科室管理制度范本

科室管理制度范本一、前言

为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合本科室实际情况，特制定《科室管理制度范本》。本制度适用于本科室所有医务人员，旨在加强病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的管理，确保病案资料的真实性、完整性和安全性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历资料的安全、保密和便于查阅。

2.病历保存期限：按照国家规定，普通病历保存期限不少于30年，死亡病历保存期限不少于10年。

3.保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。电子病历应及时上传至医院信息系统，纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀。

4.病历保存责任：医务人员应明确病历保存责任，确保病历资料在保存期限内不丢失、不损坏、不篡改。

5.病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、安静、通风、干燥，避免阳光直射，确保病历资料不受损坏。

6.病历保存检查：定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全与完整。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经科室负责人审核批准后，按照医院规定进行销毁。销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

8.病历移交：医务人员调动、离职或退休时，应将所负责的病历资料完整、规范地移交给接替人员，确保病历管理的连续性。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。

b.病历记录应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c.病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

2.书写要求：

a.病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、医嘱等内容。

b.首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，日常病程记录应及时、连续。

c.会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录等应详细、完整。

3.病历签名：

a.病历书写应由具有执业资格的医务人员完成，并在相应位置签名。

b.病历审核、修改、签名等操作应符合规定，确保病历的真实性和完整性。

四、病历归档管理

1.归档原则：

a.病历归档应遵循及时、准确、完整、安全的原则。

b.归档后的病历应便于查阅、统计和分析。

2.归档流程：

a.病历资料在患者出院或转院后，由医务人员整理、审核，确认无误后进行归档。

b.归档时，应按照病历号、患者姓名、住院日期等顺序进行排列，确保病历资料的完整性。

3.归档要求：

a.纸质病历应放入病历袋，病历袋应标明患者姓名、病历号、住院日期等信息。

b.病历柜应按顺序摆放病历，并定期进行整理、检查，确保病历的安全、整洁。

4.电子病历归档：

a.电子病历应及时上传至医院信息系统，并由医务人员进行审核、确认。

b.电子病历归档应确保数据安全，防止信息泄露、篡改等风险。

5.归档管理责任：

a.科室负责人应加强对病历归档管理的监督，确保归档工作顺利进行。

b.归档管理人员应严格遵守相关规定，做好病历的归档、保管、查阅等工作。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

a.确保病历资料的安全、保密，遵循合法、合规、合理的查阅原则。

b.病历查阅应限于医疗、教学、科研等合法用途，不得用于其他目的。

c.未经患者同意或法律规定，不得随意泄露患者隐私信息。

2.查阅权限：

a.医务人员因医疗工作需要，有权查阅所负责患者的病历资料。

b.非医务人员需查阅病历，应提交书面申请，经科室负责人审批同意后方可进行查阅。

c.患者本人或法定代理人有权查阅和复制病历资料。

3.查阅流程：

a.医务人员查阅病历，需在病历管理系统中进行登记，记录查阅时间、查阅人员等信息。

b.非医务人员查阅病历，需向科室提出申请，填写病历查阅申请表，并经科室负责人签字同意。

c.患者或法定代理人查阅病历，应出示有效身份证件，并进行登记。

4.查阅要求：

a.查阅病历时，应保持病历的整洁、完整，不得损坏、涂改、丢失病历资料。

b.病历查阅应在规定区域内进行，不得带出指定区域。

c.查阅过程中，应保护患者隐私，不得泄露病历内容。

5.查阅记录：

a.病历查阅情况应进行详细记录，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应作为病历资料的一部分，由病历管理人员负责保管。

6.异常情况处理：

a.如发现病历资料丢失、损坏、涂改等情况，应立即报告科室负责人，并按照规定处理。

b.查阅过程中如遇患者隐私泄露等问题，应立即采取措施予以制止，并追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，确保复制的病历资料与原件内容一致。

b.病历复制不得用于非法目的，必须符合医疗、法律、保险等正当需求。

c.严格保护患者隐私，未经授权不得随意复制病历资料。

2.复制权限：

a.患者本人或法定代理人有权要求复制病历资料。

b.医务人员因工作需要，可申请复制病历资料，需经科室负责人审批。

c.其他单位或个人需复制病历，应提供合法依据，并经患者同意或法律授权。

3.复制流程：

a.提出申请：申请人向病历管理人员提交书面申请，填写病历复制申请表，明确复制范围和目的。

b.审批同意：病历管理人员对申请进行审核，报请科室负责人审批同意。

c.病历复制：审批通过后，病历管理人员负责复制病历资料，并在复制件上注明“复制件”字样。

4.复制要求：

a.复制的病历资料需保证清晰、完整，不得任意删减、篡改。

b.复制件应加盖医院病历专用章，以示确认。

c.病历复制应收取合理费用，具体收费标准按照医院规定执行。

5.复制记录：

a.病历复制情况应详细记录，包括申请人、审批人、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应作为病历资料的一部分，由病历管理人员负责保管。

6.法律责任：

a.未经授权擅自复制病历资料，侵犯患者隐私的，应承担相应法律责任。

b.病历管理人员应严格遵守复制规定，如有违反，应追究其责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则：

a.为确保病历资料的真实性、完整性，遇有医疗纠纷、法律诉讼等情况，应依法对病历进行封存。

b.封存病历应遵循公正、公开、公平的原则，确保封存过程透明、合法。

2.封存条件：

a.医疗纠纷发生时，患者或法定代理人有权要求封存病历。

b.法律诉讼过程中，法院要求封存病历的，应依法执行。

c.其他需要封存病历的情况，经科室负责人审批同意后实施封存。

3.封存流程：

a.提出申请：申请人向病历管理人员提出封存申请，明确封存原因和封存期限。

b.审批同意：病历管理人员报请科室负责人审批，同意后进行封存。

c.封存实施：在申请人、科室负责人及病历管理人员共同在场的情况下，对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存人员等信息。

4.启封条件：

a.封存病历在封存期限内，非因法律规定或患者同意，不得随意启封。

b.封存期限届满或依法解除封存时，可进行启封。

c.启封应遵循封存时的程序，确保启封过程的合法、合规。

5.启封流程：

a.提出申请：需启封病历的，申请人向病历管理人员提出启封申请，并说明启封原因。

b.审批同意：病历管理人员报请科室负责人审批，同意后进行启封。

c.启封实施：在申请人、科室负责人及病历管理人员共同在场的情况下，按照规定程序启封病历。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

b.建立健全病历质量管理体系，提高病历书写、归档、查阅、复制等环节的管理水平。

2.质量管理措施：

a.加强医务人员培训，提高病历书写质量和意识。

b.定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。

c.建立病历质量评价标准，对病历质量进行持续监控。

3.质量改进：

a.针对病历质量检查中发现的问题