临床IgA肾病概述、治疗、合并症、特殊情况治疗和随访管理

临床IgA肾病概述、治疗、合并症、特殊情况治疗和随访管理概述患病情况及临床结局IgAN是最常见的经活检证实的原发性肾小球疾病，占全部肾活检病例54.3%。IgAN患者的长期预后并不理想，我国约1/3以上的lgA肾病患者在10～20年内进展至终末期肾病。发病机制IgAN发病机制的经典理论是四重打击学说：遗传易感性导致IgA1产生和糖基化调控缺陷，半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）增多，其末端N-乙酰半乳糖胺的暴露；浆细胞产生以末端N-乙酰半乳糖胺为靶点的聚糖特异性IgG或IgA1自身抗体抗聚糖抗体；抗Gd-IgA1自身抗体与Gd-IgA1以及可溶性sCD89结合，形成Gd-IgA1循环免疫复合物；免疫复合物在系膜沉积，激活炎症途径、补体途径导致肾小球损伤。症状及诊断IgAN的特征性临床表现为发作性肉眼血尿，此外无症状血尿、蛋白尿也都是IgAN的常见症状。肾活检是确诊IgAN的唯一方法，对于符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿与蛋白尿,疑似IgAN的患者，可考虑行肾穿刺活检。治疗治疗目标IgAN的管理和治疗的整体目标是减轻疾病的严重程度、减少复发，延缓肾病进展及肾功能恶化，预防心血管事件，进而提高患者的生活质量。以蛋白尿水平作为量化指标，理想的目标为0.3g/d以下，此时疾病达到完全缓解，然而临床中较难实现。因此应将IgAN患者的尿蛋白至少控制在1.0g/d以下，尽可能控制在0.5g/d以下。治疗路径IgAN诊断后需进行病理分型，并根据临床和组织学进行危险分层，之后再基于评估结果进行管理和治疗。一般患者需接受支持治疗，进展高风险的患者启动免疫治疗，后续还需要对患者进行定期随访。具体治疗手段（1）支持治疗低盐饮食：建议采取低盐（成人钠摄入<2g/d）、减重、适度运动、戒烟等生活方式干预，并根据肾功能确定每日蛋白质的摄入量，CKD1～2期患者蛋白摄入量0.8g/（kg·d），CKD3～5期患者蛋白摄入控制在0.6g/（kg·d）。RAAS抑制剂：蛋白尿>0.5g/d的lgA肾病患者，无论是否伴有高血压，均推荐使用RAAS抑制剂，且建议滴定至可耐受最大剂量。但应注意，ACEI/ARB可能在短期引起血肌酐和血钾波动，因此建议在开始或加量应用后2～4周内监测血肌酐和血钾变化。对于中晚期的CKD患者，如血肌酐水平超过265μmol/L（3mg/dL），国内研究证实ACEI也具有肾脏保护作用，但临床应用中需密切监测肾功能，如肾功能恶化立刻停用。SGLT-2抑制剂：研究证实，SGLT-2抑制剂（如达格列净）可显著降低IgAN患者的心肾风险，并降低患者尿蛋白水平。建议选择有循证证据支持心肾获益的SGLT-2抑制剂，治疗eGFR>25mL/min/1.73m²或eGFR≥20mL/min/1.73m²的成人患者。对已经在使用SGLT-2抑制剂的患者,即使eGFR下降到20mL/min/1.73m²以下，也可继续维持使用,但需密切监测患者的肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。（2）免疫治疗糖皮质激素：对于进展高风险IgAN患者，应考虑接受6个月糖皮质激素治疗。环磷酰胺：对于临床表现为急进性肾炎综合征型的IgAN患者，建议联合糖皮质激素及环磷酰胺治疗。羟氯喹：经优化支持治疗后仍存在尿蛋白（＞0.75g/d）的IgAN患者，可考虑给与羟氯喹治疗。吗替麦考酚酯：对于具有活动性病变且蛋白尿≥1g/d，eGFR＞30mL/min/1.73m²的患者，可考虑使用糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗；对于基本进展高风险的患者，若存在糖皮质激素禁忌症，可考虑吗替麦考酚酯治疗，若存在糖皮质激素不耐受，可考虑吗替麦考酚酯作为糖皮质激素助减剂使用。雷公藤制剂：雷公藤制剂有利于提高IgAN患者的缓解率，减少蛋白尿，但需要注意其生殖毒性和肝毒性。（3）中成药中成药在控制蛋白尿、保护肾功能和改善患者临床症状方面显示出良好的效果。例如，黄葵是锦葵科秋葵属植物,具有清除氧自由基、促进循环免疫复合物的转运和清除、改善免疫反应、炎症和肾小管上皮损伤的作用。（4）扁桃体切除术扁桃体切除术对治疗IgAN具有一定效果，但其疗效可能与患者种族、反复急性发作的诱因等因素有关，因此目前不推荐在IgAN患者中常规切除扁桃体。对于反复扁桃体发炎发作诱发血尿、蛋白尿加重的患者，可以行扁桃体切除术，以提高临床缓解率。对于慢性扁桃体炎患者，建议经耳鼻喉科和肾内科共同评估决定是否行手术治疗。合并症、特殊情况治疗和随访管理合并症共识对于IgAN的常见合并症，包括高血压、高血脂、高尿酸血症、感染、高钾血症、贫血、水肿等提出了管理建议。成人患者收缩压目标值应＜120mmHg，在单药降压效果不佳时，可考虑联合用药或使用新药。对于合并高血脂的患者，他汀是一线治疗方案。IgAN合并高尿酸在临床中很常见，应注意进行尿酸管理，但需要注意在使用别嘌醇前应进行基因检测，携带HLA-B*58:01基因的患者发生严重超敏反应的风险更高。对于高钾血症，使用RAAS抑制剂时应注意定期监测血钾水平，建议在积极控制血钾的情况下尽量避免停用或减量RAAS抑制剂，应考虑加用新型口服降钾药物长期控制血钾。肾性贫血患者的血红蛋白靶目标为Hb≥110g/L，但不建议超过130g/L。患者Hb＜100g/L时，推荐使用红细胞生成刺激剂和/或铁剂、或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗。水肿的患者可考虑使用利尿剂。IgAN患者存在血尿、蛋白尿及免疫功能低下，容易发生感染，使用激素也会增加感染的风险，因此IgAN患者应注意防治感染。应用激素治疗的IgAN患者，可考虑联合磺胺预防耶氏肺孢子菌感染。特殊类型对于微小病变样IgAN患者，治疗方案参考微小病变肾病，建议足量激素治疗；表现为肉眼血尿合并急性肾损伤的IgAN，由于严重血尿可能导致急性肾损伤，治疗以水化、碱化尿液等支持治疗为主；表现为急进性肾炎综合征的IgAN，参考ANCA相关性血管炎，迅速给与激素和环磷酰胺治疗。特殊人群合并2型糖尿病的IgAN，建议将二甲双胍和SGLT2抑制剂作为控制血糖的首选药物和基础用药。若患者已经在接受其他降糖药物的治疗，建议在治疗方案中添加SGLT2抑制剂。对IgAN合并妊娠的患者提供孕前咨询，患者怀孕前应停用RAAS抑制剂，考虑使用其他替代药物来优化血压管理；对于经优化支持治疗后仍存在进展性高风险的患者，推荐在孕前尝试糖皮质激素、硫唑嘌呤、羟氯喹、环孢素或他克莫司等免疫抑制治疗，而不是在妊娠中紧急启用。随访管理IgAN患者应进行长期严密的随访。在疾病活动或药物调整时，需注意每1～2个月复查尿常规、24h尿蛋白、血常规、肾