医疗质量管理和持续改进实施方案

第第页医疗质量管理和连续改进实施方案***中医院***年医疗质量管理和连续改进实施方案一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不绝发展。二、目标：渐渐推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作实现法制化、标准化、设施规范化、努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量实现重庆市二级甲等妇幼保健院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及紧要临床、医技、药剂科室主任构成。负责订立修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，订立适合我院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责订立与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、过错与纠纷进行调查、处理。负责订立、修改医技质量管理奖惩治法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人构成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时引导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量掌控小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十四项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。渐渐建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格依照《执业医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举办全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规规章制度、操作规程及医院有关规定。5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”“三严”强化培训，实现人人参加，人人过关。要把“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、医疗安全管理1、坚固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题及时整改，努力减少医疗安全隐患，组织订立重点医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重点医疗过失行为和医疗事故，组织订立防范非医疗因素引起的意外损害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患沟通制度，自动加强与病人的沟通，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热诚接待、耐性解释及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维护和修理制度，保证24小时都能供应维护和修理服务。7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进看法及措施。⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房引导本领，住院医师“三基”本领和“三严”作风。⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。⑷院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要订立切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。⑴科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，订立改进措施，认真落实。⑵医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。⑶医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改看法，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应依据整改建议订立整改措施，并上报相关职能部门。⑷医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，沟通质量管理经验，讨论、订立整改计划及措施。八、订立医疗质量奖惩措施，订立医疗质量管理方法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。篇2:医院医疗质量管理和连续改进实施方案西盟县人民医院医院医疗质量管理和连续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量肯定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不绝发展，特此订立全面质量管理和连续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、引导思想（一）实行全面质量管理和全程质量掌控。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量掌控流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不绝修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量掌控部门有计划、有针对性地进行干涉，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行特地调研，并订立全面的干涉措施。二、管理体系全程医疗质量掌控系统的人员构成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量掌控小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，加强质量意识。保证医疗安全，严防过错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并订立各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时订立措施，不绝提高医疗护理质量。（4）对重点医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重点医疗、护理质量情况和处理决议。（6）对院内有关医疗管理的体制更改，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量掌控部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌控过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干涉措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改看法。（5）每半年向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量掌控小组职责科室是医疗质量管理体系的紧要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量掌控小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员35人构成。（2）结合本专业特点及发展趋势，订立及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：依照二级乙等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理布置人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的乐观性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要常常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离不安全不下班，设立院长信箱、看法箱、看法薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，供应查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的供应过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中显现不合格可能产生严重后果，且难以矫正，可见，环节质量管理十分紧要。1、职工自发履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自身的岗位职责，必需严格自发履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理紧要一环，自发履职，自发接受院、科两级检查，院科要常常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中心环节、关键环节，能及时发现及矫正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和孱弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术气力要保证，做好交接班及报告书写，常常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，定时归档，妥当保管，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决议及时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止过错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方过错，只能由医务人员核对后矫正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参加核对工作，杜绝病人往还跑路。（三）终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）订立治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否实现目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，紧要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”“入出院诊断符合率”“术前术后诊断符合率”“危重病人抢救成功率”“治愈好转率”“无菌手术切口感染率”“医院感染发生率”“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量掌控目标分类指标名称掌控标准急诊科质量指标门诊人次门诊处方合格率100%不合理处方1%门诊病历合格率95%急诊患者抗菌素使用率40%急会诊时间10分钟急诊留观时间72小时住院部质量指标住院部质量指标住院部质量指标出院病人数住院病人死亡数危重病人抢救成功率90%新农合人均住院费用3500元住院药品比例40%抗菌药物使用强度40DDD抗菌药物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人数不绝减少适合的床位使用率（1.1.1.1）B93%出院病历在7个工作日回归病案室90%病历甲级率（4.5.6.3A）90%手术死亡例数丙级病历无上级医师对诊疗方案核准率（4.5.3.2）A95%出院小结规范率（4.5.6.3）100%住院重点手术的总例数住院重点疾病平均住院日住院重点疾病平均住院费用住院重点疾病死亡例数住院重点疾病两周与一个月内再住院例数住院重点手术术后（15天内）非预期再次手术例数等术前知情同意书合格率（4.6.3.1）100%Ⅰ类切口（手术时间2小时）手术，防备性抗菌药使用比例（4.6.5.1）B30%手术记录和病程记录合格率（4.6.6.1）A100%病案首页诊断填写完整，紧要诊断填写正确率（4.23.2.4）c100%新员工岗前培训和住院医师三基训练掩盖率（4.23.4.1）A病历书写考核合格率（4.23.4.1）A95%95%传染病报告率传染病报告及时率100%100%相关人员对职业防范和职业暴露处理知晓率95%手术医师资格分级授权知晓率（4.6.1.1）C100%手术记录与术后首次病程记录合格率（4.6.6.1）100%肿瘤手术切除组织送检率（4.6.6.2）A手术离体组织送检率（4.6.6.2）100%100%住院重点手术总例数、住院重点手术死亡例数、住院重点手术术后非预期再手术例数住院重点手术平均住院日住院重点手术平均住院费用手术后并发症例数手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）Ⅰ类围手术期防备性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。（4.6.8.2）C1%1%20天7000.00元5%5%50%临床路径入组率（4.4.4.1）A80%临床路径入组完成率（4.4.4.1）70%手术前准备制度执行率（3.3.1.1）B95%手术者手术部位标记执行率（3.3.2.1）B95%外科洗手操作正确率100%手术安全核查与手术风险评估执行率（3.3.3.1）B95%住院部质量指标输血治疗知情同意书签署率（4.18.7.2）A100%输血治疗病程记录符合规范要求率（4.18.4.2）C100%输血申请单审核率大批量用血（红细胞超出10单位）报批制度执行率（4.18.4.1）C100%100%对准备输血患者检查血型及肝功能、乙肝五项、HCV/HIV梅毒的执行率（4.18.7.1）A100%住院部质量指标住院病历记录的防备性抗生素使用医嘱符合规定率（4.19.6.3）B90%服务质量指标住院患者满意度90%门诊患者满意度90%重点病种出院患者一周内电话随访率90%（非手术科室）分类指标名称掌控标准急诊科质量指标门诊人次科室责任目标门诊处方合格率100%不合理处方1%门诊病历合格率95%急诊患者抗菌素使用率40%急会诊时间10分钟急诊留观时间72小时住院部质量指标出院病人数住院病人死亡数危重病人抢救成功率90%新农合人均住院费用3500.00元住院药品比例50%抗菌药物使用强度50DDD抗菌药物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人数不绝减少适合的床位使用率（1.1.1.1）93%病历甲级率（4.5.6.3）A90%丙级病历无上级医师对诊疗方案核准率（4.5.3.2）A100%出院小结规范率（4.5.6.3）100%住院重点疾病的总例数住院重点疾病平均住院日住院重点疾病平均住院费用住院重点疾病死亡例数住院重点疾病两周与一个月内再住院病案首页诊断填写完整，紧要诊断填写正确率（4.23.2.4）C100%新员工岗前培训和住院医师三基训练掩盖率（4.23.4.1）A病历书写考核合格率（4.23.4.1）A100%100%传染病报告率传染病报告及时率100%100%单病种过程（核心）质量管理临床路径入组率（4.4.4.1）80%临床路径入组完成率（4.4.4.1）70%住院部质量指标输血治疗知情同意书签署率（4.18.7.2）A100%输血治疗病程记录符合规范要求率（4.18.4.2）C100%输血申请单审核率大量用血报批审核率（4.18.4.1）C100%100%对准备输血患者检查血型及肝功能、乙肝五项、HCV/HIV梅毒的执行率（4.18.7.1）A100%服务质量指标住院患者满意度90%门诊患者满意度90%重点病种出院患者一周内电话随访率100%（放射科）分类指标名称掌控标准医技质量指标医学影像（含CT/B超）供应24小时急诊诊疗服务（1.1.2.1）B能供应影像检查实行724小时服务（2.3.1.4）C100%CT检查预约时间24小时大型*线设备检测阳性率（4.17.5.1）B50%CT检查阳性率（4.17.5.1）B60%疑难病例分析与读片会参加人员占科室人员比例（4.17.3.2）A80%医学影像诊断与术后符合率（4.17.5.1）B90%设备运行完好率（4.17.2.2）A95%急危值报告率100%急诊出报告时限30分服务质量指标患者满意度90%（超声医学科）分类指标名称掌控标准医技质量指标B超检查预约时间24小时B超提前30分钟开机率100%急危值报告率100%B超检查阳性率70%B超检查与紧要诊断符合率90%检查出报告时间检查完即发报告服务质量指标患者满意度90%（检验科）分类指标名称掌控标准医技质量指标急诊临检项目出具结果时间临床检验项目（4.15.1.2）C30分钟急诊生化免疫项目出具结果时间（4.15.1.2）C2小时化学不安全品溢出与暴露相关制度与预案知晓率（4.15.2.9）95%生化室员工持大型生化分析仪上岗证上岗率（4.15.3.1）B80%员工职业暴露应急措施与处理流程知晓率（4.15.2.5）c100%TQC（室内质量掌控）合格率90%EQA（室间质量评价）合格率90%急危值报告率100%生化、免疫常规项目报告时间24小时服务质量指标患者满意度90%六、考核方法和奖惩制度1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平常抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为5个档次，考核分90分为优秀，考核分90、80分为良好，考核分80、70分为一般，70、60分为差，60不合格4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重点医疗质量问题按医院有关规定视情节予以罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政惩罚等处理。七、医疗质量管理与连续改进（一）临床医疗质量管理与连续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必需有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必需各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、掌控医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量掌控。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包含临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种及本院的临床路径管理的三类病种。①住院患者均有适合的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。②连续提高诊断、治疗质量，包含：诊断准确，治疗安全及时、有效、经济。③外科还应：A、严格实行手术分级管理制度，重点手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、防备性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施决断、合理，术中变化术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症防备措施科学，术后察看及时、严密，早期发现并发症并妥当处理。4、医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，而且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处理预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术气力、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术气力、设备和设施发生变化，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当停止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以躲避医疗技术风险或将其降到最低限度。④建立新开展的医疗技术档案，以备查。⑤进行医疗技术科研，必需符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量管理与连续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超出72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行引导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够娴熟、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊本领：医院各部门与急诊工作紧密搭配，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门（急）诊质量管理与连续改进：1、依据工作量及需求，合理布置专业技术人员，提高门诊确诊本领，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（四）医学影像质量管理与连续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能供应24小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量掌控标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规*线、与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护实现标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规*线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规*线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维护和修理保养制度。10、乐观参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（五）检验质量管理与连续改进：1、贯彻落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验试验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染掌控和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能供应24小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，依照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有过错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：乐观参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床试验室报告项目必需开展室内质控，有实在措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保管，报告单有专人审核。11、不绝加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本手记运输和保管符合要求，结果有信息反馈，急诊和紧要标本手记时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（六）输血质量管理与连续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理方法》《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床供应24小时供血服务的本领，满足临床需要。3、订立临床输血管理规范。定期召开输血管理睬议和科学合理输血培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、订立、实施掌控输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、依据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，乐观开展术