电力建设工程监理工作表式

附录A电力建设项目监理工作表式（修改版）

编制与使采用说明

1、《电力建设项目监理工作表式》的内容:它涵盖了《建设项目监理规范》（GB50319

-2000）））的全部表式，并据电力项目特点，增加了部分表式。

2、适采用范围：电力建设项目监理工作表式适采用于全部的电力建设项目。

3、电力建设项目监理工作表式共分三大类:A类表（施工承包单位采用表）29个

表式、B类表（监理单位采用表）8个表式、C类表（设计单位采用表）3个表式、

D类表（各方通采用表）2个表式。

4、说明：

4.1盖章:除按照填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机

构的章。

4.2监理工作表式的填写方式:一般采采用打印；建设单位、项目监理机构审查意

见采采用手写方式。

4.3姓名以及其日期签署:采采用手写方式。

4.4监理工作表式的编号采采用三段编号，第一段号为表式大类号；第二段号为

专业名称和同专业单位（如只有一个单位，则单位编号不填写），按照照进入现

场时间的早晚顺序填写，专业名称采用汉语拼音第一个字母表示；第三段号为流

水号，采用来区分同一种监理表式，统一采用三位数字填写，按照形成的先后顺

序编号,第一份为001,第二份为002,……。

例1:土建专业第一张监理项目师联系单编号

Bl-TJxx-001

流水号

单位编号（按照进场顺序）

专业名称汉语拼音简称

监理项目师联系单表号

例2:锅炉专业第三次验收申请表

A14-GLXX-003

流水号

单位编号（按照进场顺序）

锅炉专业名称汉语拼音简称

验收申请表表号

例3:汽机专业第二个单位项目开工报审表

Al.1-QJxx-002

流水号

单位编号（按照进场顺序）

汽机专业名称汉语拼音简称

单位项目开工报审表表号

第二段号为专业简称的规定:

综合:ZH土建:TJ锅炉:GL燃料:RL汽机:QJ

化水:HS水工:SG暖通:NT电气:DQ热控:RK

焊接:HJ其它:JT调试:TS

电力建设项目监理工作表式

A类表（施工单位采用表）

表A.1项目开工报审表

表A.L1单位项目开工报审表（增加）

表A.2项目复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）

表A.4方案报审表

表A.4.1特殊施工技术方案（措施）报审（增加）

表A.5分包单位资质报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件以及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）

表A.8项目控制网测量/线路复测报审表

表A.9主要施工机械/工器具/安全采用具报审表

表A.10主要测量计量器具/试验设备检测报审表

表A.11质量验收以及评定项目划分报审表

表A.12项目材料/构配件/设备报审表

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表（增加建设单位代表审查意见栏）

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费采用索赔申请表

表A.18监理项目师通知回复单

表A.19项目款支付申请表

表A.20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

表A.23项目竣工报验单

表A.24试品/试件试验报告报验（增加）

表A.25调试报告报审表（增加）

表A.26大中型施工机械进场/出场申报表（增加）

表A.27设计变更实施报验单〔增加）

表A.28整改报验单（增加）

B类表（监理单位采用表）

表B.1监理项目师联系单

表B.2监理项目师通知单

表B.3项目暂停令

表B.4设计文件图纸评审意见以及回复单

表B.5旁站监理记录表

表B.6监理文件报审表（增加）

表B.7检测批项目质量验收统计表（增加）

表B.8项目验评记录统计报审表（增加）

表B.9整改通知单（增加）

表B.10监理项目师备忘录（增加）

C类表（设计单位采用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文件报检表

表C.3设计变更通知单报检表

D类表（通采用表）

表D.1项目联系单

表D.2项目变更申请单

表A.1项目开工报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:Al-XYFDOl-TJJS-OO1

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

我方承担的信义金寨县东高山风电场项目（一期）升压站项目，已完成了开工之前的各

项准备工作，特申请于2016年3月20日开工,请审查。

口施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；

□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格：

□施工图会检已进行；

□技术交底已进行；

□质量验收以及评定项目划分表已很审；

□项目控制网测量/线路复测资料已审核；

□质量管理体系、安全管理体系满足要求；

□特殊工种/特殊作业人员满足项巨需；

□本项目的施工人力和机械已进场：

□物资、材料准备能满足连续施工的需：

□计量器具、仪表经法定单位检测合格；

□分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质审查文件已报审；

□上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理:_______________

日期:_______________

项目监理机构审杳意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:________________

日期:________________

填报说明：

1、本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。

2、报审中的“口”作为附件附在报审表后，监理部审查确认后在框内打

3、项目监理机构审查要点:项目各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。

表A.L1单位项目开工报审表

项目名称:编号:A1.

致项目监理部：

我方已完成单位项目开工之前的各项准备工作，计划于年月

日开工，请审批。

本单位组织的项目施工图会检已进行；

本单位项目相关的作业指导书已制定并审查合格：

施工技术交底已进行；

本单位项目的施工人力和机械己进场，施工组织已推行到位；

物资、材料准备能满足本单位项目连续施工的需；

本单位项目使采用的计显器具、仪表经法定单位检测合格；

本单位项目的特殊工种作业人员能满足施工需：

现场具备安全文明施工条件；

上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理:_________________

日期：—

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:

日期：—

总监理项目师审批意见：

项目监理部（章）：

总监理项目师:_____________

口期:一

本表一式份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包理位存份。

表A.2工程复工申请表

项目名称：编号:A2-

致：项目监理矶构

第号项目暂停令指出的项目停工因素现已全部消除，具备复工条

件。特报请审查，请予批准复工。

附：整改自查报告

承包单位（章）：

项目经埋:________________

日期:________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:

日期:

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:_______________

日期:_______________

填报说明：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A3-XYFD01-TJJS-001

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

我方已据承包合同的相关规定完成了信义金寨县东高山风电场项目（一期）风机基础

项目施工组织设计的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件:风机基础施工组织设计

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:______________

日期:______________

总监理项目师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:______________

日期:______________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A3-XYFD01-TJJS-002

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

我方已据承包合同的相关规定完成了信义金寨县东高山风电场项目（一期）风机基础

项目施工组织设计的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件:风机基础施工组织设计

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:______________

日期:______________

总监理项目师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:______________

日期:______________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目编号:A4-XYFD01-TJJS-010

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）风机基础一项目施工组织设计/施工方案/调

试方案，请审查。

附件:土方开挖施工方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

H期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A4-XYFD-TJJS-007

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）升压站_项目施工组织设计/施工方案/调试

方案，请审查。

附件:强制性条文专项方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A4-XYFD-TJJS-008

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）绿化_项目施工组织设计/施工方案/调试方

案，请审查。

附件:护坡植草施工专项方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A4-XYFD-TJJS-009

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）升压站_项目施工组织设计/施工方案/调试

方案，请审查。

附件:防雷接地施工方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A4-XYFD-TJJS-006

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）升压站_项目施工组织设计/施工方案/调试

方案，请审查。

附件:施工安全技术交底方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目编号:A4-XYFD-TJJS-003

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目升压站项目施工组织设计/施工方案/调试方案，请

审查。

附件:土方开挖以及回填施工方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

H期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师：____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目编号:A4-XYFD-TJJS-004

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目升压站项目施工组织设计/施工方案/调试方案，请

审查。

附件：模板安装与拆除施工方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

H期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师：____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目编号:A4-XYFD-TJJS-005

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目升压站项目施工组织设计/施工方案/调试方案，请

审查。

附件:脚手架搭、拆施工方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

H期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师：____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目编号:A4-XYFD-TJJS-010

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）项目施工组织设计/施工方案/调试方案，

请审查。

附件:混凝土结构实体检测方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

H期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师：____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期:______________

填报说明：

本表一式/_份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

单位总项目师批准，并附验算结果。

表A.4方案报审表

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A4-XYFD01-TJJS-001

致：江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）风机基础项目施工组织设计/施工方案/调

试方案，请审查。

附件:土方开挖施工方案

承包单位（章）：

项目经理:______________

日期:______________

专业监理项目师审查意见：

专业监理项目师:____________

日期:____________

总监理项目师审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:______________

日期：—

填报说明：

本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包

表A.4.1特殊施工技术方案（措施）报审

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A4.1-XYFD01-TJJS-004

致江苏常源电力建设监理有限公司项目监理部：

现报上信义金寨县东高山风电场项目（一期）项目特殊施工技术方案（措施），请审查。

附件：冬季施工专项施工方案（措施）

承包单位（章）：

项目经理:______________

H期:______________

项目监理部审查意见：

项目监理部：章）：

总监理项目师:________________

专业监理项FI师:

日期:

建设管理单位意见：

建设管理单位（章）：

项目经理:____________________

日期:____________________

本表一式3份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部、承包单位各存1份。

表A.5分包单位资质报审表

项目名称：编号:A5-

致:_______________________________项目监理机构

经考察，我方认为拟选择的____________________________（分包单位），具有承担下列项目

的施工资质和施工水平，可保障本项目项目按照承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担

总承包单位的全部责任，请予以审批。

附件:1、分包单位资质材料。

2、分包单位业绩材料。

分包项目名称（部位）项目量拟分包项目合同额分包项目占全部项目百分比

承包单位（章）：

经理:______________

日期:______________

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理项目师:______________

专业监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:_________________

日期:_________________

填报说明：

1、本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。

2、如无分包项目，则也需承包单位确认。

表A.6单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件以及设备供货商）

项目名称:信义金寨县东高山风电场项目（一期）编号:A6-XYFD01-TJJS-001

致:江苏常源电力建设监理有限公司项目监理机构

经我方审查一芜湖天久建设有限公司单位可提供项目需的营业执照、资质证书、安全

生产标准化证书，请予以审批。

附件

□本项目的试验项目以及要求。

□试验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

□供货商的资质证明文件

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检测报告等）

承包单位（章）：

项目经理:_______________

日期:_______________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理项目师:____________

日期:____________

建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：

项目代表:________________

日期:________________

填报说明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.6