医学教材 成人慢性气道炎症性疾病急症记急诊专家共识

成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识急诊科2021年4月一、制订背景二、慢性气道炎症性疾病急症的定义及诊断三、慢性气道炎症性疾病急症的急诊评估和治疗四、慢性气道炎症性疾病急症的预防和康复

中国支气管炎哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者日趋增多2007年，钟南山院士牵头对我国7个地区20245名成年人的调查结果显示，40岁及以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%2018年，王辰院士牵头的“中国成人肺部健康研究”调查结果显示，我国20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上人群患病率高达13.7%，估算我国COPD患者数近1亿支气管哮喘约4570万，发病率4.2%1、中国支气管哮喘防治指南（2020版）2、慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）一、制订背景一、制订背景

慢性气道炎症疾病常因急性加重反复就诊于急诊科一、制订背景一、制订背景一、制订背景二、慢性气道炎症性疾病急症的定义及诊断三、慢性气道炎症性疾病急症的急诊评估和治疗四、慢性气道炎症性疾病急症的预防和康复

慢性气道炎症性疾病急症的临床表现相似，但急症的诊断并不相同1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识二、慢性气道炎症性疾病急症的定义和诊断支气管哮喘诊断依据：既往有或无支气管哮喘病史存在与症状有关的接触变应原、理化刺激或上呼吸道感染等，部分哮喘急症患者也可能无显著诱因主要的早期表现为咳嗽、胸闷及气促，夜间及晨间多发可闻及呼气相弥漫性哮鸣音，严重者可能出现“寂静肺”以呼气流量降低为特征的肺功能恶化应用平喘药物治疗后缓解或自行缓解既往有COPD病史通常存在细菌、病毒感染及空气污染等加重因素主要表现为气道腺体高分泌，咳嗽、胸闷、低氧血症、呼吸困难等气道症状，发热、乏力等感染症状临床和实验室检查没有发现其他可以解释的特异性疾病（如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等AECOPD是一种临床除外性诊断：一、制订背景二、慢性气道炎症性疾病急症的定义及诊断三、慢性气道炎症性疾病急症的急诊评估和治疗四、慢性气道炎症性疾病急症的预防和康复1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗初始评估初始治疗进一步评估进一步治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗

目标是识别危重症患者，纠正危及生命的低氧血症，并制定初始诊疗方案。初始评估1、病史评估2、客观评估3、动脉血气分析4、严重程度分级1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗初始治疗12345氧气治疗雾化吸入治疗其他药物治疗无创通气有创通气1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---氧气治疗氧气治疗以纠正危及生命的低氧血症为初始目的，最初的给氧方式和给氧浓度以ＳｐＯ２为导向，随后根据动脉血气分析和疾病类型调整给氧方案以达目标ＳｐＯ２。支气管哮喘急症患者的目标ＳｐＯ２为９３％～９５％。有二氧化碳潴留风险的ＡＥＣＯＰＤ患者的目标ＳｐＯ２为８８％～９３％无二氧化碳潴留风险的ＡＥＣＯＰＤ患者的目标ＳｐＯ２为９４％～９８％。1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---氧气治疗不推荐使用普通面罩及储氧面罩，可考虑使用使用高流量装置经鼻高流量湿化氧疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---氧气治疗无意识障碍的急性低氧血症合并高碳酸血症的患者，可在密切监测下尝试ＨＦＮＣ治疗１ｈ，若出现病情加重，立即更换无创呼吸机或气管插管治疗。1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---雾化吸入雾化吸入治疗具有操作简便、起效快、疗效确切、无创伤、安全性好等优点。雾化吸入药物短效β2受体激动剂（SASA）抗胆碱能药物(SAMA)支气管扩张剂最强的气道局部抗炎药物吸入用糖皮质激素通常与支气管扩张剂、吸入用糖皮质激素联合应用黏液溶解剂复合制剂通常作为缓解期维持用药复合制剂：1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---雾化吸入雾化吸入治疗具有操作简便、起效快、疗效确切、无创伤、安全性好等优点。雾化吸入药物短效β2受体激动剂（SASA）抗胆碱能药物(SAMA)支气管扩张剂最强的气道局部抗炎药物吸入用糖皮质激素通常与支气管扩张剂、吸入用糖皮质激素联合应用黏液溶解剂复合制剂通常作为缓解期维持用药复合制剂：1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---其他药物治疗03其他药物治疗04肾上腺素0102呼吸兴奋剂糖皮质激素茶碱类药物不常规推荐用于支气管哮喘的治疗，但对于速发型过敏反应和血管性水肿导致的哮喘急症要及时应用。支气管哮喘急症且近24h内未用过茶碱类药物者。AECOPD患者在使用β２受体激动剂和抗胆碱能药物治疗12~24h后病情改善不理想者不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不适合使用机械通气时，可使用呼吸兴奋剂1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---其他药物治疗糖皮质激素：在中重度AECOPD的治疗中，口服糖皮质激素或静脉全身应用糖皮质激素可改善肺功能和氧合状态，降低早期反复和治疗失败的风险。SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生的支气管哮喘急症的轻中度患者，可口服糖皮质激素治疗。对于危重度的支气管哮喘急症患者应静脉使用糖皮质激素治疗。1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---其他药物治疗糖皮质激素：一、口服给药的起效时间、疗效与静脉给药相近。轻中度支气管哮喘急症的患者可以口服泼尼松0.5~1.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素5~7d。AECOPD的患者考虑使用泼尼松30~40mg/d，疗程5~14d。二、严重的急症发作患者或不宜口服给药的患者应及时经静脉注射或滴注糖皮质激素。中重度支气管哮喘患者可以静脉使用甲泼尼龙４０～８０ｍｇ／ｄ或等效剂量的其他全身激素。1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---无创通气一、满足下列情况之一的患者要考虑NIV：呼吸性酸中毒，动脉血ｐＨ≤7.35和（或）PaCO2＞45mmHg严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症。二、参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力从2~4cmH2O开始，逐渐上调压力水平；吸气相压力从4~8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调（一般不超过25~30cmH2O）。使用无创通气治疗后应评估患者氧合状态和酸碱平衡，直到稳定内环境。AECOPD推荐使用无创通气，支气管哮喘急症患者不推荐使用无创通气治疗。1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---有创通气使用NIV通气的AECOPD患者出现以下情况时要及早插管改用有创通气：ＮＩＶ不耐受或ＮＩＶ治疗失败；呼吸心跳骤停；大量气道分泌物或误吸；需要镇静镇痛治疗；积极治疗后仍出现血流动力学紊乱1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---有创通气运用指征：重度低氧血症和（或）CO2潴留；呼吸性酸中毒时，动脉血ｐＨ＜７．２０～７．２５或伴发严重代谢性酸中毒；意识障碍呼吸肌疲劳自主呼吸微弱。重度支气管哮喘急症或意识障碍的患者宜选用气管插管的途径进行有创通气。对于选择性拔除气管插管的呼吸衰竭患者，在拔管后48h内进行早期NIV序贯治疗，可降低呼吸衰竭风险，降低再次插管风险1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---进一步评估慢性气道炎症性疾病急症患者无生命危险的情况下应当尽早完成进一步评估初始治疗效果的评估血常规及感染指标检查血液生化检查心电图、心肌酶学超声心动图检查胸部影像学检查肺功能检查症状评估血气分析环境的筛查病原学检测过敏原检测全面评估诱因和危险因素的筛查1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---进一步治疗进一步治疗是初始治疗的延续，是在进一步评估后对初始治疗方案的补充和完善其他药物治疗支持治疗抗菌治疗抗病毒治疗黏液高分泌管理营养支持痰液引流1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---进一步治疗抗菌治疗支气管哮喘急症轻度通常不必给予重度或危重的可考虑给予抗生素治疗。AECOPD痰液变脓和痰量增加痰液变脓和呼吸困难使用有创或无创机械通气抗病毒治疗不常规使用黏液高分泌管理黏液调节剂黏液溶解剂黏液动力药物1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---进一步治疗1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---治疗场所的选择支气管哮喘居家治疗急诊留观住院治疗重症监护室经急诊处理后，如果病情好转、状态稳定经急诊初始足量支气管扩张剂和糖皮质激素治疗后，患者的临床症状和肺功能无改善，应急诊留观患者存在高危风险，持续呼吸困难不缓解，ＳａＯ２无改善患者存在高危风险，持续呼吸困难不解，ＳａＯ２无改善1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---治疗场所的选择AECOPD急诊留观和普通病房住院的指征：

①高龄；

②诊断不明确

③初始药物治疗失败；

④症状显著加剧，静息状况下出现呼吸困难；

⑤出现新的体征或原有体征加重；⑥严重的合并症和并发症；⑦院外治疗无效或医疗条件差。1、成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识三、慢性气道炎症性疾病急诊的急诊评估和治疗---治疗场所的选择AECOPD收住ICU的指征：①严重呼吸困难且对初始治疗反应差；②意识障碍或意识障碍加重；③经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，伴或不伴呼吸性酸中毒（ｐＨ＜7.25）；④需要有创机械通气；⑤血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物治疗。一、制订背景二、慢性气道炎症性疾病急症的定义及诊断三、慢性气道炎症性疾病急症的急诊评估和治疗四、慢性气道炎症性疾病急