医疗手术协议样本(2024修订版)版

医疗手术协议样本(2024修订版)版A版本合同目录一览1.手术安排与日期1.1手术类型1.2手术日期和时间1.3手术地点2.患者信息2.1患者全名2.2患者年龄2.3患者性别2.4患者身份证号码2.5患者病历编号3.手术风险与同意3.1手术风险说明3.2患者或法定代理人同意3.3同意书签字4.手术过程与方法4.1手术步骤4.2使用的医疗设备4.3预计手术时间5.术后恢复与护理5.1术后恢复计划5.2术后护理指南5.3术后复查安排6.医疗费用与支付6.1手术费用6.2材料费用6.3额外费用6.4支付方式7.保险事宜7.1保险覆盖情况7.2保险理赔程序7.3自费部分说明8.责任与豁免8.1医疗机构责任8.2医生责任8.3患者责任8.4豁免条款9.违约责任9.1违约行为9.2违约责任承担9.3违约赔偿金额10.争议解决方式10.1争议解决途径10.2争议解决时效11.合同的生效与终止11.1合同生效条件11.2合同终止条件12.隐私保护与信息保密12.1患者隐私保护12.2信息安全保密13.法律适用与管辖13.1合同适用法律13.2争议管辖法院14.其他条款14.1通知与送达14.2合同修改与补充14.3合同解除14.4继承与转让14.5附件说明第一部分：合同如下：第一条手术安排与日期1.1手术类型1.2手术日期和时间甲方应于____年__月__日__时__分，开始进行手术。1.3手术地点手术将在甲方位于_______的手术室进行。第二条患者信息2.1患者全名患者的全名为：____________。2.2患者年龄患者的年龄为：____岁。2.3患者性别患者的性别为：_______。2.4患者身份证号码患者的身份证号码为：__________。2.5患者病历编号患者的病历编号为：__________。第三条手术风险与同意3.1手术风险说明甲方应向乙方详细说明手术的风险，包括但不限于：__________。3.2患者或法定代理人同意乙方或其法定代理人对甲方的手术方案和风险说明表示理解和同意。3.3同意书签字乙方或其法定代理人在同意书上签字，日期为：____年__月__日。第四条手术过程与方法4.1手术步骤4.2使用的医疗设备4.3预计手术时间甲方预计手术时间为：____小时。第五条术后恢复与护理5.1术后恢复计划甲方将为乙方制定术后恢复计划，包括：__________。5.2术后护理指南甲方应向乙方提供术后护理指南，包括：__________。5.3术后复查安排甲方安排乙方在手术后的第____天进行复查。第六条医疗费用与支付6.1手术费用甲方向乙方收取的手术费用为：人民币____元。6.2材料费用甲方向乙方收取的材料费用为：人民币____元。6.3额外费用甲方向乙方收取的额外费用为：人民币____元。6.4支付方式第八条保险事宜8.1保险覆盖情况乙方已购买医疗保险，保险范围包括本次手术。8.2保险理赔程序乙方在发生保险事故时，应按照保险公司规定的程序进行理赔。8.3自费部分说明乙方应承担的手术自费部分为：人民币____元。第九条责任与豁免9.1医疗机构责任甲方在履行合同过程中，如发生过错，应承担相应的法律责任。9.2医生责任甲方医务人员在手术过程中，如因过错导致乙方受损，甲方应承担相应责任。9.3患者责任乙方应如实向甲方提供病情和个人信息，如因虚假信息导致甲方损失，乙方应承担相应责任。9.4豁免条款甲方不承担因不可抗力等因素导致的手术延误或失败的法律责任。第十条违约责任10.1违约行为甲方如违反合同约定，导致乙方权益受损，应承担违约责任。10.2违约责任承担甲方应赔偿乙方因此造成的损失，包括但不限于：__________。10.3违约赔偿金额甲方应支付的违约赔偿金额为：人民币____元。第十一条争议解决方式11.1争议解决途径双方发生争议时，应通过友好协商解决；协商不成时，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。11.2争议解决时效双方应在本合同签订之日起____年内解决争议。第十二条合同的生效与终止12.1合同生效条件本合同自双方签字或盖章之日起生效。12.2合同终止条件第十三条隐私保护与信息保密13.1患者隐私保护甲方应对乙方的病情、个人信息等保密，不得泄露给第三方。13.2信息安全保密甲方应确保乙方的病历、保险信息等数据安全，防止泄露。第十四条其他条款14.1通知与送达甲方应以书面形式向乙方送达与本合同有关的通知、文件等，送达地址为：__________。14.2合同修改与补充本合同的修改和补充应由双方共同协商达成一致，并以书面形式签订。14.3合同解除14.4继承与转让本合同的权利和义务可以依法继承和转让。14.5附件说明本合同附件包括：__________。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：手术同意书附件二：手术风险说明书附件三：术后恢复计划附件四：术后护理指南附件五：医疗费用明细表附件六：保险单据附件七：手术记录附件八：术后复查报告附件一：手术同意书详细要求：手术同意书应由患者或其法定代理人签字，并注明签字日期。说明：手术同意书是患者或其法定代理人同意进行手术的书面文件，需在手术前由甲方提供，乙方签字确认。附件二：手术风险说明书详细要求：手术风险说明书应详细列出手术可能产生的风险和后果，并由患者或其法定代理人签字确认。说明：手术风险说明书是为了让乙方了解手术可能带来的风险，以便做出知情同意。附件三：术后恢复计划详细要求：术后恢复计划应包括恢复期的饮食、活动、药物使用等内容，并由甲方提供。说明：术后恢复计划是为了指导乙方在手术后的恢复期间如何进行自我管理。附件四：术后护理指南详细要求：术后护理指南应包括护理要点、注意事项等内容，并由甲方提供。说明：术后护理指南是为了帮助乙方或其家属了解如何对患者进行术后护理。附件五：医疗费用明细表详细要求：医疗费用明细表应详细列出各项费用名称和金额，并由甲方提供。说明：医疗费用明细表是为了让乙方清楚了解手术相关的各项费用。附件六：保险单据详细要求：保险单据应包括保险合同、保单副本等，并由乙方提供。说明：保险单据是为了确认乙方的保险覆盖情况，以便在发生保险事故时进行理赔。附件七：手术记录详细要求：手术记录应详细记录手术过程、使用的医疗设备等信息，并由甲方提供。说明：手术记录是为了记录手术过程和结果，以备后续查询和复查。附件八：术后复查报告详细要求：术后复查报告应包括复查结果、医生的评价等内容，并由甲方提供。说明：术后复查报告是为了确认患者的恢复情况，以便调整后续的恢复计划。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1.甲方未按合同约定时间开始手术。2.甲方未按合同约定完成手术。3.甲方未按合同约定提供术后恢复计划和护理指南。4.甲方未按合同约定保密乙方信息。5.乙方未按合同约定支付医疗费用。6.乙方未按合同约定进行术后复查。违约责任认定：1.甲方违约行为导致乙方损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约行为导致甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.违约行为的赔偿金额根据具体损失情况和合同约定确定。示例说明：如果甲方未按合同约定时间开始手术，导致乙方产生额外费用，甲方应承担这些额外费用的赔偿责任。说明三：法律名词及解释：1.医疗机构：指具有医疗机构执业许可证的医院、诊所等。2.医生：指具有医生执业资格的专业人员。3.患者：指接受医疗服务的一方。4.法定代理人：指患者的监护人、代理人等。5.手术：指通