烧伤外科主治医师考试专业知识章节考点

烧伤外科主治医师考试专业知识章节考点

烧伤外科主治医师考试专业学问章节考点

烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温

度的凹凸、作用时间的长短而不同。

一、烧伤休克的病理生理转变

（一）微循环的变化

烧伤后由于大量体液丢失和血细胞破坏，导致有效循环血容量显

著削减，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代

偿机制调整和矫正所发生的病理变化。包括：通过主动脉弓和颈动脉

窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感一肾上腺轴兴奋导致

大量儿茶酚胺释放以及肾素一血管紧急素分泌增加等环节，可引起心

跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定；又通过选择性收缩外周

和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效

灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚

胺等激素的影响发生剧烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻

力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开

放有助于组织液回汲取和血容量得到部分补偿。但微循环内因前括约

肌收缩而致“只出不进”，血量削减，组织仍处于低灌注、缺氧状态。

若能在此时去除病因乐观复苏，休克常简单得到订正。因此烧伤病人

复苏治疗应及早进行。

若休克连续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量

开放，使原有的组织灌流不足更加严峻，细胞因严峻缺氧处于无氧代

谢状况，并消失能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、

千里之行，始于足下。

缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括

约肌则由于对其敏感性低仍处于收缩状态。结果微循环内“只进不

出”，血液滞留，毛细血管网内静水压上升、通透性增加致血浆外渗、

血液浓缩和血液粘稠度增加，于是又进一步降低回心血量，导致心排

出量连续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。此时

微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识

模糊、发绢和酸中毒。

若病情连续进展，便进入不行逆性休克。瘀滞在微循环内的粘稠

血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板简单发生聚集并在

血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺

少血液灌注，细胞处于严峻缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体

膜裂开，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害四周其

他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。

（二）代谢转变

1、无氧代谢引起的代谢性酸中毒

烧伤病人血液循环易受到干扰，当血循环供氧不能满意细胞对氧

的需求时，将发生无氧糖酵解。缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成乳酸，

因此，随着细胞供氧削减，乳酸生成增多，当进展至重度酸中毒pH7.2

时，心血管对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢、血管扩张和

心排出量下降。

2、能量代谢障碍

机体对烧伤的能量代谢反应，一是大量水分的蒸发使大量能量丢

失，二是机体产生大量能量来维持正氮平衡，其目的是在伤处供应修

复的必需品，使创伤组织尽快愈合。这使得烧伤后机体处于应激状态,

交感神经一肾上腺髓质系统和下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴兴奋，使

第2页/共16页

机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素显著上升，从而抑制蛋白质合成、促

进蛋白分解，以便为机体供应能量和合成急性期蛋白的原料。上述激

素水平的变化还可促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平上升。在

应激状态下，蛋白质作为底物被消耗，当具有特别功能的酶类蛋白质

被消耗后，则不能完成简单的生理过程，进而导致多器官功能障碍综

合征，应激时脂肪分解代谢明显增加，成为危重病人机体猎取能量的

主要来源。

（三）炎症介质释放和细胞损伤

烧伤、休克可刺激机体释放过量炎症介质形成“瀑布样”连锁放

大的反应。炎症介质包括IL、TNF、CSF、IFN、和NO等。活性氧化

代谢产物可引起脂质过氧化和细胞膜裂开。

代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。细胞膜

受损后除通透性增加外，还消失细胞膜上离子泵的功能障碍如

Na+—K+泵、钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布特别，如Na+、

Ca2+进入细胞内不能排出，K+则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠

降低、血钾上升，细胞外液Na+随进入细胞内，引起细胞外液削减和

细胞肿胀、死亡，而大量Ca2+进入细胞内后除激活溶酶体外，还导

致线粒体内Ca2+上升，并从多方面破坏线粒体。溶酶体膜破坏后除

前面提到释放出很多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还可以产

生心肌抑制因子、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜

脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体崎

消逝，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量形成。

（四）内脏器官的继发性损害

1、肺

休克时缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性

千里之行，始于足下。

物质削减，复苏过程，如大量使用库存血，则较多的微聚物可造成肺

微循环栓塞，使部分肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭或灌注

不足，引起肺分流和死腔通气增加，严峻时导致ARDS。

2、肾

因血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环

容量削减，肾肾率过滤明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分

布、并转向髓质，因而不但滤过尿量削减，还可导致皮质区的肾小管

缺血坏死，可发生急性衰竭。

3、脑

因脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。缺血、C02潴留和酸中

毒会引起脑细胞肿胀，血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高。

病人可消失意识障碍，严峻者可发生脑疝，昏迷。

4、心

冠状动脉血流削减，导致缺血和酸中毒，从而损难过肌，当心肌

微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。心肌含有丰富的黄喋

口令氧化酶，易患病缺血一再灌注损伤，电解质特别将影响心肌的收缩

功能。

5、胃肠道

休克时肠系膜上动脉血流量可削减70%o肠粘膜因灌注不足而患

病缺氧性损伤。另外，肠粘膜细胞也富含黄喋吟氧化酶系统，并产生

缺血一再灌注损伤，可引起胃应激性溃疡和肠源性感染。因正常粘膜

上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉

途径侵害机体，形成肠源性感。

第4页/共16页

6、肝

休克时可引起肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成和代谢功能。

受损肝的解毒和代谢力量均下降，可引起内毒素血症，并加重已有的

代谢紊乱和酸中毒。

二、烧伤患者的治疗原则

小面积浅表烧伤按外科原则，清创、爱护创面，能自然愈合。大

面积深度烧伤的全身性反应中，治疗原则是：

1、早期准时补液，维持呼吸道通畅，订正低血容量休克。

2、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，因早期切除，自、异

体皮移植掩盖。

3、准时订正休克，掌握感染是防治多内脏功能障碍的关键。

4、重视形态，功能的恢复。

三、烧伤患者治疗手段

（一）、现场急救和初期处理

对于烧伤患者要快速脱离热源，劝慰和鼓舞患者稳定其心情。火

焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力损伤，要留意保持呼吸道通畅，合并

CO中毒者要移到通风处。爱护受伤部位，可用洁净敷料或布简洁包

扎创面在送往医院处理。

入院后的初步处理：轻重有别。

千里之行，始于足下。

1、轻度烧伤：清洁创周健康皮肤，深度烧伤的水疱皮应予清除。

2、中、重度烧伤：①简要了解病史，记录基本生命体征，留意

有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严峻呼吸道烧伤需及早行气管切开。

②留置导尿管，亲密观看尿量、PH,并留意有无血红蛋白尿。③清创，

估算烧伤面积、深度。④制定第一个24h输液方案。

3、创面污染重或有深度烧伤：注射破伤风抗毒血清，并用抗生

素治疗。

（二）、液体疗法

液体疗法是防治休克的主要措施。成人浅度烧伤面积小于15%,

小儿浅度烧伤面积小于10%（非头部烧伤），可口服烧伤饮料，以补

充液体的'丢失，一般不需静脉补液。成人烧伤面积超过20%,小儿

烧伤大于10%,必需静脉输液抢救。在病人入院后，应马上建立静

脉输液通道，开头输液复苏。

1、补液方案：依据病人的烧伤面积和体重计算

伤后第一个24h：血浆胶体：烧伤面积%X体重kgX0.5,电

解质溶液：烧伤面积％X体重kgXl,5%葡萄糖溶液2000ml,补液量

是三者之和。广泛深度烧伤者和小儿烧伤者胶体与电解质溶液比例改

为O75:0.750

伤后其次个24h：胶体和电解质溶液减半，葡萄糖水分仍为

2000mlo

2、补液疗法应留意的问题

第6页/共16页

①任何计算公式只能作为初步预算，实际输入量应依据个体差

异、烧伤缘由、深度、年龄，病前状况、伤后开头输液时间的早晚、

排尿量及心肺功能等因素而定。依据病人的反应，随时调整输液的速

度和成分。简便的几项观看指标是:a、成人尿量30〜50ml/h,小儿

lml/h/kgob、病人宁静，无烦躁担心。c、无明显口渴。d、脉搏、

心跳有力，脉率12090mmhg、脉压20mmhg。f、呼吸平稳。如消失血

压低、尿量少、烦躁担心等现象，则应加快输液速度。

②胶体包括血浆、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物，能提高血浆

胶体渗透压。应首先选择血浆，由于血浆既含蛋白又含电解质，适合

订正血液浓缩。全血输入时间可推迟，并应每天输适量全血。血液浓

缩阶段单纯输入红血球是有害无益的。右旋酪醉能影响凝血机制，故

24h内不宜超过1000ml（6%溶液分子量7万）。

③广泛深度烧伤者，常伴有严峻的酸中毒和血红蛋白尿，为订

正酸中毒和避开血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中增

配1.25%碳酸氢钠，或用乳酸林格氏液、含糖平衡盐溶液等。11°

广泛烧伤病人，单纯用电解质溶液生理盐水治疗，也能订正循环容

量。但是，用量过大，作用不长久，且可增加休克期的水肿程度。

④有额外水分丢失时应酌情增加补液量。假如采纳热风暴露治

疗，24小时所需水分可达400（f5000ml。

（三）、镇痛、冷静及冬眠疗法

烧伤的猛烈痛苦，是对中枢神经系统的剧烈刺激，可引起休克。

因此，镇痛冷静对防止烧伤休克有肯定的作用。我们常用的镇痛冷静

剂为度冷丁、安定与冬眠合剂。

冬眠疗法具有冷静、安眠、降温作用，可抑制中枢及交感神经过

度兴奋，改善微循环括约肌的功能，降低代谢率，削减组织耗氧量。

千里之行，始于足下。

因此对严峻烧伤者，早期可采纳冬眠药物治疗，但必需在补足血容

量之后才能应用。冬眠I一号的滇静作用比w号强，降温效果也好,

但对循环系统的影响也较W一号大，故临床常用冬眠W号。

（四）、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的治疗

血红蛋白尿和肌红蛋白尿多发生在大面积烧伤和电灼伤而补液

治疗较迟的病人。详细处理方法是:①加快输液速度，增加液体入量,

血红蛋白尿严峻期不给全血。②给溶质性利尿剂。③碱化小便。④提

高每小时尿的排出量。

（五）、少尿或无尿的治疗

排解机械缘由后，应鉴别少尿或无尿是属肾前性还是肾后性。如

入量不足计算量,应给水负荷试验治疗。经以上处理后尿量仍不多，

表示因肾脏因素引起，可采纳利尿合剂、溶质性利尿剂。如以上处

理仍无效，可用利尿酸钠和利尿磺胺（速尿），但应留意这两种利

尿剂作用剧烈，在一般少尿状况下不用。

（六）、预防感染治疗

烧伤患者由于广泛的皮肤屏障的破坏、大量坏死组织和渗出形成

良好的微生物培育基，而且肠粘膜屏障有明显的应激性损害，这些使

的烧伤患者易发生感染性休克。另外，吸入性损伤后，激发肺部感染

的几率也增高。对于烧伤休克患者来说，预防感染及其重要。要做到

以下几点：

1、准时乐观地订正休克，维护机体的防备功能，爱护肠粘膜的

组织屏障。

2、正确处理创面。

第8页/共16页

3、正确准时选择抗生素，在感染症状掌握后，准时停用。

4、订正水、电解质紊乱，加强养分支持，促进肠粘膜屏障修复，

增加机体免疫力。

（七）创面处理治疗

清创：烧伤为开放性创伤，必需进行早期外科清创。

切削痂植皮手术指征：早期切（削）痂手术是消退感染病灶和

维护机体形状功能的关键。小面积功能部位深度烧伤应尽早手术，甚

至可急诊手术。大面积深度烧伤可在休克期后手术，尽量争取一次手

术完成。休克期手术应从严把握，凡不能在2〜3周内顺当愈合者均

可手术。

环行焦痂减张手术：环行焦痂并不仅限于形状，而在于内涵，

即焦痂不肯定要环行，非环行却己产生张力的焦痂也应切开减张。减

张手术的切口应足够长,焦痂要切透，减张要充分，必要时应同时切

开深筋膜。切开焦痂时，筋膜间隙往往还没来得及肿胀，常因此估量

不足，失去切开筋膜的机会，故特殊强调要严格观看。有的手指烧伤,

常因减张未达指端而发生缺血性坏死

综上所述，治疗烧伤休克要抓本质，清除附加因素。烧伤休克的

本质是液体从血管内外渗而引起血容量削减，器官血容量灌注不足，

中枢神经系统缺氧，临床表现血压下降、烦燥担心，假如不抓本质乐

观输液治疗，而给升压药、冷静剂，势必掩盖症状，加重休克。另外，

休克主要由于血容量不足引起，但有些附加因素，如呼吸道烧伤不

同程度的梗阻造成缺氧，不必要的搬动伤员引起低血压,都能导致加

重休克。因此，在抗休克治疗时,要准时发觉和清除这些附加因素，

才能使治疗效果不断提高。

千里之行，始于足下。

烧伤休克及其防治

烧伤休克的特点

1.休克兴奋期较长而明显。这是由于烧伤后的体液外渗和有效循

环血量的削减是渐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁担心，脉快而有力，

血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，

切勿被临时的假象所迷惑而忽视休克的诊治。

2.休克期长。烧伤休克的发生时间与严峻程度与烧伤面积和烧

伤深度有亲密关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越

严峻，持续时间越长。一般为2-3天。这期间血容量不断变化，因此

必需严密观看病情，准时分析病情，乐观坚持抗休克治疗。

3.有明显的电解质紊乱与血浆渗透压转变。主要表现为血液浓缩,

低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。

烧伤休克的主要表现

1.脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率

加快，严峻时可增至130次/分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第

一音减弱。

2.尿量削减（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休

克的重要且较早的表现，假如肾功能未严峻损害，尿少一般能反映组

织血液灌流状况和休克的严峻程度。尿少的主要缘由是血容量不足，

肾血流量削减所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如消失无

尿，多示收缩压在10.7kPa以下。

3.口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可

第10页/共16页

解除，而严峻伤员则难以消逝、可持续到回收期以后。

4.烦躁担心：消失较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。

5.恶心呕吐：消失也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其缘由也

是脑缺氧。

6.末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体

发凉。严峻时，可消失发绢和毛细血管充盈不良。

7.血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的原因，血管收缩,

四周阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克

较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环

血量明显削减，则收缩压开头下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的

早期表现。如已下降则提示休克已较严峻。在严峻烧伤伤员。如有

条件测中心静脉压。

8.化验检查：一般依据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条

件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，

血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治

疗参考。

烧伤休克的防治

烧伤休克的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为当前防治休

克的主要措施。

1.输液治疗：主要目的是补充血容量不足和订正电解质紊乱。扶

持机体的休偿力量使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体

不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加

以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，

千里之行，始于足下。

甚至消失急性肾功能衰竭。因此需要正确把握输液治疗，力求平稳过

渡休克，同时扶持机体反抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。

（1）输液计算法：

①全国公式（1970年全国烧伤会议推举）烧伤后第1个24小时输

液量，为每1%烧伤面积（II、III度），每公斤体重赐予胶体和电解质

溶液1.5ml,另加水份2000ml.胶体和电解质溶液的比例,一般为0.5：

1.0（2：1）,伤情严峻者为0.75：0.75（1：Do

输液速度液量的1/2在伤后6〜8小时内输入，另1/2在后16

小时匀称输入。

烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的

一半，水份仍为2000ml.

胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酎、706代血x等，后两者的

用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、

等渗磴性溶液（1.25%碳酸氢钠液，1.86%乳酸钠溶液），电解质液与磴

性溶液之比一般为2：1,如有严峻血红蛋白尿或酸中毒时，增加磴

性溶液输入量，其比例可达1:1.水份系指5%或多或10%葡萄糖溶液。

一般每日为2000ml.如因暴露疗法、室内温度高或酷热季节，则需增

加水份输入量，以维持每小时尿量50-60ml,补充经皮肤、肺的不显

性失水。

举例烧伤面积50%（II0+1110）。体重60kg,第1个24小时输

入量：

电解质溶液50X60X1.0=3000ml（其中等渗盐溶液2000ml,

等渗磴性溶液1000ml）

第12页/共16页

胶体液50X60X0.5=1500ml

基础水份2000ml

输入总量6500ml

伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份匀称为第1个24小时

的一半，共3250ml,以后16小时亦输入剩下的3250mL

第2个24小时输入量电解质溶液1500ml,胶体液750ml，水份

2000ml,共4250mL

②简化公式系上述公式的基础上加以简化，计算较便利而省略

体重，运用于青壮年，第1个24小时输入量=烧伤面积

（II0+III0）X100+1000

总量中：电解质液（总量-2000）又2/3

胶体液（总量-2000）又1/3

基础水份2000ml

输液速度及尿量要求同前一公式。

第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输

入量的一半，水份仍为2000ml.

③小儿输液公式烧伤后第1个24小时输液量1.5〜

2.0ml/kg.1%H、III度面积，婴幼儿为2ml,胶体与电解质液比例以

1：1较妥（小儿体重小，要尽量满意其余血或血浆用量）。基础水份，

婴儿100-140ml/kg/d,儿童以70-100ml/kg/d较合适,维持尿

千里之行，始于足下。

量1ml/kg小时。

II度烧伤面积成人15〜20%以下，小儿5〜10%以下，无严峻恶心

呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需

静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严峻，尤其是小儿要

警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5%时，应予输液等抗

休克处理，切勿麻痹大意。

烧伤总面积在30%以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液

中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酎.烧伤面积大HI度多者，胶

体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酎，由于血浆价格贵，一般

先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。

成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液

或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1%烧伤面积，每公斤体重补

4ml.

(2)调整输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，

仅供应一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必需依据

伤员病情特点、年龄、体质强弱，开头输液治疗的早晚等，作适当的

调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50-60ml/小时，70%以上

烧伤患者，尿量应维持在80T00ml/小时;②脉搏120次/分以下;③

血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2.67kPa以上;④红细胞

5X1012/L以下，血细胞压积50%以下;⑤血清钠不高于160mmol/L;(6)

病员宁静，外周静脉充盈良好，毛细血管充