肺结节病诊断标准

肺结节病诊断标准结节病结节病是一种病因未明的全身性肉芽肿疾病，通常累及多个系统或器官，临床以呼吸系统受累最为常见，常表现为双侧肺门淋巴结肿大和肺内浸润。多数结节病患者预后较好，甚至可自行缓解，少数严重者可出现后遗症甚至危及生命。肺结节病的临床表现结节病有多种临床表现，但多数患者都会出现呼吸道受累。肺结节病的典型症状是咳嗽（69%）、呼吸困难（29%）和胸痛（23%）。但30%-60%的结节病患者没有肺部症状，其结节病通常在胸片或胸部CT中偶然发现。肺结节病的病理特征典型的肺结节病肉芽肿表现为致密非干酪性肉芽肿团块，内部由类上皮细胞和多核巨细胞构成，外缘围绕T淋巴细胞，是结节病确诊的重要依据。肺结节病肉芽肿常见于支气管黏膜下，沿气管血管束、淋巴管内沿小叶间隔和脏层胸膜分布。肺结节病肉芽肿可有局灶性坏死性改变，一般不出现广泛分布。肺结节病的检查与诊断常用诊断方法包括：血清学检查：活动期结节病可出现外周血淋巴细胞计数减少，约1/3的患者可出现轻度贫血及全血细胞减少。C反应蛋白在少数病例可增高；约有2%-10%合并高钙血症及高尿钙症。肺功能检查：多数患者肺功能正常，也可呈限制性或阻塞性通气功能障碍，病变严重时可以有弥散功能受损。胸片：胸部X线诊断表现为对称性肺门淋巴结肿大及肺实质浸润性病变。并以此将结节病分为五期（表1），该分期系统在结节病进展及预后评估起重要作用。CT及HRCT：HRCT比胸片更敏感准确地评估异常。典型表现包括：双侧肺门和（或）纵膈淋巴结肿大，支气管血管束周围、胸膜下和（或）小叶间分布的实性结节，肺内网状结节影，中上肺野分布为主的肺实变渗出影。部分非典型表现包括：单侧肺门、孤立性前或后纵膈、心缘旁淋巴结肿大，孤立性空洞影，单纯磨玻璃结影，马赛克征，胸膜病变，合并肺曲霉球，大结节，星云征等。支气管镜黏膜活检：有时可见支气管黏膜水肿或网状血管增生，黏膜小结节，呈白色或黄白色。阳性率取决于黏膜是否受累，总体阳性率在39%-69%。经纤支镜肺活检：TBLB是目前确诊较为简便安全的活检方法。文献报告对II期及III期患者有诊断价值，对X线胸片阴性而仅有肺门淋巴结肿大的I期患者也能获阳性结果。经支气管镜淋巴结针吸：肿大的肺门和纵膈淋巴结，可通过针吸技术取少许组织或细胞检查，总体阳性率在60%左右。近年来随EBUS-TBNA的应用，阳性率可达95%以上。支气管肺泡灌洗：对BALF作细胞成分和T淋巴细胞亚群的分析，对结节病局部免疫过程和判定活动性病变有重要意义。一般认为，淋巴细胞数＞20%，对活动期结节病有诊断价值，敏感性69.1%，特异性56.3%；CD4/CD8＞5，可证实结节病诊断，CD4/CD8＞3.6-5，结节病可能性大。其他：包括血管紧张素转换酶（ACE）检测、结核菌素试验、纵膈镜检查等。肺结节病的鉴别诊断以咳嗽、呼吸困难和胸痛为表现，胸片显示结节病的患者的鉴别诊断包括以下几种疾病。①感染性疾病：如结核病和其他肉芽肿性感染；②淋巴瘤；③常见变异性免疫缺陷相关肉芽肿性淋巴细胞间质性肺病；④类风湿结节；⑤朗格汉斯细胞组织细胞增生症；⑥IgG4相关性疾病；⑦炎症性肠病和原发性胆汁性胆管炎；⑧过敏性肺炎；⑨尘肺病；⑩药物引起的肉芽肿性疾病；铍中毒：异物肉芽肿等。肺结核与肺结节病的鉴别诊断结核病也以上皮样肉芽肿为常见病理学特征，与肺结节病在影像学特征表现均为多样性，且临床表现具有一定的相似性，容易造成误诊和误治；结节病可累及全身多器官，当与结核病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率；应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查。 肺结节病诊断和治疗一、临床表现乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为Löfgren's综合征或急性结节病。二、诊断措施1．胸部影像学：目前的结节病分期还是20世纪60年代提出的根据胸部平片表现进行的Scadding分期：(1)0期双肺正常；(2)Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大；(3)Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影；(4)Ⅲ期：仅有肺内浸润影；(5)Ⅳ期：肺纤维化。2．组织病理学检查：(1)肉芽肿以淋巴管周围分布为主；(2)紧致、分化良好的肉芽肿，肉芽肿的周围可见淋巴细胞、成纤维细胞浸润；(3)除外其他原因引起的肉芽肿。三、治疗推荐肺结节病有一定的自发缓解率，且因影像学分期不同而不同：Ⅰ期肺结节病的自发缓解率为55%~90%，Ⅱ期肺结节病的自发缓解率为40%~70%，Ⅲ期肺结节病的自发缓解率为10%~20%，Ⅳ肺结节病不能自发缓解。无症状的0或Ⅰ期胸内结节病无需系统性糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病，若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常，也不主张系统性激素的治疗。1.系统性激素治疗(1)适应证：①有明显的呼吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等和(或)明显的全身症状，如乏力、发热、体重下降等；②肺功能进行性恶化；③肺内阴影进行性加重；④有肺外重要脏器的受累，如心脏、神经系统、眼部、肝脏等。(2)激素的用法及用量：对于肺结节病，通常起始剂量为泼尼松(或相当剂量的其他激素)0.5mg•kg-1•d-1或20~40mg/d；2~4周后逐渐减量，5~10mg/d维持，总疗程6~24个月。2.免疫抑制剂治疗(1)适应证：激素治疗不能控制疾病进展、激素减量后复发或不能耐受激素治疗。(2)用法用量：一般建议选择甲氨蝶呤，10~15mg/周；若不能耐受可选择硫唑嘌呤、来氟米特及霉酚酸酯等。3.生物制剂如肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)-α拮抗剂对于激素联合免疫抑制剂治疗后仍无效、反复复发、或合并神经系统受累的患者，可以考虑使用英夫利西单抗或阿达木单抗。4.肺移植肺移植是终末期肺结节病可以考虑的唯一有效的治疗方法。移植指征是活动耐力下降(NYHA功能Ⅲ或Ⅳ级)，符合下列任意一条：(1)静息状态下低氧血症；(2)肺动脉高压；(3)右心房压增高，>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。四、随访自发缓解的结节病复