中医临证经方论坛记录（13）六经辩证

中医临证经方论坛记录（13）六经辩证2017-07-29中医临证经方论坛群聊精华记录上海—肖春宏：丹参，三七，冰片，人参，五味子，麦冬。这几味中药能解决令西医头痛的矛盾。冠心病心肌缺血，平时血压低。西医先升了五六天血压，一扩血管，血压立刻降到40。不扩血管改善不了心肌缺血，扩血管呢，血压又下降。曹丽君—吉林：@上海—肖春宏（学委）这是丹参片和生麦饮合方杭州—微风：@上海—肖春宏（学委）在药房里听说有些老年人用丹参，西洋参，三七，黄芪磨粉吃的上海—肖春宏：@曹丽君~吉林嗯，后加味香附，陈皮，佛手。效果挺好。冰片，不要用量太大，大了耗散心气。常规量即可。曹丽君—吉林：冰片，不要用量太大，大了耗散心气。常规量即可。葛根，主消渇，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，上海—肖春宏：《下列穴位具有双向良性调整作用》1）天枢穴，既可以治便秘，又可以止泻。2）内关穴，既可以治心动过速，又可以治心动过缓。3）足三里。既可以使收缩亢进的胃运动减弱，又可以使驰缓状态的胃运动加强。钦州—林佳明：利城老师分享前，给大家分享一些六经辩证的问诊明六经，识方证，人人可入仲景门——《伤寒论》学习体悟学习中医，必须要学好《伤寒论》。笔者有幸接触了经方大师胡希恕的学术思想，又加上临床上反复验证体悟，收到了较满意的疗效。六经理明，万病理通“辨证治疗”或“随症治疗”，是根据人体患病后所反应出的症状用适应症状的药物治疗的一种调节机能的治疗法。旁祝如教授将其归纳为三点：一是非特殊性，即几乎所有疾病都可适用；二是注意于病人的生理机转的促进，而不直接注意于病原和症状的消灭；三是整体性，即照顾到病人整体的生理机转，根据全身证候而采取相适应的综合疗法。冯世纶教授总结为：于患病人体一般规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。最能体现中医这种治疗规律的，就是仲景的《伤寒论》。根据人体患病后的反应情况，中医分为阴、阳、虚、实、寒、热、表、里八大类型，即八纲分类。如《汉书·艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之以平。乃失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”《汤液经方》亦载：“大青龙汤，治天行、表不解”，“小泻脾汤，治……里寒外热。”由此可知，八纲辨证之理念早于《伤寒论》之六经辨证。由《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外(表)。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”可以看出张仲景在八纲辨证之表、里理念基础上，加入了半表半里病位理念，由此创建了六经辨证体系，并作为辨证治疗得范例。因为所谓表、里、半表半里三者，是疾病病位相对而言，均属人体患病后，出现的症状在病位的反应。所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属病情的反应。病情必反应于病位，病位亦必因病情的反应才表现出来。故表证、里证、半表半里证必伴有或阳、或阴、或寒、或热、或实、或虚的病情反应，同理则所谓阴证、阳证、寒证、热证、实证、虚证亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。任何疾病从病情上说不外乎阴、阳、寒、热、虚、实之分，又寒、热、虚、实从属于阴阳，故任何疾病均有阴、阳两类不同的病情反应。同理，任何疾病的发生从病位上分不外乎表、里、半表半里。因此，结合疾病的病位和病情反应即可辨别出六种证候类型，即病位之表、里、半表半里均有阴证和阳证之分，恰为六经病之所属，也即表证之实、热者称表阳证(即太阳病)，表证之虚、寒者称表阴证(即少阴病)；里证之实、热者称里阳证(即阳明病)，里证之虚、寒者称里阴证(即太阴病)；半表半里之实、热者称半表半里阳证(即少阳病)，半表半里之虚、寒者称半表半里阴证(即厥阴病)。有人认为《伤寒论》是治外感的，不治内伤杂病，是没有真正理解《伤寒论》之精神。实际上，仲景以六经赅百病，无论外感或内伤，皆不出六经范畴，临床可适用于任何疾病的辨证论治。故柯琴提出“六经钤百病”的观点，徐大椿亦说：“医之学问，全在明伤寒之理；伤寒理明，则万病皆通。”笔者认为：六经理明，万病理通。方证是辨证论治的尖端方剂的适应证，即简称为方证，某方的适应证，即称之为某方证，方证是《伤寒论》的精华。临床上不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲、六经辨证，最终都要落实在方证上，也就是说，有无疗效，决定于方证对应与否。如八纲和六经，虽然是辨证的基础，并且在这个基础上也能够制定施治的准则，但在临床治疗，确保疗效上，是远远不够的。若已辨明为太阳病，其治疗原则是用汗法，但发汗的方药很多，当然不是任取一种发汗药即可用之有效。中医辨证，更重要的还必须通过辨方药的适应证。如太阳病，若发热、汗出、恶风、脉缓者，则宜用桂枝汤；若无汗、身体疼痛、脉紧而喘者，则宜用麻黄汤；若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜用大青龙汤。这些方剂，虽都属于太阳病的发汗剂，但各有其固定的适应证，若用得不恰当，反而有害。方证是中医成才的捷径刘渡舟教授认为，要想通过《伤寒论》，做到登堂入室，必须从方证的大门而入。方与证是学习《伤寒论》的关键，为历代医家所重视。叶橘泉先生强调，中医的主要特色是辨证论治，亦即辨症求“证”，论治施“方”，方证相应，疗效卓著。经方是中医入门的基础，也是中医成才的捷径。经方组成简单，但非常严谨，要随证用药但不可乱加减，甚至其中药量的比例也不能乱。黄煌教授喻学经方就像读棋谱、学书临颜柳、作诗先吟唐诗一样，是规范和基础。清代医家陆九芝说：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继而大难。”学中医不学《伤寒论》、经方者，必难成大医。人人可以学好经方求实是《伤寒论》、经方医学的灵魂。多少年来，辨证论治常常被理解为对病机的思辨，使临床上直观的东西少了，而思辨的玄学的东西多了，许多本应成为规矩的东西变得不可捉摸，中医学变得越来越难学，临床疗效也越来越不明确。日本的汉方派，他们大多不讲传统的阴阳五行、脏腑辨证以及一些玄学的东西，指导他们的就是“方证相应”的思想，临床应用中药治疗疾病也颇多效验。其实学好《伤寒论》，学好经方并不难，清代柯韵伯说过：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”《伤寒论》的方证、论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多学习讨教，多交流，并反复运用，自然可以达到左右逢源。受胡老学术思想的影响，笔者渐渐理解了《伤寒论》之独特经方理论体系，六经辨证的实质以及“方证相应”之思想内涵，逐渐形成了自己的“经方治病三步曲”：第一步是定病位，即症状反应的病位是表、里或半表半里；第二步是定病性，并结合病位以判断六经之属；第三步是辨方证，六经属性定后，再寻找与疾病症状反应相适应的方证，整个过程简洁明了，易于把握，临床上也取得了满意的疗效。总之，《伤寒论》是中医之魂，经方是中医之根，《伤寒论》亦是“至平至易”之书，把握六经之实质，经方方证的内涵，并加以归纳总结，临床反复验证，人人可以学好《伤寒论》，用好经方，人人可以成为仲景的“入室弟子”。发现还有很多人不会中医的问诊及四诊的收集关于中医临证思维一定要详细四诊、腹诊，按照详细的六经辩证来分析，这样就不会遗漏，我的跟师学生刘敏总结了六经辩证的详细问诊如下：作者:刘敏林老师和我讲了六经辩证的鉴别阴阳问诊思路，觉得豁然开朗，从最简单的开始，根据六经辩证的提纲入手，先来判断，病人是阴病还是阳病，无阴即阳。确定了主经病后，再判断有无合并它经病变。只有确立了正确的辩证思路，正确的辩证方法，处方用药方可一击即中。上海—肖春宏：注意于病人的生理机转的促进，而不直接注意于病原和症状的消灭。讲的高！有学术思想。钦州—林佳明：1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现，或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。）我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。针对六经的证问的当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她）第一，从太阳证开始问。（1）头痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）恶不恶寒第二，从阳明证开始问，（1）吃的怎么样，（2）大便怎么样。（3）是一天几次，还是几天一次。第三，从少阳证开始问，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳呜不呜。（4）目昡不眩。第四，从太阴证开始问，（1）有没有想吐的意思。（2）有没有下泻的感觉。（3）有没有腹痛表现。（4）有没有饥又吃不下现象。第五，从少阴证开始问，（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有没有四肢觉冷的感觉。（3）有没有四肢无力的感觉。笫六，从厥阴证开始问，（1）有没有气上冲心的表现，（2）有没有心中痛热的感觉。等。我的体会，不管病人有没有都要问。这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。以上的内容是刘敏医师的总结上海—肖春宏：刘敏医师说：“不管有没有都要问”非常正确！厦门—陈君玉：下结论前，重在仔细调查。中医不只治身，重在治心。没有调查，就没有发言权。刘敏医师实在是高钦州—林佳明：如成无己云：“却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。”《医宗金鉴》亦云：“君以炙草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒。”而大部分医家究因甘草性味平和，于温阳助火剂中不应占主导地位，故应为佐使，起到调和姜附，使其性勿过燥的作用上海—肖春宏：有道之书尽读，明事之书多读，闲杂之书少读，邪妄之书不读。佳明老师及各位老师，天天带领读有道之书！南宁—陈朝经：表面上来看，中医的敌人是西医，是西医把中医压迫得抬不起头来。但事实上并不尽然。理由很简单，医学是讲究实证的，如果中医确实疗效很好，病人就不会去寻找西医治疗，疗效是辨别医学好坏的第一标准。因此，中医和西医彼此之间并不是敌人，而是人类共同战胜疾病的同一战壕的战友，只是彼此的打法不一样罢了，但它们是可以互补的。如果说中医真正的敌人，那应该是中医自己！能够破坏中医根基的，也只有中医自己。为了不让中医之名节毁于我辈之手足，请愿谅我有时候不给你开出中药之举。中西医各有长短，运筹帷幄间何必在意中药与西药乎？有中医之理念足已。上海—肖春宏：@南宁—陈朝经中医人胆小，西人胆大。看看西药毒副