病历书写质控管理总结

病历书写质控管理总结病历书写质控管理总结

病历书写质控管理总结

酒泉市中医院

病历书写质控管理持续改进措施

一病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求

病历书写的作用

是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写质控的现状

1、目前过分强调：付费的凭证自我保护的工具法庭上的证据

2、造成后果：重视形式，忽视内涵重视签字，忽视沟通重视计费，忽视记录重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量医生眼中的病历质量医保眼中的病历质量律师眼中的病历质量质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范配套政策不落实，造成检查效果不理想

病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

2、事后控制向预先控制转变

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变

4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”

病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变

病历中存在容易造成医疗纠纷的错误及时性：未按规定时限完成病历资料不完整记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确知情同意书缺失或不规范

2、病案质控小组进行原因分析

缺乏认识病历书写能力不够犯错误成本低科室重视不够质控措施不到位

3、解决问题的质控关键点

重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

完善院科两级病历质控管理体系

改变奖惩机制

4、制定实施方案

检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

4、落实方案，加强监控

征求意见和建议，现场进行调查分析；

进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；

实施和持续改进。

二病历书写质控的流程管理

建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

明确各级质控组织的职能

科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。

病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

明确检查标准的法律依据

1、《中医病历书写基本规范》2、《中医住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》

把握检查的重点和难点

1.检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2.医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况3.各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

立足工作实际、突出医院特色

确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。

建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。

病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。

明确评价奖惩措施

1、病历分级标准2、病历奖惩标准3、病历评比结果公示

及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。

建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

每月有整改报告及措施。

XX

一、存在问题：

1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程年第三季度病历书写质控总结

无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。

6、出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

7、医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理

医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

8、各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。

9、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。

二、改进措施

加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。

积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做

到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。

病历书写质控管理制度

各科室：

为贯彻省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人(来自:写论文网:病历书写质控管理总结)员认真贯彻落实。

附件：《医院病历书写质控管理制度》

附件：

医院病历书写质控管理制度

一、监控组织

设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的有关要求。

病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

打印病历应符合卫生部《病历书写规范》的相关要求。

医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范》文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：门诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。

主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院后，主管医师应按规定在24小时内填写出院记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作