医院各种制度管理规定范本

医院各种制度管理规定范本一、前言

为保证医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。本规定旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，为我院医务人员提供统一、明确的操作指南。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。

3.保存方式：采用纸质和电子病历双份保存，确保病历安全、防潮、防火、防盗。

4.保存场所：设立专门的病历保存室，实行分区、分类、分架存放，确保病历安全、整洁、有序。

5.保存要求：病历应按照患者就诊时间顺序排列，不得随意更改、涂改、折叠、损坏病历。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。

7.病历保存的监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作落实到位。

8.病历保存的责任：医务人员应严格按照规定保存病历，对病历的丢失、损坏、泄露等事件承担相应责任。

9.病历保存的保密：医务人员应保守患者隐私，不得泄露病历内容，违反规定者将依法承担相应责任。

本规定为我院病历管理的基石，全体医务人员应严格遵守，共同维护医疗质量和患者权益。后续关于病历书写、归档管理、查阅管理、复制管理、封存和启封以及质量管理等内容，将另行制定详细规定。

三、病历书写

1.书写原则：

a.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果。

b.完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。

c.连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保患者诊疗过程的连贯性。

d.及时性：病历书写应及时，不得拖延。

2.书写要求：

a.字迹清楚、工整，不得使用模糊、难以辨认的字体。

b.使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式表达。

c.记录应明确、具体，避免含糊其辞、模棱两可。

d.签名清晰，注明书写日期和时间。

3.书写内容：

a.门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等。

b.住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、出院记录等。

四、病历归档管理

1.归档原则：

a.及时归档：病历在患者出院或诊疗结束后，应及时整理、归档。

b.分类归档：按照病历类型、患者就诊时间等标准进行分类归档。

c.安全归档：确保病历在归档过程中不受损坏、丢失、泄露等风险。

2.归档要求：

a.归档病历应保持整洁、完整，不得折叠、涂改、损坏。

b.归档时应检查病历内容是否齐全，确保无遗漏。

c.归档后，应按照规定进行编号、登记，便于查找和管理。

3.归档流程：

a.病历整理：医务人员负责将病历按照规定顺序整理好，确保无误。

b.病历审核：由质控部门或指定人员对病历进行审核，确保符合规定要求。

c.病历归档：将审核合格的病历放入指定位置，进行编号、登记。

d.归档病历的查阅、复制等操作，应遵循相关规定。

4.归档管理责任：

a.医务人员应严格遵守病历归档管理规定，确保病历安全、完整、可追溯。

b.对归档管理不善导致的病历丢失、损坏、泄露等问题，相关责任人应承担相应责任。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

a.合法性：病历查阅需遵循相关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。

b.限定性：病历查阅应限于医务人员、患者本人及法律允许的范围内。

c.安全性：病历查阅过程中，应确保病历内容不被泄露、篡改或损坏。

2.查阅权限：

a.医务人员：因诊疗需要，医务人员有权查阅相关患者的病历。

b.患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历，但需遵守医院相关规定。

c.法定代理人：患者的法定代理人有权代为查阅和复制患者的病历。

d.其他人员：因科研、教学、法律诉讼等原因需查阅病历的，需提交申请并经医院批准。

3.查阅流程：

a.提交申请：查阅病历的人员应向医院提交书面申请，注明查阅目的、范围、时间等。

b.审批：医院相关部门对查阅申请进行审批，批准后方可进行查阅。

c.查阅登记：查阅人在查阅病历时，需进行登记，包括查阅人姓名、查阅时间、查阅内容等。

d.查阅病历：查阅人在规定的时间和范围内查阅病历，不得超出审批范围。

4.查阅要求：

a.查阅病历时，应保持病历的整洁、完整，不得损坏、涂改、泄露病历内容。

b.查阅人应遵守医院病历管理规定，不得随意传播病历信息。

c.查阅结束后，应将病历归还原位，确保病历的安全和有序。

5.查阅管理责任：

a.医院应加强对病历查阅的管理，确保查阅过程符合法律法规和医院规定。

b.对违反病历查阅管理规定，泄露患者隐私、损坏病历等情况，相关责任人应承担相应责任。

本管理规定的实施，旨在保障患者权益，提高医疗服务质量，同时规范病历查阅行为，确保病历信息的保密性和安全性。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.合法性：病历复制应遵循相关法律法规，尊重患者隐私权。

b.限制性：病历复制应限于必要范围内，避免不必要的信息扩散。

c.真实性：复制的病历内容应保持与原始病历一致，不得篡改。

d.安全性：复制过程中应确保病历信息不被泄露。

2.复制权限：

a.患者本人：患者有权要求复制自己的病历，用于个人保存或提供给其他医疗机构。

b.法定代理人：患者的法定代理人有权代为复制病历。

c.医务人员：因医疗活动需要，医务人员可复制患者病历，但需遵守相关规定。

d.其他人员：因法律、保险、学术研究等正当原因需复制病历的，需提交申请并经医院批准。

3.复制流程：

a.提交申请：申请人向医院提交书面申请，注明复制病历的原因、范围、数量等。

b.审批：医院相关部门对申请进行审批，批准后方可进行病历复制。

c.复制登记：复制人在复制病历时，需进行登记，包括申请人姓名、复制时间、复制内容等。

d.病历交付：审批通过后，将复制的病历交付给申请人。

4.复制要求：

a.复制的病历应清晰可辨，不得影响病历内容的阅读。

b.复制病历时应确保病历的安全、完整，不得损坏、篡改病历。

c.复制人应遵守病历管理规定，不得泄露病历信息。

d.复制的病历应注明“复制件”字样，以区别于原始病历。

5.复制管理责任：

a.医院应加强对病历复制的管理，确保复制行为符合法律法规和医院规定。

b.对违反病历复制管理规定，造成病历泄露、损坏等后果的，相关责任人应承担相应责任。

本管理规定的实施，有助于规范病历复制行为，保障患者权益，同时确保病历信息的真实性和安全性。

七、病历的封存和启封

1.封存原则：

a.依法依规：病历封存应遵循相关法律法规，确保医疗质量和患者权益。

b.严谨性：病历封存应确保病历的完整、真实，避免任何形式的篡改。

c.安全性：病历封存应保证病历的安全，防止丢失、损坏或非法启封。

2.封存条件：

a.医疗事故、医疗纠纷发生后，应立即封存相关病历。

b.法院、卫生行政部门要求封存病历时，应依法执行。

c.其他因法律、管理规定需要封存病历的情况。

3.封存流程：

a.提出申请：由相关部门或个人提出封存病历的申请。

b.审批：医院相关部门审批封存申请，并指定封存责任人。

c.封存操作：封存责任人应将病历放入专用封存袋，并在封口处签名、注明封存日期。

d.登记备案：封存后，应将封存病历的信息登记备案，以便查询和管理。

4.启封条件：

a.封存病历需在医疗事故、医疗纠纷处理完毕后，经医院批准方可启封。

b.法院、卫生行政部门要求启封时，应依法执行。

c.其他经医院批准，合法合规需要启封的情况。

5.启封流程：

a.提交申请：需启封病历的个人或部门向医院提交书面申请。

b.审批：医院审批启封申请，批准后方可进行启封操作。

c.启封操作：在封存责任人和相关人员在场的情况下，进行启封操作。

d.启封记录：记录启封时间、地点、参与人员等信息，并存档备查。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.规范性：病历质量管理应遵循国家和医院的病历书写规范。

b.客观性：病历质量管理应客观公正，真实反映医疗质量。

c.持续改进：病历质量管理应不断优化，提高医疗质量和患者满意度。

2.质量管理措施：

a.制定病历质量标准：根据国家和医院的要求，制定病历质量评价标准和检查制度。

b.质量监控：设立质控部门或专兼职质控人员，定期对病历质量进行监控、检查。

c.培训与考核：对医务人员进行病历书写培训，定期组织考核，