,避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染.=2\＊GB3\＊MERGEFORMAT②不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品,避免器械磨损。超声清洗器操作程序（1）流动水下冲去器械表面的污染物后→放入加酶的清洗器内，水温≤45℃，浸没器械，管腔内注满水→加盖→选择超声频率及时间,操作程序结束后→取出流动水进行漂洗.（2）配备器械专用网篮。消毒清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可煮沸消毒或用75%乙醇或其它消毒药械进行消毒.干燥消毒后的器械、器具和物品应进行干燥处理，宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70℃~90℃；塑胶类干燥温度65℃～75℃.无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械,应使用压力气枪或95％乙醇进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。检查与保养干燥后的器械、器具和物品应采用目测或使用带光源放大镜对每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。清洗质量不合格的，应重新处理;有锈迹,应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重,应及时维修或报废。应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的润滑剂.包装根据器械包名称配备器械、包装、封包、注明标识等步骤。器械和敷料应分室包装.盘、碗应单独包装,止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣;有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用吸湿布、纱块隔开;高度危险性物品的包内中心位置放置化学指示卡。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装.纺织品包装材料,应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。包装应严密，松紧适度；不应使用绷带、线绳封包.宜使用灭菌专用胶带封包。用医用热封机封口.采用密封式包装方法其密封宽度应大于6mm，包装两端应留至少2。5cm.医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和密合完好性。包外粘贴3M指示胶带注明物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期及操作人签名或代码，应具有可追溯性.灭菌应首选预真空压力蒸汽灭菌器进行灭菌,压力蒸汽灭菌不应用于凡士林等油剂和粉剂的灭菌.使用压力蒸汽灭菌器的人员应掌握操作流程.每天运行前做好安全检查。装卸时不能堆放。每包之间应有间隙，有利于蒸汽穿透。应观察并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行情况.应检查化学指示物变色、标识等,符合标准后发放或储存。湿包、破损、灭菌包掉落地上或误放不洁处,应视为被污染，需重新处理。若采用快速卡式压力蒸汽灭菌方法可不包括干燥程序，可不封装裸露灭菌，运输时避免污染，灭菌用品应尽快使用，不储存，无有效期.快速卡式压力蒸汽灭菌器不可作为常规灭菌方法使用。储存、发放灭菌物品应存放于无菌物品存放区（柜),分类放置.已灭菌物品不得与未灭菌物品混放.一次性使用无菌物品应去除外包装后,进入无菌物品存放区（柜）.灭菌物品存放架（柜)必须离地20cm—25cm，离墙5cm—10cm,距天花板50cm。接触灭菌物品前应洗手或卫生手消毒。灭菌物品的有效期使用棉布类包装的灭菌包,在相对湿度＜70％，温度＜24℃有效期14天;未达到环境标准时，有效期宜为7天；使用纸袋包装的灭菌包，有效期为1个月;使用一次性医用皱纹纸、纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月.发放应遵循先进先出的原则。发放时应保证包装完好，如发现湿包、包装破损等应视为污染不得发放，需重新清洗灭菌。清洗消毒及灭菌质量监测清洗质量的监测日常监测：在包装时进行，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期监测：每月至少抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量。检查的内容同日常监测,并记录监测结果.压力蒸汽灭菌器的监测压力蒸汽灭菌器灭菌的工艺、化学、生物监测应符合《医院消毒供应中心——第3部分：监测标准》要求。监测内容及方法见附件《小型压力蒸汽灭菌器的物理化学监测记录表》.记录应具有可追溯性,清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。灭菌物品召回制度应建立持续质量改进制度及措施,发现问题及时处理.物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求.包外化学监测不合格的物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符