核电工程建设经验反馈管理

4核电工程建设经验反馈管理本文件给出了核电工程经验反馈相关的术语和定义、目的、组织、流程、应用以及评估与监督等内容的说明。本文件旨在为从事核电厂工程建设项目或项目群管理的组织开展经验反馈活动提供指引，适用于核电厂工程建设项目总承包单位以及项目上下游的各分包院、供应商、承包商等。在建核设施营运单位可参考执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。NB/T20317核电厂运行经验反馈管理NB/T20442.7核电厂定期安全审查指南第7部分：经验反馈3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1经验反馈Experiencefeedback是提高核电厂安全水平的重要技术支持活动，在大量收集和整理核电厂安全相关信息的基础上，利用各种判定工具和技术方法，发现影响核电厂安全的重要因素或核电厂安全管理中存在的漏洞，及时地制定和采取针对性的纠正措施，提高或保障核电厂的安全水平。该活动贯穿核电厂的设计、建造、调试、运行以及退役的各个阶段。3.2事件Event异常状态Deviance任何非预期的或意外的，对核电厂工程建设和运行有影响或潜在影响的现象序列。3.3经验教训Lessonslearned指来自于本单位内外部，对核电厂建设项目建设、经营管理活动的安全、质量、技术、进度、成本、环境等要素产生有不利影响（事件/不符合项/变更等）的负面事件、质量问题等一系列不符合的情况。3.4良好实践Goodpractice指项目建设过程中，对安全、质量、技术、进度、成本、环境等要素产生良好效果的改进性活动及其记录，在后续应用过程中应充分识别其适用性。3.5信息通告Informationnotice5指偏差异常或者事件发生后，为使相关单位及时获知概况，为经验反馈甄别提供信息，由发现单位编制和发出的，包含偏差异常或者事件基本信息的记录。可根据各单位实际情况命名通告（如事件通告、状态报告等）。3.6经验反馈行动Experiencefeedbackaction为防止同类异常/偏差/事件重复发生或为提升核电厂建设绩效而采取的相应措施。3.7直接原因directcause直接导致异常状态/事件发生的原因，如设备故障、人员不恰当行为或其它不良状况。3.8促成因素contributor促使异常状态/事件发生，或使事件问题更严重的原因因素，但如果仅仅存在该原因，不至于导致异常状态/事件发生。3.9根本原因rootcause导致异常状态/事件发生的基础。不仅是单一事件发生的原因之一，而且可能是一系列事件发生的共同原因，如果该原因得到纠正，可以防止同类事件的发生。4经验反馈的目的经验反馈的目的是对核电厂建设项目相关的事件、质量问题和良好实践等信息进行收集、筛选、评价、分析、处理、分发，总结推广良好实践经验，防止类似事件和问题重复发生，促进项目建设能力提升，其实现方式包括但不限于：a）响应国家法规中有关建立核安全经验反馈体系的要求，为核电工程项目、项目群提供系统化、标准化活动指引，是组织绩效改进的有效工具之一。b）对来自组织内外部的项目及项目群的事件或偏差异常，进行比较分析，识别出关注领域风险和改进机会，并及时制定应对或改进措施。5经验反馈的组织与管理5.1总则经验反馈是工程建设过程知识管理和组织过程资产管理在核电领域的具体形式之一，是隐患排查与治理的一种工具和方法，是提高项目管理水平的重要方式。各级人员应提高对经验反馈及其价值和意义的认识和重视程度。经验反馈工作贯穿于核电工程建设的各个领域，既包括设计、设备采购与制造、施工、调试各专业领域，也包括质量管理、安全环境管理、进度管理、成本管理等管理领域，需要全员参与。5.2组织机构和职责经验反馈组织机构的建立应紧密结合本单位的管理模式、行业特点和其他实际情况，设立分级分层的经验反馈归口管理组织，明确各级组织和人员的职责、流程、评估监督要求等，规范经验反馈工作，指导各级组织在统一的业务框架下，有效开展经验反馈工作。6各级组织的主要负责人是经验反馈的第一责任人，组织管理层应倡导核安全文化，使参建各方认同经验反馈对提升组织绩效是有益的，鼓励参建各方全员积极参与经验反馈过程，并将经验反馈贯穿于核电项目建设的各个领域和各个阶段。核电工程建设各单位经验反馈组织机构一般分为决策机构、管理机构、执行机构。决策机构承担领导责任，一般为公司安委会或承担类似职能的组织；管理机构承担管理责任，一般为经验反馈归口管理部门或承担类似职能的组织；执行机构承担执行责任，一般为本单位内部各级组织的经验反馈工作组或承担类似职能的组织。决策机构的职责应包括：a)组织策划和建立本单位经验反馈方针政策、目标；b)为本单位经验反馈体系有效运作提供充分的资源保障和政策支持；c)组织对经验反馈相关事项进行审议和决策。管理机构的职责应包括：a)协助决策机构建立本单位经验反馈方针政策、目标；b)建立健全本单位经验反馈体系、平台并维持有效运转；c)建立本单位各级经验反馈工程师网络，监督和指导其工作；d)对经验反馈体系运作的有效性进行监督、检查、评估、报告；e)负责与外部经验反馈组织的接口和信息交流。执行机构的职责应包括：a)贯彻落实经验反馈方针政策、目标；b)按照经验反馈管理程序，组织开展经验反馈活动（包括信息通告、改进行动制定与落实等）；c)执行经验反馈相关决策的行动事项，及监督、评估的改进要求，确保经验反馈有效性。5.3人员配备各单位经验反馈归口管理组织应设置专职的经验反馈工程师，其他内部组织根据业务需要，宜设置专职/兼职经验反馈工程师/协调员。从事经验反馈管理工作的人员应具备核电项目相关技术经验，熟悉核电工程项目管理，且具备开展经验反馈管理工作的相关知识与能力。5.4管理程序为确保经验反馈体系的有效运行，归口管理组织应按层次建立一套完整的经验反馈管理程序，覆盖经验反馈流程的各个要点，同时根据该领域的发展变化适时更新。管理程序包括但不限于管理制度、流程文件等，应明确管理要求、职责分工、接口及处理流程、工作标准、分析方法及系统工具等，规范化、系统化地指导经验反馈工作的开展。5.5数据库的建立与维护各单位归口管理组织应组织建立和维护本单位经验反馈数据库。数据库宜建立在管理信息系统中，并通过信息系统实现经验反馈信息的收集、归类、分发、行动制定与验证关闭、状态跟踪、实时查询、统计、提醒等基本功能。随着经验反馈数据的积累，应可以实现按阶段/作业/设备/物项等的精准推送、趋势分析等功能。5.6会议制度各单位经验反馈组织的各层级应组织召开工作例会或专项会议，检查工作进展，审议重要事项，协调解决存在的问题，推进经验反馈各项工作落实。76经验反馈的流程6.1总则工程经验反馈信息来源渠道广泛，既包括来自组织内部的反馈信息，也包括来自组织外部的反馈信息。各单位应对内外部来源的信息进行筛选，对适合做经验反馈的信息做分析，完成行动的分发、执行和效果验证，实现经验反馈的闭环管理，内部经验反馈和外部经验反馈运作流程宜保持一致。经验反馈一般运作流程如下：6.2信息的收集筛选经验反馈组织应多方面多渠道收集经验反馈信息，信息可能来自于组织内外部，包括内部经验反馈和外部经验反馈。内部经验反馈：组织内部产生的六大控制领域事件（安全、质量、环境、技术、进度、成本）、未上升到事件标准的偏差或异常（如不符合项、设计变更等）以及组织内部产生的其它有反馈价值的信息。外部经验反馈：来自WANO等组织的国外核电厂反馈信息、核安全局/各监督站/能源局等监管单位发文的外部同行单位的反馈、核安全局经验反馈平台有关外部同行单位的反馈、通过各类会议/交流等渠道从核安全局/各监督站/能源局/核能行业协会等单位获取的外部同行单位的反馈、本组织承建的已运机组发生的与工程相关的事件反馈等。经验反馈组织对不同信息来源收集的经验反馈进行明确分工，并及时将本业务领域或本项目建设工作中发现的、各渠道收集的信息进行整理，初步判定符合经验反馈筛选标准的事件或信息，通过线下或信息系统提交相应的人员/组织开展筛选分级。筛选标准包括但不限于：a)不符合国家法规标准及相关规范的事件；b)监管单位明确要求开展经验反馈的信息；c)建设阶段或运营阶段因工程原因导致的机组跳机跳堆、状态后撤或降功率运行的事件；d)工程原因导致的运营阶段重大设备损坏或不可用时间超过规范要求的事件；e)存在较大影响或具有较大反馈价值的设计缺陷、设计变更、设计改进；f)关键设备及其部件选型错误、材料使用错误、制造过程中报废的事件或偏差；g)关键设备及其部件到达现场后损坏需要更换或需返厂的事件或异常；h)现场施工过程中发生的安全/质量事件或偏差；i)现场调试过程中发生的安全/质量事件或偏差；j)由于设计、设备、施工、调试原因，导致现场停工整改或返工的事件或异常；k)违反程序规定，弄虚作假的事件等；l)外部报告反映的存在缺陷的设计、设备、供应商、作业活动，工程领域存在相同问题的。m)外部报告的原因分析、纠正行动包含工程原因或行动要求的。n)其他有反馈价值的事件/异常状态。经授权的组织/人员对收集的信息进行审议及筛选，通过筛选应明确的反馈要素包括但不限于：是否开展反馈、运作层级、是否需要开展调查、责任单位、责任人、是否需要转发其他单位配合开展相应工作等。经判断为需开展反馈的信息项，安排进入分析流程。8为提高资源使用效率，经验反馈应实施分级管理，按照问题产生的后果、影响及范围将经验反馈信息进行分级，本文件对其分级准则做统一约定，详见附录A。6.3分析信息经过筛选后，需要开展经验反馈的信息项根据运作层级和调查需要，开展相应的调查分析。调查分析流程须明确牵头调查和分析的单位、审核方、批准方。按分级管理要求，对于开展调查分析的事件，事件调查报告是经验反馈分析的重要输入，报告应明确本次事件的纠正措施、后续项目的改进行动、需开展反馈的责任方及行动要求，作为制定经验反馈行动的输入。针对各单位认定的重要事件，应在事件调查时开展根本原因分析；针对不需要单独开展调查的事件，宜进行必要的原因分析。根据调查及原因分析情况编制经验反馈报告或制定改进行动。常用的根本原因分析方法详见附录B。6.4行动制定、分发、执行根据分析结果宜形成经验反馈改进行动。改进行动的制定原则是应针对分析到的所有原因制定，行动的实施不应引入新的问题或造成质量、安全的下降，行动的实施要在责任单位所能控制的范围内，并避免在将来的工作中重复发生同类问题。改进行动项应符合以下原则，并具备有效性和可审查性。a)Specific-改进行动是具体、明确的；b)Measurable-改进行动是可衡量的；c)Achievable-改进行动是可执行的，具备所需的资源；d)Realistic-改进行动是合理的，符合现实条件的要求；e)Timely-及时性，制定采取改进行动的合理时间，在采取改进行动前是否需要采取临时措施。改进行动的制定避免仅做培训和排查，应尽量落实到如下环节的技术文件中：设计（如设计文件、图纸、技术规格书等）、采购制造（如合同、制造工艺文件、质量计划等）、施工（如作业程序、施工方案、质量计划、技术交底内容等）和调试（如调试大纲、试验程序等）。改进行动明确之后，将改进行动逐项分发到具体的责任人，责任人应严格按行动要求在规定的期限内落实。责任人应对执行组织做交底，督促执行组织严格落实技术文件中的改进行动。6.5跟踪验证验证是在经验反馈改进行动完成后开展检查活动。验证工作的开展，以防事件重发为标准，以验证关闭条件为依据，通过查看执行过程记录和结果记录，确认执行有效性。行动责任人负责提供验证材料，将执行结果及相关记录提交，作为验证的依据。验证后应给出明确结论，如验证不通过，应明确下一步的行动要求。7经验反馈应用经验反馈是工程建设过程中的资产，各单位应结合自身业务特点，在核电工程建设中充分应用。在新项目初始阶段或工程重大里程碑节点前，应开展本项目适用的经验反馈清单梳理，可应用至型号研发、工程设计、设备采购与制造、现场施工及调试启动各环节，促进项目建设流程标准化。各单位应通过外部接口加入到不同层面的经验反馈体系当中，积极参加国内外各相关机构或组织的核电工程领域经验反馈活动，在获取经验信息的同时，积极与行业内相关单位共享工程经验。常用的信息通告模板见附录C。98经验反馈评估与监督各单位经验反馈归口组织应定期开展经验反馈有效性自我评估，同时应积极接受外部同行评估及上级主管部门、核安全监管部门的监督检查。各单位经验反馈归口组织宜制定经验反馈体系运作有效性评估办法，通过开展经验反馈体系评估，监督检查下级组织的经验反馈工作开展情况，验证经验反馈闭环管理效果，推动经验反馈体系及运作持续改进。评价内容宜包括组织与管理、过程管控、管理改进、管控效果、良好实践等多个维度，涵盖不同领域，分别设置定性和定量评价指标，并按照评价周期划分。重点内容如下：a)经验反馈政策和目标，包括相应政策和要求、标准和导则、经验反馈范围；b)组织机构，包括经验反馈流程所涉及的组织机构、外部组织、专家和资源；c)工程经验反馈相关工作和活动，包括信息的筛选、分析、改进行动、应用；d)有效性监督，包括自我评估情况、绩效改进。（规范性附录）经验反馈分级表A.1列举了常见的经验反馈分级标准示例。为提高资源使用效率，经验反馈应实施分级管理，按照问题产生的后果、影响及范围将经验反馈信息进行分级，宜从高到低分为3-4个等级，可依次按A、B、C、D级设置也可按公司、部门、作业三级进行设置，各单位可结合如下对应关系、分级标准示例裁剪使用。表A.1核电行业经验反馈分级标准示例**工程的分级示例对应关系**工程的分级示例A级等同公司级B级等同部门级C/D级等同作业级注：各单位可根据各自组织设置及报送、批准要求的实际情况，进表A.2列举了经验反馈分级准则。A级或公司级经验反馈，宜由公司级经验反馈机构分析决策，可向集团及集团外部监管机构报送分析报告的重大偏差、重大事件和事故。B级或部门级经验反馈，宜由部门级或更高层级经验反馈机构分析决策，可向集团/业主报送分析报告的重大偏差和事件。表A.2核电行业经验反馈分级准则示例A级（公司级）1.集团外监管机构正式发文对公司实施行政处罚、提出停工整改、或要求提交调查报告的事件；2.需向集团外监管机构报备的重大生产安全（含火灾）事故；3.需向国家核安全局上报的建造事件；4.符合B级（部门级）标准的重发事件；5.符合B级（部门级）标准的各项目共性问题；6.在热试阶段和热运行阶段发现的涉及人员安全和环境排放的设计错误；7.工程建设阶段或运营阶段因工程原因导致的机组跳机跳堆事件；8.对核安全产生重大影响的重大设计问题、或涉及安全准则/执照申请许可承诺的重大设计变更/偏差；9.重大设备或关键路径设备制造过程中的重大不符合项，导致返工或报废，造成重大进度或成本影响的；10.需报送至核安全局的核安全设备检验发现的问题或重大不符合项；11.集团正式发文认定需按重大重发事件进行反馈的事件；12.产生较大社会舆论影响的事件。B级（部门级）1.集团要求开展反馈的不满足A级的重要事件；2.公司总经理部或公司安委会要求开展反馈的不满足A级的事件；3.部门安委会要求开展反馈的不满足A级的事件；4.部门牵头开展调查的不满足A级的事件；5.不满足A级的较大设计问题、设计变更/偏差；6.不满足A级的较大生产安全（含火灾）事故；7.不满足A级的较大质量事件/事故；8.不满足A级的重大不符合项；9.重大设备或关键路径设备运输过程中或到达现场后需返厂修理、或因现场施工/调试原因导致设备损坏的不满足A级的事件；10.工程建设阶段或运营阶段因工程原因导致的机组状态后撤或降功率运行的不满足A级的事件；11.工程原因导致的运营阶段关键设备损坏或不可用时间超过规范要求的不满足A级的事件。C/D级（作业级）注：1：各单位根据各自分级标准示例的实际情况进注：2：针对不同级别的经验反馈，各单位根据各自实际情况，进行改进行动（资料性附录）常用的根本原因分析方法经验反馈需要经常开展事件分析，B.1至B.5为常用的根本原因分析方法，用于分析并确定导致事件发生的根本原因，采取针对性的纠正措施，消除问题产生的根本原因，从而防止事件重复发生。B.15WHY法又称“5问法”，对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，找到问题发生的根本原因和解决方法，分析效果基于分析人员的经验和能力，适用于简单的问题分析。图B.15WHY法步骤图B.2变化分析法变化分析法一般用来查找具体的原因，但不一定是根本原因，适用于事故原因不清晰或没有明显调查切入点的问题，可为特殊情况提供调查思路。一般按照如下六个步骤开展：a)描述事件或问题；b)描述没有问题的相同情况；c)对这两种情况进行比较；d)找出差别；e)分析差异和识别的差异所带来的后果；f)综合与异常相关的信息。图B.2变化分析法步骤图B.3事件与原因因素分析法：是一种定性分析方法，直观展示事件发生过程，显示事情和故障的时间相关顺序和影响，描述每一件事件和故障的原因因素以及失效屏障之间的相互关系，适用于