颞下颌关节疾病的诊疗技术（口腔颌面外科学课件）

颞下颌关紊乱病

关节面

髁突

关节盘

关节囊和关节韧带所组成。是全身唯一的联动关节，也是颌面部唯一的关节参与咀嚼、语言、吞咽和表情诸多精细功能。结构上有其独自的特点，如髁突远远小于关节窝，因而颞下颌关节既稳定又灵活。颞下颌关节（TMJ）概述颞下颌关节的位置颅中窝下方外耳道前方颞骨关节窝下颌骨髁突

颞下颌关节的解剖基本结构关节面——关节窝、关节结节和髁突关节囊——纤维层和滑膜层关节腔——上腔和下腔关节盘辅助结构韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带关节盘附着——盘后区颞下颌韧带茎突下颌韧带蝶下颌韧带颞下颌关节局部相关肌

翼外肌咬肌颞肌翼内肌颞下颌关节局部相关肌翼外肌咬肌颞肌翼内肌颞下颌关节的运动转动滑动开闭口运动下颌前伸后退运动侧方运动头面部唯一的可动关节，左右联动开闭口运动颞下颌关节的功能

咀嚼语言吞咽表情功能异常颞下颌关节紊乱病第一节颞下颌关节紊乱病

口腔颌面部常见疾病好发年龄20-30岁青年女性多见发病特点第一节颞下颌关节紊乱病病因心理因素

(牙合)因素代谢因素免疫因素关节负荷过重其他不明确、多因素发病第一节颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病精神因素焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关

TMD是一种心身疾病心理因素影响TMD的发展和治疗第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病咬合创伤的原因

先天发育因素磨耗失牙不良咀嚼习惯龋齿、牙硬组织病错合畸形医源性损伤全身性因素第一节颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病免疫因素局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏第一节颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病关节负荷过重过度负荷关节软骨退行性改变第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病其他因素不正确的正畸治疗创伤职业性劳损及不良姿势关节形态发育异常环境刺激医源性因素第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病临床表现下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛杂音：弹响、破碎音、摩擦音头痛耳部症状颈部症状全身症状第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病诊断病史临床检查

关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT关节镜检查第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病X线诊断X线平片可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病诊断关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病关节CT诊断可观察关节骨质改变第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断肿瘤颞下颌关节炎牙源性感染耳源性疾病颈椎病茎突过长症癔病性牙关紧闭破伤风第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断肿瘤(tumor)关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断牙源性感染冠周炎颌面部间隙感染耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊第一节颞下颌关节紊乱病鉴别诊断癔病性牙关紧闭好发于女青年有癔病史突发开口困难暗示治疗有效破伤风牙关紧闭

外伤史“苦笑”面容

角弓反张第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病治疗原则以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法功能锻炼心理治疗健康教育理疗药物咬合板关节腔注射治疗或灌洗关节镜开放性手术

第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法健康教育重要组成部分

解释疾病的性质纠正不良习惯饮食指导局部湿热敷，注意保暖减轻工作负荷第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法功能锻炼肌训练调整翼外肌训练法开口训练第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法心理治疗

治疗教育心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物药物治疗非甾体类消炎镇痛药肌松弛药调节植物神经功能类抗抑郁、焦虑药第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法物理治疗

频谱仪红外线激光钙离子导入法第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法注射治疗或关节腔灌洗

结构紊乱炎症性疾病骨关节病咀嚼肌紊乱

利多卡因+维生素B12

利多卡因+维生素B12+确炎舒松硬化剂药物第一节颞下颌关节紊乱病治疗方法咬合板

松弛合板稳定性合板再定位合板枢轴合板调位性合板第一节颞下颌关节紊乱病

治疗方法关节镜手术

结构紊乱骨关节病适应证第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

治疗方法开放性手术

结构紊乱骨关节病第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类结构紊乱类炎性疾病类骨关节病类1997年马绪臣、张震康分类第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点1.咀嚼肌紊乱类翼外肌功能亢进翼外肌痉挛咀嚼肌群痉挛肌筋膜痛关节外疾患第一节颞下颌关节紊乱病

咀嚼肌的检查咬肌颞肌翼内肌翼外肌第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

咀嚼肌的检查第一节颞下颌关节紊乱病

翼外肌功能亢进治疗要点调整翼外肌功能翼外肌封闭临床特征

弹响和开口过大

弹响发生在开口末期和闭口初期疼痛少第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

翼外肌痉挛解除肌痉挛局部理疗封闭疗法中药局部热敷治疗要点临床特点疼痛开口受限开口时下颌偏向患侧严重者可出现急性合紊乱第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

咀嚼肌群痉挛临床特征药物治疗——镇静剂、肌松弛剂物理治疗注射治疗——咀嚼肌神经局封

肌痉挛处发硬有压痛开口痛不明显，无弹响严重开口受限治疗要点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

肌筋膜痛

局限性、钝性肌痛扳机点、牵涉痛轻度开口受限临床特征

镇静药物治疗——镇痛剂剂物理治疗注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml治疗要点第一节颞下颌关节紊乱病

2.结构紊乱类可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位关节囊扩张伴关节盘附着松弛关节正常有机结构关系的改变第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

可复性关节盘前移位正常第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点可复性关节盘前移位开闭口弹响

开口初期开口型异常疼痛

间歇性锁结健康教育再定位合板关节镜手术临床特征治疗要点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

不可复性关节盘前移位正常第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点不可复性关节盘前移位无弹响（有弹响史）开口受限疼痛注射治疗——关节腔扩张，

粘弹补充疗法枢轴合板关节镜手术开放性手术临床特征治疗要点第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点关节囊扩张伴关节盘松弛可由翼外肌功能亢进开口度过大半脱位，复发性关节脱位注射治疗——关节腔缩小

硬化剂

鱼肝油酸钠

临床特征治疗要点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点关节囊炎

运动性疼痛下颌运动受限3.炎性疾病类临床特征药物治疗物理治疗注射治疗治疗要点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点4.骨关节病关节软骨和软骨下骨的退行性变年龄创伤感染继发于结构紊乱先天性髁突发育异常原因第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点骨关节病全景片MRICT关节镜第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点骨关节病关节区疼痛下颌运动受限摩擦音临床特点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点骨关节病健康教育药物治疗

——NSAIDs（非甾体类消炎药）

、

促进软骨修复的药物物理治疗关节腔注射关节镜手术开放性手术治疗要点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

关节面修整术粘连松解术关节面钻孔术骨关节病关节镜手术第一节颞下颌关节紊乱病

关节面修整术髁突高位切除关节盘摘除+重建骨关节病开放性手术第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点4.骨关节病类关节盘穿孔、破裂骨关节病关节盘穿孔伴骨关节病第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂

长期的关节盘移位创伤骨关节病发病原因

破碎音

关节区疼痛下颌运动受限临床特征第一节颞下颌关节紊乱病

关节盘穿孔第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂药物治疗物理治疗关节腔注射关节镜手术开放性手术治疗要点第十章颞下颌关节疾病第一节颞下颌关节紊乱病

临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂关节盘复位缝合术关节盘切除术关节盘修补术关节盘摘除+自体组织瓣移植关节镜手术开放性手术

颞下颌关脱位第二节颞下颌关节脱位

第二节颞下颌关节脱位颞下颌关节结构

。第二节颞下颌关节脱位定义

颞下颌关节脱位是指髁突超过正常运动范围，滑出关节外，并且不能自行恢复原位者称颞下颌关节脱位。第二节颞下颌关节脱位髁突滑出关节窝超越了正常限度不能自行复位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

临床上以急性和复发性前脱位最为常见颞下颌关节脱位分类部位单侧脱位双侧脱位性质急性复发性陈旧性髁突脱出方向前方后方侧方第二节颞下颌关节脱位

急性前脱位病因

颞下颌关节紊乱病

咀嚼肌紊乱

关节结构紊乱

关节解剖异常

关节结节过高

关节结节前斜面过陡

外力作用

关节部颏部

医源性因素

全麻插管第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

正常关节运动第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

关节脱位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

急性前脱位临床表现双侧脱位单侧脱位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

开口状不能闭口垂涎欲滴语音、咀嚼、吞咽障碍前牙开合、反合后牙早接触脸型变长双侧脱位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

耳屏前凹陷X-ray双侧脱位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

单侧脱位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

脸型变长颏中线偏健侧耳屏前凹陷下颌中线偏健侧合关系紊乱单侧脱位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

鉴别诊断下颌骨髁颈骨折外伤史临床症状髁颈压痛皮下血肿单侧骨折下牙中线偏患侧双侧骨折前牙开合X线检查可确诊第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

囊内（移位，脱位）颈部（移位，脱位）第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

治疗原则及时复位

手法复位: 口内复位口外复位固定限制下颌运动2~3周第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

手法复位1：患者体位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

手法复位2：医生体位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

口内法复位1第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

口内法复位2第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

口内复位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

1432口内法复位3第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

复位前复位后第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

口外手法复位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

术后限制下颌活动2~3周第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

习惯性脱位复发性脱位病因急性脱位未正确治疗长期翼外肌功能亢进关节结构松弛老、弱、病患第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

硬化疗法

注射疗法--5%鱼肝油酸钠

50%葡萄糖关节上腔滑膜下注射--关节镜手术治疗复发性脱位的治疗第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

关节结节增高术关节结节“骨折”术（DautreyProcedure）第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

关节镜手术限制髁突运动翼外肌切断术去除解剖性阻挡因子关节结节骨折(Dautrey)关节结节凿平术关节结节增高术(植骨或钛板)复发性脱位硬化疗法缝合牵引复位第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

陈旧性脱位

急性脱位数周未复位关节周围软组织增生咀嚼肌痉挛病因治疗手术复位下颌制动第十章颞下颌关节疾病第二节颞下颌关节脱位

思考题简述颞下颌关节脱位的定义和分类试述急性前脱位的病因、临床表现和治疗方法请谈谈口内法关节复位的操作注意点

颞下颌关强直

定义

因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口第三节颞下颌关节强直第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

关节内强直

关节外强直

混合性强直分类真性关节强直纤维性强直+骨性强直

假性关节强直

颌间挛缩

关节内强直+关节外强直第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

病因学损伤

儿童期下颌骨损伤(颏部外伤)

颌面部开放性骨折,火器伤,III度烧伤--遗留疤痕炎症

化脓性炎症局部--化脓性中耳炎,颌骨骨髓炎

全身--脓毒血症,败血症自身免疫性疾病

类风湿性关节炎医源性因素

外科手术产钳损伤,髁突骨折开放性手术后,口周创面处理不当

放射治疗鼻咽部,颞下窝肿瘤产钳伤

病理学

关节内强直

关节囊内粘连关节窝、关节结节、髁突表面软骨破坏纤维组织替代、侵入骨髓腔伴关节周围结缔组织增生纤维性强直骨化关节窝、关节结节、髁突骨性愈着伴骨质增生骨性强直关节外强直

上下颌间组织坏死脱落结缔组织增生、挛缩瘢痕形成瘢痕内不同程度骨化

诊断

关节内强直

症状与体征

影像学表现关节外强直

症状与体征

影像学表现

第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

开口困难面下部发育障碍畸形合关系错乱髁突活动减弱或消失关节内强直临床表现

开口困难病程较长进行性发展纤维性强直----较小的张口度骨性强直----完全不能张口进食困难营养不良第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

面下部发育障碍畸形儿童多见单侧强直--面容两侧不对称，颏部偏患侧

患侧面部丰满，健侧面部狭长、扁平

双侧强直--下颌内缩、后缩小颌畸形面容

（鸟嘴畸形）

阻塞性睡眠呼吸暂停综

单侧关节内强直面容两侧不对称颏部偏患侧患侧面部丰满健侧面部狭长、扁平

单侧关节内强直病例第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

双侧关节内强直第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

咬合关系错乱牙弓小而窄

下颌磨牙舌倾

下颌牙颊尖咬于上颌牙舌尖

下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

髁状突活动较弱或消失外耳道扪诊开闭口及侧方运动

纤维性强直---小动度

骨性强直---无动度

关节侧位片/全景片关节内强直的影像学表现纤维性强直---正常关节间隙模糊，关节窝及髁状突

骨密度不规则破坏骨性强直---关节间隙消失，髁突和关节窝融合成较

大的致密团块，呈骨球状混合性强直---致密的骨性团块波及乙状切迹，使正

常喙突、颧弓、乙状切迹影像消失

关节侧位片关节内强直--影像学表现I型

正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏（纤维性强直）第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

全景片关节内强直--影像学表现II型

关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状（骨性强直）第十章颞下颌关节疾病第三节颞下颌关节强直

全景片关节内强直--影像学表现III

型

致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失（骨性强