脑卒中病历规范

脑卒中病历规范（１）主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联（２）现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：①身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部分、时间；②昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食，饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗症功能障碍；③功能障碍的内容、性质及程度；④功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；⑤以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。⑥与此次发病密切相关的既往史及治疗情况。（３）既往史①重点记录可能与此次发病有关的病史；②虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;③为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行评价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。(4).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素;(5).体格检查:一般查体:应包括临床体格检查中除神经系统以外的全部内容。专科检查：包括：①脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；②颅神经检查；③运动功能（步行功能、平衡功能、整体运动能力；PROM,改良Ashworth,MMT）;④感觉功能(浅感觉,深感觉,复合觉);⑤腱反射及阵挛;⑥病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon)；⑦活动与参与功能（Barthel指数）。（6）实验室及器械检查：头颅影像学检查（7）诊断①病因病理（脑梗塞/脑出血）功能障碍1(X侧偏瘫)功能障碍2(失语症/构音障碍/言语障碍)功能障碍3(血管性认知障碍)功能障碍4(脑卒中后抑郁状态)并发症1(肩关节半脱位/痛肩/肩手综合征)并发症2(深静脉血栓形成)并发症3(骨质疏松症)……………②并合症脑外伤病历规范与脑卒中病历大体相同,部分内容存在差别:（１）现病史着重描述：①受伤原因及时间，头部着力部位；②有无头痛、呕吐及意识状态；③有无抽搐、大小便失禁及五官出血；④伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；⑤感知觉、认知情况，其他系统损伤情况；（２）专科检查：增加精神状态、人格改变和头部外观的检查脊髓损伤病历规范（１）主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。（２）现病史：①造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；②高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；③肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；④脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程和临床诊疗过程；⑤二便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助,排便频率）;⑥呼吸情况及植物神经功能紊乱表现;⑦功能障碍对患者以往的日常生活和社会生活方面产生的影响;⑧与往诊治的情况,是否接受过康复医疗;⑨与此次发病有密切关系的既往疾病史,如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。（3）既往史：①重点记录可能与此次发病有关的病史；②虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;③为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行评价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统(4).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素;(5).体格检查:①一般查体:包括临床体格检查中除脊柱、脊髓功能以外的全部内容。皮肤检查需描述压疮，高位颈髓损伤需描述唇色，腹部检查需注意有无粪块。②专科检查：脊柱、球-肛门反射/肛门反射，骶部感觉和运动，运动平面和运动评分，感觉平面和感觉评分，PROM,肌张力（改良Ashworth），腱反射，阵挛，病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon)，ADL（Barthel指数）,情感(SDS,SAS);膀胱容量测定。（6）实验室及器械检查：脊柱脊髓影像学检查（7）诊断：①病因病理[脊髓损伤(损伤平面,损伤程度)]功能障碍1（神经源性膀胱）功能障碍2（神经源性直肠）功能障碍3（自主神经过反射）并发症1（压疮）并发症2（异位骨化）并发症3（骨质疏松）并发症4（深静脉血栓形成）并发症5（抑郁状态）……………②合并症骨关节病病历规范（１）骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。（２）骨关节病应叙述受伤原因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点，演变过程、治疗经过及效果等（３）疼痛应注明：①起病情况；②部位(局部疼痛、放射痛及游走性疼痛)；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；④时间（持续性或间歇性发作等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重是轻，可完全缓解或呈进行性加重等）（４）记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料（５）专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等）在由医师检查①望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀。皮肤颜色、创面、窦道及瘢痕等②触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（畸形、肿块、绞锁感、浮