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文档简介

与上级医院预约转诊协议书一、协议书目的与范围本协议书旨在明确甲方（下级医院）与乙方（上级医院）之间关于患者转诊的相关事宜，确保双方在患者转诊过程中权利与责任的清晰界定，便于实施和操作，确保合作的顺利进行。1.1协议主体信息-甲方：____________地址：__________________法定代表人：____________联系电话：__________________-乙方：____________地址：__________________法定代表人：____________联系电话：__________________二、合作方式与内容2.1合作方式甲方与乙方就患者转诊业务达成合作协议，乙方同意接受甲方转诊的患者，提供必要的医疗服务。2.2合作内容1.患者转诊：甲方负责患者的初步诊断、治疗及转诊申请；乙方负责患者的后续治疗及相关医疗服务。2.转诊流程：甲方需提前通过电话或电子邮件与乙方沟通，确认转诊患者的接收情况，并按照乙方的要求提交相关医疗资料。3.医疗资料的准备：甲方需准备患者的病历、检查结果及其他相关资料，并在转诊时一并交给乙方。三、合作期限本协议自双方签字之日起生效，合作期限为三年，届满后可根据实际情况协商续签。四、合作双方权利与责任4.1甲方权利与责任1.权利：-有权选择符合条件的患者进行转诊。-有权对乙方的医疗服务质量进行反馈。2.责任：-负责患者的初步诊断与治疗，并确保患者资料的准确性。-及时与乙方沟通患者的转诊情况，确保患者顺利转诊。4.2乙方权利与责任1.权利：-有权拒绝接收不符合转诊标准的患者。-有权对甲方转诊的患者进行必要的医疗评估。2.责任：-负责接收转诊患者，提供必要的医疗服务。-及时向甲方反馈患者的治疗情况。五、保密条款在合作期间，双方应对患者的个人信息及医疗资料保密，未经对方同意，不得向第三方披露。违反保密条款的一方需承担相应的法律责任。六、收益分配本协议为非营利性合作，双方不涉及经济利益的分配。如因转诊患者的特殊情况产生额外费用，需双方共同协商解决。七、合作保障措施1.双方沟通机制：建立定期沟通机制，定期召开会议，及时解决合作中出现的问题。2.风险防范：在患者转诊过程中，若出现医疗纠纷，双方应共同协作处理，避免损害患者的权益。八、违约条款及争议解决机制8.1违约责任如一方未能按协议履行相关责任，违约方需向守约方赔偿因此造成的损失。8.2争议解决如双方在本协议的履行过程中产生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任一方可向所在地人民法院提起诉讼。九、其他事项1.本协议的补充条款与本协议具有同等法律效力，未经双方书面同意不得随意修改。2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。十、协议签署甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________

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