昏迷的诊断与急救

意识障碍的诊断与急救神经内科尹维民学习重点1.各种意识障碍的识别

2.意识障碍患者的检查

3.意识障碍患者的处理原则

4.意识障碍的原因

意识障碍的概念中枢神经系统感知自身及周围环境的变化，并且以语言、目的性动作等方式应答的能力表现为觉醒意识内容意识的概念ARASARASARASARAS

O2↓意识障碍

DisturbanceofConsciousness

ARAS损害，或大脑皮层广泛性损害,导致觉醒障碍或意识内容减少或消失。急危重症候群重视记录反应，反射二、意识障碍的临床分类觉醒水平下降为主注意障碍为主意识活动内容减少为主貌似意识障碍的症候群脑死亡以觉醒障碍为主的意识障碍多寐（hypersomnia)嗜睡（somnolence）:睡眠状态，较易唤醒，谈话、进食可维持觉醒昏睡（stupor）:深睡状态，强烈刺激方可唤醒，对答简单含糊，旋即入睡

昏迷（coma）:各种刺激均不能唤醒昏迷程度的鉴别无意识自发动作疼痛刺激反应腱反射瞳孔对光反射生命体征*浅昏迷可有有存在存在无变化中度昏迷很少重刺激可有减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失消失明显变化GlasgowComaScale

EyeOpening（E）自发睁眼＝E4呼唤后睁眼＝E3痛刺激睁眼＝E2无睁眼＝E1MotorResponse（M）完成指令＝M6痛定位＝M5回缩＝M4异常屈曲＝M3伸直＝M2无动作＝M1VerbalResponse（V）定向＝V5模糊＝V4不切题＝V3无内容＝V2无反应＝V1以注意障碍为主的意识障碍意识模糊注意力涣散定向力、知觉、感知可以有异常昼夜睡眠节律紊乱可以与嗜睡交替出现谵妄（Delirium）同意识模糊幻觉、错觉、躁动，甚至攻击行为躁动可与嗜睡交替（三）意识活动内容减少为主的意识障碍迁延性植物状态Persistent

vegetativestate有睡眠觉醒周期：醒状(睁眼)昏迷，眼动可有深浅反射可有情感反应去皮层姿势无意识内容皮层广泛损害（上丘以上水平离断）昏迷后ARAS恢复，皮层恢复滞后或停滞TerriSchiavo1990（26y）心脏骤停，血K+:2复苏后PVS3次被判决拔除胃管JebBush:Terri’slawJohnPole,II05.3.18拔除胃管05.3.31死于脱水“轻微意识状态”，还是PVS?

神经科学家：她可以持续注视目标30秒，听到熟悉的声音或钢琴声时她发出微笑，喉中发声有声调变化，“似乎在与周围的人交流内心的情感”因特网上的录像片断遗嘱:"Notubesforme.“

Livingwill之母NormalControlTerriSchiavo尸检脑重615g广泛性脑损害：累及皮层、丘脑、基底节、海马、小脑、以及中脑占大脑皮层细胞总数70%的大锥体细胞全部丧失丘脑损害严重SCHIAVOTHERESAMARIEBELOVEDWIFEBornDecember3,1963DepartedthisEarthFebruary25,1990AtpeaceMarch31,2005

MichaelSchiavo（四）貌似意识障碍的症候群闭锁综合征Locked－insyndrome清醒四肢瘫，言语不能，但眼睑开合，眼球垂直运动保留，可籍此交流桥脑基底部病变“Livingeyesinadeadbody”"Inmycase,blinkingmylefteyelidismyonlymeansofcommunication,"Jean-DominiqueBaubyeditorinchiefofFrenchElle“wrotebyblinkingtoselectlettersasthealphabetwasrepeatedlyrecitedtohim”（五）脑死亡脑死亡

BrainDeath

意识活动停止脑干反射停止

瞳孔散大

头眼反射（doll’eyes）、前庭眼反射角膜反射吞咽、及呛咳反射无去皮层、去大脑强直呼吸机脱机试验（apneatest）脑电静息（30分钟）呼吸机脱机试验（apneatest）机械给氧10min停机、給氧10分钟/PaCO2↑60mmHg不出现自主呼吸脑干功能停止

出现自主呼吸脑干功能存在不可逆性脑部病变明确观察＞12小时排除低体温镇静剂肌肉松弛剂脑血流停止

大脑停止活动60小时后复活

冲击脑死亡标准彭某30多岁，10月31日晚被人打伤，10时呼吸心脏停止。复苏3分钟后，心电图上开始出现波浪线。深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。34个小时后，征求家属意见：已经脑死亡，是否继续治疗？

这些天，彭某的身体都是冰凉的，医生几次量体温都量不到。上午10时，李教授惊呼：“这下出奇迹！”彭某恢复了自主呼吸。

昨晚，病人已有浅反射和疼痛反射。

4月10日武汉同济医院首次以"脑死亡"标准宣布了一个病人的死亡。

摘自海峡都市报

2003-11-7气道呼吸心脏、颈部ABCs采血Iv50％GS纳络酮血糖病史体检辅助检查病因诊断病因治疗诊断治疗三、意识障碍的处理Ifoneisfoundcomatose,alwayspresumethathefellandbrokehisneck!

四、意识障碍患者的检查病史来源：亲属、同事、发病目击者随身物品：疾病卡、处方等发病环境：呕吐物、药品包装、取暖设备、通风状况过去病史体检生命体征Glasgow昏迷量表头面：血肿、熊猫征、脑脊液瘘，黄疸皮肤：紫绀、蜘蛛痣、肝掌、皮疹、静脉注射痕迹口臭：酮臭、肝臭、酒臭、蒜臭等呼吸形式Cheyne-Stokerespiration中枢性过度换气长吸呼吸共济失调脑干反射角膜反射眼征：位置，运动，瞳孔等头眼反射、前庭眼反射吸痰时咳嗽反射运动：肢体位置，痛刺激反应，自发运动腱反射病理反射脑膜刺激征五、意识障碍的原因颅内病变

幕上病变幕下病变全身病变

脑循环障碍：心跳骤停、心律失常、休克、等物理因素：中暑、低温化学因素：毒物、药物及酒精代谢、内分泌：糖尿病（酮症、非酮症高渗性昏迷）,低血糖，低钠，阿狄森危象，粘液性水肿等其他脏器疾病：肝昏迷，肺性脑病，以及胰腺、肾脏等疾病IWATCH

DEATH

InfectionWithdrawalAcutemetaboliccausesTraumaCNSCausesHypoxiaDeficiencies(Nutritional)Endocrinopathies

AcuteVascularCausesToxinsorDrugs病例分析（一）2岁男孩因全身黄染，齿龈出血，皮肤出血点半月入院入院查血胆红素、谷丙转氨酶增高，肝脾肿大，血小板计数低诊断肝炎，黄疸型，原因不明骨髓穿刺排除白血病，准备转佑安医院发现意识不清、呕吐、抽搐14岁少女抗精神病药物治疗中因感冒未上学，独自在家父母中午回家时，发现其处于昏迷状态体检无定位、定侧体征发病现场未发现药物空瓶，服用精神药物情况不详病例分析（二）老年女性，73岁有心脏病史及慢性咳喘史服用阿司匹林中因髋关节病术前准备中被发现昏迷呼吸鼾声，双侧针尖样瞳孔，对光反射存在，痛刺激四肢无反应，双侧巴宾斯基征阳性病例分析（三）青年女性，