国网变电站工程建设监理典型表式

国家电网公司变电站工程建设

监理工作表式

（2007版）

国家电网公司基建部

二oo七年一月

编制与运用说明

1、《国家电网公司变电站工程建设监理工作表式（2007版）》其内容

涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319—2000）》的全部表式，并依据公司

现行质量管理制度以及变电站工程特点，增加了部分表式。

2、本表式适用公司系统110kV及以上变电站工程项目，每个工程项

目可依据工程特点，选用其中的表式。llOkV以下项目可参照执行。

3、本监理工作表式共分三大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B

类表（监理单位用表）、C（设计承包单位用表）。其中：A类表14子类46

种,B类表20种，C类表6种。

A类表子类运用说明如下：

A1：有关工程开工的报审

A2：有关工程施工策划文件的报审

A3：有关工程分包、外委单位资格的报审

A4：有关工程施工质量、试验、调试结果等的报验申请

A5：有关工程款支付的报审

A6：有关监理通知的回复

A7：有关工程进度的报审

A8：有关费用索赔的申请

A9：有关工程材料/构配件/设备的报审

A10：有关工程竣工初检的申请

All：有关工程转序的交接验收申请

A12：有关工程变更、设计变更的报审

A13：有关工程质量事故的报审

A14：有关工作联系的表式

4、监理工作表式表号、编号填写格式要求：

1）表号由三部分组成：

XXX（工程类型代号）一工2<2<（子类代号）—xx（流水号）

DJB（变电站）子类编号

A、B、C

最终的流水号只在A类表中运用。

已确定的表式，按规定的表号，不得变更。在运用过程中须要增加表

式时，假如在同一子类中增加，则子类代号不变，流水号往上增加；假如

增加子类，则子类代号中的编号往上增加，流水号重编。

2）表式编号分两部分填写：

XXX（单位代号）—XXX（流水号）

单位编号（按进场依次）

拼音字母（T、D、SL、SY、JL、SJL）

拼音字母为单位性质的缩写，如：

T：土建（包括场平、桩基等）施工单位；

D：电气安装施工单位；

SJ：设计单位；

SY：试验单位；

JL：监理单位。

单位编号用来区分多个司性质单位（如只有一个单位，则单位编号不

填写），依据进入现场时间的早晚依次填写，如场平单位为第一个进场的

土建单位，编为T01,主体单位为其次个进场的土建单位，编为T02。

流水号用来区分同一种监理表式，统一用三位数字填写，按形成的先

后依次编号，第一份为001,其次份为002,……o

5、表式内容填写总运用说明：

1)工程名称：以施工图设计文件名为准。

2)项目部(施工、监理单位)名称以项目部公章为准。按填写、运

用说明要求盖公司章外，全部须要盖公章的，一律盖项目部的章。

3)承包单位填写内容部分采纳打印方式，项目监理部审查看法、建

设管理单位审查看法采纳手写方式。

4)全部姓名、日期的签署采纳手写方式。

5)项目监理部审查看法假如在栏内写不下，可附页，并注明“具体

看法附后”字样。附页内容采纳打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖

项目监理部章。

6、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数依据各参建单位留存

和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保

管。

7、本表式由国家电网公司基建部组织编写，国网建设有限公司、山东

诚信工程建设监理有限公司、中国超高压输变电建设公司、湖南省电力建

设监理询问有限责任公司参与修订工作。

参与修订人员：黄端秀李琼王跃元王玉明

主要审查人员：徐志军王海龙杨栗王菊吟邵志范陈秀

王德华张志才陈群钱联徐乔鲁范敏华

陈飞林立波

变电站工程监理工作表式

A类表（施工承包单位用表）

1.DJB-A1-01工程开工报审表

2.DJB-A1-02单位工程开工报审表

3.DJB-A1-03工程复工申请表

4.DJB-A2-01项目管理实施规划报审表

5.DJB-A2-02管理体系报审表

6.DJB-A2-03平安文明施工二次策划报审表

7.DJB-A2-04工程施工创优实施细则报审表

8.DJB-A2-05应急预案报审表

9.DJB-A2-06一般施工（调试）方案报审表

10.DJB-A2-07特别施工技术方案（措施）报审表

11.DJB-A3-01分包单位资格报审表

12.DJB-A3-02试验（检测）单位资质报审表

13.DJB-A4-01工程限制网测量报审表

14.DJB-A4-02施工质量验收及评定项目划分报审表

15.DJB-A4-03分项工程质量报验申请单

16.DJB-A4-04分部（子分部）工程质量申请单

17.DJB-A4-05单位（子单位）工程质量报审表

18.DJB-A4-06工程质量中间验收申请表

19.DJB-A4-07试品/试件试验报告报验表

20.DJB-A4-08调试报告报审表

21.DJB-A4-09施工管理人员资质报审表

22.DJB-A4-10主要施工机械/工器具/平安用具报审表

23.DJB-A4-U特别工种/特别作业人员报审表

24.DJB-A4-12主要测量计量器具/试验设备检验报审表

25.DJB-A4-13大中型施工机械进场/出场申报表

26.DJB-A4-14报审表

27.DJB-A5-01工程预付款报审表

28.DJB-A5-02工程进度款报审表

29.DJB-A6-01监理工程师通知回复单

30.DJB-A7-01施工进度支配报审表

31.DJB-A7-02施工进度调整支配报审表

32.DJB-A7-03变更工期报审表

33.DJB-A8-O1费用索赔申请表

34.DJB-A9-01主要材料、构配件及设备供货商资质报审表

35.DJB-A9-02工程材料/构配件/设备进场报审表

36.DJB-A9-03主要设备开箱申请表

37.DJB-A9-04设备缺陷通知毕

38.DJB-A9-05设备缺陷处理报验表

39.DJB-A10-01工程初步竣工验收申请单

40.DJB-A11-01交付中间验收交接表

41.DJB-A12-01工程变更申请单

42.DJB-A12-02设计变更执行报验单

43.DJB-A13-01工程平安/质量事故报告单

44.DJB-A13-02工程平安/质量事故处理方案报审表

45.DJB-A13-03工程平安/质量事故处理结果报验表

46.DJB-A14-01工作联系单

B类表（监理单位用表）

1.DJB-B1监理工程师通知单

2.DJB-B2工程暂停令

3.DJB-B3监理工作联系单

4.DJB-B4工程进度一级网络支配报审表

5.DJB-B5监理文件报审表

6.DJB-B6工程监理费付款报审表

7.DJB-B7工程质量中间验收申请表

8.DJB-B8工程竣工预验收申请表

9.DJB-B9会议纪要

10.DJB-B10监理月报

11.DJB-B11项目监理大事记

12.DJB-B12监理工作日志

13.DJB-B13旁站监理记录表

14.DJB-B14检验批工程质量验收统计表

15.DJB-B15工程验评记录统计报审表

16.DJB-B16工程试验记录汇总表

17.DJB-B17发出文件记录

18.DJB-B18接收文件登记表

19.DJB-B19工程付款申请汇总表

20.DJB-B20设计变更通知单汇总表

C类表（设计承包单位用表）

1.DJB-C1工程项目设计支配报审表

2.DJB-C2施工图交付进度支配报审表

3.DJB-C3工程项目设计图纸报检表

4.DJB-C4-1设计变更通知单报检表

5.DJB-C4-2设计变更通知单报审表

6.DJB-C5设计变更通知单汇总报检表

工程开工报审表

表号：D.IB-A-01

工程名称：编号：

致项目监理部：

我方担当的工程，已完成了开工前的各项打算工作，特

申请于年一月一日开工，请审查。

□项目管理实施规划（施工组织设计）已审批；

□施工图会检已进行；

□各项施工管理制度和相应的作业指导书已制定并审查合格；

□平安文明施工二次策划满意要求；

□施工技术交底已进行；

□施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位：

□物资、材料打算能满意连续施工的须要；

□计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□特别工种作业人员能满意施工须要。

承包单位（章）：

项目经理：________________

日期：

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

建设管理单位审批看法:

建设管理单位（章）：

项目经理：_______________

日期：一

本表一式份，由承包单位填报，建设管埋单位、项目监埋部各一份，承包单位份。

填写、运用说明

1、监理部审查确认后在框内打“J”。

2、项目监理部审查要点：

a）工程各项开工打算是否充分;

b）相关的报审是否已全部完成;

c）是否具备开工条件。

3、本文件必需由总监理工程师签字。

单位工程开工报审表

表号：DJB-AL02

工程名称：编号：

致项目监理部：

我方完成单位工程开工前的各项打算工作，支配于

年—月一日开工，请审批。

□本单位组织的工程施工图会检已进行；

□本单位工程相关的作业指导书已制定并审查合格；

□施工技术交底已进行；

□本单位工程的施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；

□物资、材料打算能满意本单位工程连续施工的须要；

□本单位工程运用的计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□本单位工程的特别工种作业人员能满意施工须要；

□现场具备平安文明施工条件；

□上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理：_________________

日期：

专业监理工程师审查看法：

专业监理工程师：

B期：_______________

总监理工程师审批看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

0期：________________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包单位存份。

填写、运用说明

1.实际运用时，应依据单位工程的特点，对开工条件的内容进行增删。

2、专业监理工程师审查确认后在框内打“J”。

3、专业监理工程师审查要点：

a）该单位工程各项开工打算是否充分；

b）相关的报审是否已全部完成；

c）是否具备开工条件。

工程复工申请表

表号：DJB-AL03

工程名称：编号：

致项目监理部：

第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消退,

具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。

附：整改自查报告

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

建设管理单位审批看法:

建设管理单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。

填写、运用说明

1、承包单位在接到《工程暂停令》后，针对监理部指出的问题，采纳整改措施，整改

完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部。

2、项目监理部审查要点：

a）整改措施是否有效；

b）停工因素是否已全部消退；

c）是否具备复工条件。

3、本文件必需由总监理工程师签字。

项目管理实施规划报审表

表号：D.IB-A2-01

工程名称：500kV隆盛变电站工程编号：

致武汉中超电网建设监理有限公司驻500kV隆盛变电站项目监理部：

我方已依据施工合同的有关规定完成了500kV隆盛变电站

工程施工组织设计的编制，并经我单位主管领导批准，请予以审查。

附：（施工组织设计）

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

项目监理部审查看法:

项目监理部（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：

日期：

建设管理单位审批看法：

建设管理单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

填写、运用说明

1、项目管理实施规划（施工组织设计）应由施工承包单位项目部组织编制，公司级技

术管理部门审核，公司总工批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规

定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。

2、项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度支配是否满意合同工期，是否能

够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上

是否合理，施工工艺是否先进，能否满意施工总进度支配要求，平安文明施工、环

保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程平安文明施工总体策

划，是否与施工总进度支配相适应、是否考虑了施工机具、材料、设备之间在空间

和时间上的协调；资源供应支配是否与施工总进度支配和施工方案相一样等方面进

行审查，提出监理看法。

管理体系报审表

表号：DJR・A2・02

工程名称：石柱电厂220KV送出（忠县石马输变电）工程编号：007

致渝能工程监理询问有限公司忠县石马输变电工程项目监理部：

现报上220KV忠县石马变电站工程组织机构、平安、质量管理体系,请予审查。

附件：1、组织机构、平安、质量管理体系网络图;

2、平安、质量管理制度清单。

3、项目部主要管理人员名单及联系方式

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审查看法:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审批看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

0期：

本表一式四份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存二份。

填写、运用说明

1、本表用于过程限制，不须要移交。

2、施工承包单位有关质量、平安、技术的现场管理制度应报项目监理部审查，假如管

理制度全部包含在《项目管理实施规划》中，则不须要单独报审。

3、专业监理工程师审查要点：

a）该管理体系建立的管理网络是否健全；

b）人员是否到位并具有相应资质；

c）管理制度是否健全，内容是否完整，是否具备可操作性。

平安文明施工二次策划报审表

表号：DJB-A2-03

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上工程平安文明施工二次策划，请审查。

附件：1、平安文明施工二次策划

2、施工平安措施补助费和文明施工措施费运用支配

承包单位（章）：

项目经理：___________________

H期：___________________

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：________________

专业监理工程师：______________

日期：___________________

建设管理单位看法：

建设管理单位（章）：

项目经理：____________________

H期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。

填写、运用说明

1、本表用于过程限制，不须要移交归档。

2、施工承包单位在工程开工前应进行平安文明施工二次策划并报项目监理部审查。平

安文明施工二次策划由承包单位项目部编制，公司安监部门审核，公司主管领导批准。

文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。

3、项目监理部审查要点：

a）文件的内容是否完整，是否符合平安文明施工总体策划方案，并对文件编制质

量提出评价看法；

b）制定的平安文明施工管理目标是否符合工程建设目标；

c）是否建立了平安文明施工管理组织，责任制是否落实；

d）平安文明施工管理规章制度是否健全；

e）施工现场总平面布置是否合理；

f）平安文明施工设施、平安标牌是否齐全、标准、有效，设置是否合理；

g）平安文明施工措施和环境爱护措施是否有效。

工程施工创优实施细则报审表

表号：D.IB-A2-04

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上工程施工创优实施细则，请审查。

附件：工程施工创优实施细则

承包单位（章）：

项目经理：_______________

0期：_______________

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：

H期：______________

建设管理单位看法:

建设管理单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。

填写、运用说明

1、承包单位在工程开工前，应依据建设管理单位制定的《创优规划》制定具体的工程

创优实施细则。实施细则由承包单位项目部编制，公司技术管理部门审核，公司主管领

导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。

2、项目监理部审查要点：

a）创优实施细则的内容是否完整，针对性是否强，总体编制质量好坏评价；

b）是否全面落实了建设管理单位的创优思想；

c）是否识别了本工程的施工难点，识别是否精确、全面；

d）是否确定了施工的创新点和亮点，确定的创新点和亮点是否结合了本工程建设的

特点和自身的施工优势，是否与建设单位的创优规划相符；

e）创优措施、治理质量通病的措施、成品爱护措施是否具体、有效、有针对性。

应急预案报审表

表号：D.IB-A2-05

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上重大事故/事务应急预案，请予审查。

附件：重大事故/事务应急预案

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

总监理工程师审批看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

H期：______________

建设管理单位看法：

僵设管理单位（章）：

项目经理：_______________

B期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，项目建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。

填写、运用说明

1、本表用于过程限制，不须要移交归档。

2、施工承包单位在工程开工前应就施工现场可能造成人员伤亡、重大机械设备损坏的

平安事故，如垮（坍）塌、火灾、爆炸、人身损害及自然灾难等，制定应急处理预案，

并按支配进行演练。应急预案由项目部编制，承包单位公司安监部门审核，公司主管领

导批准。文件封面的落款为承包单位公司名称，盖公司章。

3、项目监理部审查要点：

a）紧急联络与救援体制是否健全；

b）应急资源的打算是否足够；

c）处理方案是否可行，是否考虑了工程所处的特别地理位置，是否有利于人员急救,

是否有利于降低损失。

4、应急预案应报建设管理单位备案。

一般施工（调试）方案报审表

表号:DJX-A2-06

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上工程施工/调试方案，请审查。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

专业监理工程师审查看法：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

日期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存一份。

填写、运用说明

1、此表用于常规施工方案的报审。

2、施工承包单位在每个单位工程动工前，应编制该单位工程主要施工工序的施工方案

（措施、作业指导书），并报项目监理部审查，文件的编、审、批人员应符合施工承包

单位体系文件相关管理制度的规定。

4、专业监理工程师审查要点：

a）文件的内容是否完整，编制质量好坏；

b）该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理，施工方法是否

得当，是否先进，是否有利于保证工程质量、平安、进度；

c）平安危急点分析或危急源辨识、环境因素识别是否精确、全面，应对措施是否有

效；

d）质量保证措施是否有效，针对性是否强，是否落实了工程创优措施。

特别施工技术方案（措施）报审表

表号：DJB-A2-07

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上工程特别施工技术方案（措施），请审查。

附件：工程特别施工技术方案（措施）

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：

日期：

建设管理单位看法:

建设管理单位（章”

项目经理：_______________

H期：_______________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存份。

填写、运用说明

1、此表用于特别规施工方案的报审。

2、特别施工方案应由施工承包单位项目总工负责编制，公司技术管理部门审核，公司

总工批准，并附平安验算结果。

3、项目监理部审查要点参照一般施工方案“专业监理工程师审查要点二

分包单位资格报审表

表号：D.IB-A3-01

工程名称：编号：

致________________________________项目监理部：

经考察，我方认为拟选择的____________________________（分包单位）具有担当下

列工程的施工资质和施工实力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，

我方仍担当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩资料；3、拟分包合同；4、分包单位

专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证。

分包工程占全部

分包工程名称（部位）分包性质工程数量拟分包工程合同额

工程比例

合计

承包单位（章）：

项目经理：_______________

B期：_______________

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：______________

专业监理工程师：______________

B期：_____________

建设管理单位批准看法：

建设管理单位（章）：

项目经理：______________

日期：_______________

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。

填写、运用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟分包行为向项目监理部报审。

2、分包事项在施工承包合同中无约定的，分包必需经建设管理单位书面同意。

3、施工承包单位应运用说明分包工程名称（部位）、分包性质（工程分包或劳务分包）、

工程数量、拟分包工程合同额、分包工程占全部工程的百分比，并附拟分包单位营业执

照、资质等级证书、有关许可证、企业概况、历年担当的主要工程介绍、项目负责人及

主要管理人员的资格、工作简介等等证明该分包商能够胜任此项分包工程所须要的文件

和拟分包合同（包括平安施工协议）。

4、专业监理工程师审查要点：

a）分包单位资质是否合格，是否具备担当分包项目的实力；

b）分包范围是否符合国家法律法规、国家电网公司有关规定和工程承包合同约定

（或建设管理单位书面同意）以及总承包单位在投标书中的承诺；

c）分包合同、平安协议内容是否全面，是否符合国家法律法规和国家电网公司的有

关规定。

试验（检测）单位资质报审表

表号：DJB-A3-02

工程名称：编号：

致项目监理部：

依据工程须要，经我公司审查，试验（检测）单位可供应

材料（仪表）试验（检测），请予批准。

附件：1、试验室的资质等级及其试验范围；

2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；

3、本工程的试验项目及其要求。

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：_________________

专业监理工程师：

日期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。

填写、运用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应就拟托付试验的单位向项目监理部报审，附本工程

的试验项目及其要求，拟托付试验室的资质等级及其试验范围、法定计量部门对该

试验室试验设备出具的计量检定证明、试验人员的资格证书。

2、项目监理部审查要点：

a）拟托付的试验单位资质等级是否符合建设管理单位的要求，是否通过计量认证;

b）试验资质范围是否包括拟托付试验的项目；

c）试验设备计量检定证明。

工程限制网测量报审表

表号：D.IB-A4-01

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上工程限制网测量记录，请查验。

附件：工程限制网测量记录

承包单位（章）：

项目经理：________________

H期：________________

专业监理工程师审查看法：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

H期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。

填写、运用说明

1、施工承包单位在工程开工前和施工过程中，应将工程限制网的测量结果向项目监

理部报审。

2、专业监理工程师审查要点：

a）工程限制网测量是否正确;

b）数据记录是否精确。

施工质量验收及评定项目划分报审表

表号：D.IB-A4-02

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。

附件：工程施工质量检验项目划分表

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：_______________

项目监理部审查看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

0期：

建设管理单位审批看法:

建设管理单位（章）：

项目经理：_______________

0期：_______________

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

填写、运用说明

1、施工承包单位在工程开工前，应对承包范围内的工程进行单位、分部、分项、检验

批施工质量验收及评定范围项目划分，并将划分表报项目监理部审查。

2、施工承包单位应结合各单位、分部、分项工程的施工特点，明确划分原则并制定W、

H、S点。

3、专业监理工程师审查要点：

a）施工质量验收及评定项目划分是否精确、合理、全面；

b）W、H、S点的设置是否有利于限制工程施工质量；

c）三级验收责任是否落实。

4、总监理工程师审查同意后，报建设管理单位审批。

分项工程质量报验申请单

表号：D.IB-A4-03

工程名称：编号：

致项目监理部：

依据施工承包合同的规定，分项工程现已施工完毕，经项目

部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。

附件：1、分项工程质量验收记录

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

专业监理工程师审查看法：

专业监理工程师：

日期：

本表一式一份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存一份。

填写、运用说明

1、施工承包单位在完成一个分项工程全部检验批工程的施工，并经施工班组、项目部

自检验收合格后，向项目监理部报验。并附分项工程质量验收及评定记录等。

2、专业监理工程师审查要点：

a）分项工程所含的检验批是否均合格；

b）分项工程所含的检验批的质量验收记录是否完整、填写规范；

c）该分项工程的施工质量是否符合规范和工程设计文件的要求。

分部（子分部）工程质量报验申请单

表号：D.IB-A4-04

工程名称：编号：

致项目监理部：

依据施工承包合同的规定，分部（子分部）工程现已施工完毕,

经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。

附件：分部（子分部）工程质量验收记录

承包单位（章）：

项目经理：_______________

H期：_______________

专业监理工程师审查看法：

专业监理工程师：

H期：

总监理工程师看法：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

H期：

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份，承包单位存份。

填写、运用说明

1、施工承包单位在完成一个分部工程全部施工，并经施工班组、项目部自检合格后，

向项目监理部报验，并附分部工程质量验收及评定记录等。

2、分部工程质量验收由总监理工程师主持，专业监理工程师、施工承包单位的项目负

责人和技术、质量负责人参与验收。对于地基与基础、主体结构等分部工程，勘察、

设计承包单位工程项目负责人和施工承包单位技术、质量部门负责人应参与验收。

3、专业监理工程师审查要点：

a）分部（子分部）工程所含分项工程的质量是否均合格；

b）质量限制资料是否完整；

c）施工记录的填写是否正确，是否规范；

d）地基基础、主体结构和设备安装等分部工程有关平安及功能的检验和抽样检测结

果是否符合有关规定。

e）观感质量验收是否符合要求；

f）该分部工程的施工质量是否符合有关规范和工程设计文件的要求。

4、总监理工程师填写验收看法。

单位（子单位）工程质量报审表

表号：D.IB-A4-05

工程名称：编号：

致项目监理部：

依据施工承包合同的规定，单位（子单位）工程现已施

工完毕，经我公司三级自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，

清审查和验收。

附件：1、______单位（子单位）工程质量竣工验收记录

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